胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)課件

1、胸腔穿刺術(shù)及胸腔引流術(shù)胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)1胸腔穿刺術(shù)及胸腔引流術(shù)胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)1胸腔穿刺術(shù)目的 明確胸腔內(nèi)有無(wú)氣體、血液或其他積液明確氣胸的壓力、積液的性狀等抽吸之可減輕對(duì)肺臟的壓迫，促使肺膨脹。胸腔穿刺術(shù)為胸外傷等常用的診斷和治療手段之一，方法簡(jiǎn)單可靠。胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)2胸腔穿刺術(shù)目的 胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)2 1.診斷性穿刺 胸部外傷后疑有血?dú)庑?，需進(jìn)一步明確者； 胸腔積液性質(zhì)待定，需穿刺抽取積液作實(shí)驗(yàn)室檢查者。 2.治療性穿刺 大量胸腔積液（或積血）影響呼吸、循環(huán)功能，且尚不具備條件施行胸腔引流術(shù)時(shí)，或氣胸影響呼吸功能者。 膿胸或惡性胸液需胸腔內(nèi)注入藥物

2、者。適應(yīng)證胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)3適應(yīng)證胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)3禁忌證病情危重有嚴(yán)重出血傾向大咯血穿刺部位有炎癥病灶對(duì)麻醉藥過(guò)敏不能配合者胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)4禁忌證病情危重胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)4積液穿刺術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備胸部x線和超聲波檢查，確定胸腔內(nèi)有無(wú)積液或積氣，了解液體或氣體所在部位及量的多少，并標(biāo)上穿刺記號(hào)。器械與藥物準(zhǔn)備：胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)5積液穿刺術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)5體位 患者多取坐位。面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上，使肋間隙增寬； 不能坐起者，可采取半臥位，舉起患側(cè)上臂。 胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)6體位 患者多取坐位。面向椅背

3、，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭穿刺部位選擇叩診為實(shí)音及呼吸音明顯減低處，一般常選腋后線與肩胛下角線之間第79肋間，也可在腋中線第56肋間穿刺?，F(xiàn)多作B超定位確定穿刺點(diǎn)及進(jìn)針深度，并應(yīng)注意參照X線檢查結(jié)果及查體情況。包裹性積液及少量積液者，則必須于X線檢查（胸片或CT）及B超標(biāo)記定位后穿刺或超聲引導(dǎo)下穿刺。胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)7穿刺部位胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)7操作步驟術(shù)者戴口罩和無(wú)菌手套，助手協(xié)助打開胸穿包。消毒鋪巾，以1%利多卡因3-5ml局部麻醉，在選定的穿刺點(diǎn)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，緩慢注藥，預(yù)計(jì)接近胸膜時(shí)麻醉要充分，至有落空感時(shí)可輕回抽，如抽出液體，證明已進(jìn)入胸腔內(nèi)積液處，記住進(jìn)針方

4、向及深度后拔針。檢查穿刺針是否通暢，與穿刺針連結(jié)的乳膠管先用血管鉗夾住，準(zhǔn)備穿刺。術(shù)者左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針沿肋骨上緣按上述方向及深度穿刺，有落空感后以注射器連接膠管抽液。助手注意抽液時(shí)固定好穿刺針位置，每次取下注射器前先夾閉膠管，防止空氣進(jìn)入胸腔。胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)8操作步驟胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)8操作步驟膿胸患者在抽膿液后，可用無(wú)菌生理鹽水沖洗膿腔，至流出的灌洗液清潔時(shí)為止。而后可注入適當(dāng)?shù)目股鼗蜴溂っ?。抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無(wú)菌紗布，膠布固定。囑患者臥床休息。抽出的胸液，根據(jù)病情需要分別送檢。胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)9操作步驟膿胸患者在抽膿液后，可用無(wú)菌生理

5、鹽水沖洗膿腔，至流出氣胸穿刺術(shù)參照胸部透視或胸片，穿刺點(diǎn)取患側(cè)第23肋間鎖骨中線處，或第45肋間腋前線處。如為張力性氣胸，病情危急無(wú)法作X線檢查時(shí)，可按上述部位直接作診斷性穿刺及減壓排氣。胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)10氣胸穿刺術(shù)胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)10張力性氣胸病情緊急，如無(wú)其他抽氣設(shè)備時(shí)，為了挽救患者生命，可用粗針頭迅速刺入胸膜腔以達(dá)到暫時(shí)減壓的目的。亦可用粗注射針頭，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一弧形裂縫，使成簡(jiǎn)單的單向活瓣。穿刺針留置于胸腔內(nèi)（針尖入胸腔l2cm），用膠布固定于胸壁皮膚，然后迅速轉(zhuǎn)送至有條件的醫(yī)院。胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)11胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)11注意

6、事項(xiàng)1術(shù)前應(yīng)向患者闡明穿刺的目的和大致過(guò)程，以消除其顧慮，取得配合。2嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。3穿刺部位的胸壁組織有急性化膿性感染時(shí)，不宜在該處穿刺，待感染控制后或避開感染部位進(jìn)行穿刺。4不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。5穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。6.局部麻醉應(yīng)充分，固定好穿刺針，避免刺破肺組織。夾緊乳膠管避免氣體進(jìn)入胸腔。胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)12注意事項(xiàng)胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)12注意事項(xiàng)7.穿刺抽液量 抽液不可過(guò)多過(guò)快，嚴(yán)防負(fù)壓性肺水腫。以診斷為目的者，一般為5010

7、0ml；以減壓為目的時(shí)，第一次不宜超過(guò)600ml，以后每次不要超過(guò)1000ml。創(chuàng)傷性血胸穿刺時(shí)，宜間斷放出積血，隨時(shí)注意血壓，并加快輸血輸液速度，以防抽液過(guò)程中突然發(fā)生呼吸循環(huán)功能紊亂或休克。8穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動(dòng)，必要時(shí)可事先服用可待因。術(shù)中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面包蒼白、出汗，甚至昏厥等胸膜反應(yīng)，應(yīng)即停止抽液，拔出穿刺針。讓患者平臥，必要時(shí)皮下注射1：1000腎上腺素0.3O.5m1。9需要向胸腔內(nèi)注入藥物時(shí)，抽液后接上備好盛有藥液的注射器，將藥液注入。10.抽液后患者應(yīng)臥床休息，繼續(xù)臨床觀察，必要時(shí)復(fù)查胸透，觀察有無(wú)氣胸并發(fā)癥。 胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)13注意事項(xiàng)胸

8、腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)13胸腔閉式引流術(shù)適應(yīng)證 外傷性血?dú)庑兀绊懞粑?、循環(huán)功能者。 氣胸壓迫呼吸者（肺壓縮在30%-50以上時(shí)）。 切開胸膜腔者。 禁忌證 結(jié)核性膿胸則禁忌。 胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)14胸腔閉式引流術(shù)適應(yīng)證胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)14胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)15胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)15注意事項(xiàng)（1）確定適宜的引流部位術(shù)前應(yīng)仔細(xì)體檢，如病人情況和條件許可，應(yīng)胸透或胸片。于切開皮膚前先行穿刺，以進(jìn)一步證實(shí)引流部位是否準(zhǔn)確。（2）插入胸腔引流管前應(yīng)接好水封瓶和用紗布保護(hù)切口周圍以免插管時(shí)大量胸腔積液噴出。（3）防止引流管脫出引流管應(yīng)縫合固定，并以紗布覆蓋切口膠布固定

9、。搬送病人時(shí)應(yīng)注意保護(hù)，防止接頭脫落。（4）插入引流管后如病人呼吸時(shí)明顯疼痛，可調(diào)整引流管內(nèi)端方向或向外拉出少許，但不可將內(nèi)端側(cè)孔拉出。（5）保持引流通暢注意保持引流管暢通，不使其受壓或扭曲，如發(fā)現(xiàn)引流管阻塞不通應(yīng)及時(shí)查找原因，可用手反復(fù)擠捏引流管，將血凝塊等擠出，或調(diào)整引流管與胸壁的夾角，如不奏效，則應(yīng)拔除引流管，必要時(shí)另作切口重新放置。胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)16注意事項(xiàng)（1）確定適宜的引流部位術(shù)前應(yīng)仔細(xì)體檢，如病人情況和注意事項(xiàng)(6)觀察漏氣及其程度 手術(shù)后若見有較大量氣體不斷從引流管中逸出，表明肺表面肺泡或支氣管破裂、漏氣。根據(jù)氣體逸出量等情況，可將漏氣分為三度，用以推測(cè)肺面或支氣管

10、破裂的大小。 輕度漏氣病人于咳嗽或用力屏氣時(shí)有氣泡自水封瓶?jī)?nèi)排出，而在呼吸或平靜呼吸時(shí)則無(wú)，說(shuō)明僅有小的肺泡破裂，能很快自行愈合；中度漏氣病人咳嗽、屏氣及深呼吸時(shí)均有氣體逸出，但平靜呼吸時(shí)沒有，說(shuō)明有較大的肺面或小支氣管破裂，仍有可能自行愈合；重度漏氣不僅咳嗽、屏氣、深呼吸有氣泡逸出，甚至平靜呼吸時(shí)也有，說(shuō)明肺面漏氣嚴(yán)重，可能有較大口徑的支氣管破裂，常需手術(shù)處理。胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)17注意事項(xiàng)(6)觀察漏氣及其程度 手術(shù)后若見有較大量氣體不斷注意事項(xiàng)(7)縱隔及皮下氣腫，可能由于： 閉式引流不夠通暢，胸腔殘留氣體、特別是肺表面有漏氣的情況下，氣體可自縱隔創(chuàng)面或切口逸出，引起縱隔或皮下氣

11、腫； 引流管過(guò)細(xì)，肺創(chuàng)面漏出的氣體超過(guò)引流管排除的能力。肺仍處于被氣體壓縮萎陷狀態(tài)，且部分氣體可沿引流管或創(chuàng)道逸至皮下或縱隔，引起皮下或縱隔氣腫。這種情況應(yīng)更換較粗的引流管。胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)18注意事項(xiàng)(7)縱隔及皮下氣腫，可能由于：胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式注意事項(xiàng)（8）如系大量積血（或積液），初放引流時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓，以防病人突然休克或虛脫，必要時(shí)間斷開放，以免突發(fā)危險(xiǎn)。（9）每日幫助患者適當(dāng)變動(dòng)體位，或鼓勵(lì)病人作咳嗽、深呼吸，使之達(dá)到充分引流。（10）記錄每天引流量（傷后早期每小時(shí)引流量）及其性狀變化，并酌情X線透視或攝片復(fù)查。（11）更換消毒水封瓶時(shí)，應(yīng)先臨時(shí)阻斷引流管，待更換完畢

12、后再重新放開引流管，以防止空氣被胸腔負(fù)壓吸入。（12）如發(fā)現(xiàn)引流液性狀有改變，為排除繼發(fā)感染，可作引流液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)19注意事項(xiàng)（8）如系大量積血（或積液），初放引流時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)20胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)20拔管時(shí)機(jī)和方法時(shí)機(jī)引流管一般放置2472小時(shí)。原則上是胸腔已無(wú)積氣或積液，或術(shù)后引流液為少量淡黃色血清樣滲液，肺膨脹良好。拔管前應(yīng)常規(guī)胸透或拍攝胸片。方法：將無(wú)菌凡士林紗布56層置于紗布及棉墊上，消毒創(chuàng)口，拆除縫線，囑病人深吸氣后屏氣，迅速將引流管拔出，創(chuàng)口立即以準(zhǔn)備好的敷料覆蓋包扎，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)嚴(yán)防敷料移位和脫落，拔管前后

13、應(yīng)常規(guī)聽診肺部呼吸音。胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)21拔管時(shí)機(jī)和方法胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)21胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)22胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)22問答、胸腔穿刺的目的是什么?答：診斷性穿刺，確定胸腔內(nèi)有無(wú)液體（或氣體），并將穿刺液送化驗(yàn)室及病理檢查，以確定積液的性質(zhì)和病因；治療性穿刺通過(guò)抽液或抽氣，減輕胸腔壓迫癥狀，促進(jìn)液體（或氣體）吸收，或胸腔內(nèi)注入藥物（抗生素或鏈激酶等）治療。膿胸患者，可進(jìn)行反復(fù)穿刺抽膿引流，配合灌洗（如用%碳酸氫鈉溶液）及胸腔內(nèi)注藥治療。胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)23問答、胸腔穿刺的目的是什么?胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流、為什么胸腔穿刺須從肋骨上緣進(jìn)針?答：主要

14、是避開肋間神經(jīng)及血管，因?yàn)槔唛g神經(jīng)及動(dòng)、靜脈沿肋骨下緣走行，經(jīng)肋骨下緣穿刺容易損傷血管及神經(jīng)。胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)24、為什么胸腔穿刺須從肋骨上緣進(jìn)針?答：主要是避開肋間、為什么胸穿抽液量，每次不應(yīng)超過(guò)6001000毫升?答：胸腔穿刺抽液量過(guò)多、過(guò)快，胸腔內(nèi)壓突然下降，肺血管擴(kuò)張，液體滲出增多可造成急性肺水腫。胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)25、為什么胸穿抽液量，每次不應(yīng)超過(guò)6001000毫升?、胸腔穿刺時(shí)出現(xiàn)胸膜反應(yīng)有哪些表現(xiàn)?如何處理?答：胸膜反應(yīng)的表現(xiàn)為胸腔穿刺過(guò)程中，病人出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、血壓下降、脈細(xì)、肢體發(fā)涼、昏厥等。發(fā)現(xiàn)胸膜反應(yīng)，應(yīng)立即停止抽液，

15、讓患者平臥，必要時(shí)皮下注射0.1%腎上腺素0.30.5毫升或靜脈注射葡萄糖液,觀察血壓、脈搏。胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)26、胸腔穿刺時(shí)出現(xiàn)胸膜反應(yīng)有哪些表現(xiàn)?如何處理?答：胸、為什么胸腔穿刺抽液、抽氣，選擇穿刺部位不同?答：由于重力關(guān)系。坐位或半臥位時(shí)，氣體集中在胸膜腔上方，液體則集中在胸腔下部，故穿刺抽氣穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇在胸腔上部，即患側(cè)鎖骨中線肋間或腋中線肋間，而抽液則選擇在胸腔下部實(shí)音明顯部位。胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)27、為什么胸腔穿刺抽液、抽氣，選擇穿刺部位不同?答：、胸腔穿刺有哪些并發(fā)癥?如何處理?答：除胸膜反應(yīng)外，尚可并發(fā)血胸、氣胸、穿刺口出血、胸壁蜂窩組織炎、膿胸、空氣栓塞等。

16、血胸多由于針頭與胸壁不垂直或進(jìn)針部位不恰當(dāng)（靠近肋骨下緣進(jìn)針），刺破肋間動(dòng)、靜脈所致。發(fā)現(xiàn)抽出血液，應(yīng)停止抽液，觀察血壓、脈搏、呼吸變化。氣胸量少者多由于膠管未夾緊，漏入空氣所致，量少不必處理量較多可以抽出，明顯氣胸多由于刺破臟層胸膜所致，需嚴(yán)密觀察，并按氣胸處理。穿刺口出血，可用消毒棉球按壓止血。胸壁蜂窩組織炎及膿胸均為穿刺時(shí)消毒不嚴(yán)格引起細(xì)菌感染，需用抗生素治療，大量膿胸可行閉式引流?？諝馑ㄈ僖姡嘁娪谌斯庑刂委煏r(shí)，病情危重，可引起死亡。 胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)28、胸腔穿刺有哪些并發(fā)癥?如何處理?答：除胸膜反應(yīng)外，、氣胸如何選擇胸腔穿刺抽氣減壓或閉式引流?答：穿刺抽氣減壓適合于治療閉合性氣胸，對(duì)開放性氣胸及張力性氣胸，胸腔穿刺抽氣只起暫時(shí)性減壓作用，不能根本解決問題。開放性氣胸及張力性氣胸，一般需采取胸腔插管閉式水封瓶引流；對(duì)破口不愈合、肺臟持久不復(fù)張者，必要時(shí)尚需采用持續(xù)負(fù)壓抽吸治療。胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)29、氣胸如何選擇胸腔穿刺抽氣減壓或閉式引流?答：穿刺抽胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)30胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)30、膿胸時(shí)如何選擇穿刺抽膿或插管閉式引流?答：穿刺抽膿