腦梗死護(hù)理診斷參考課件

1、 腦梗死 護(hù)理診斷及護(hù)理措施 廈門市第二醫(yī)院神經(jīng)科 林淑惠1 腦梗死1 護(hù)理診斷1.軀體移動障礙2.吞咽障礙3.語言溝通障礙4.焦慮2 護(hù)理診斷21.軀體移動障礙 與肢體癱瘓有關(guān)措施( 1 ) 生活護(hù)理: 保持床單位整潔、干燥、無渣屑，減少對皮膚的機(jī)械性刺激。協(xié)助定時翻身、排背，按摩關(guān)節(jié)和骨隆突部位。每天全身溫水摖拭12次，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，增進(jìn)睡眠。注意口腔衛(wèi)生，保持口腔清潔。協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、如廁、沐浴和穿脫衣服等，增進(jìn)舒適感和滿足病人的基本生活需要。（ 2 ） 運(yùn)動障礙的病人要防止跌倒，確保安全。床鋪要有保護(hù)性床欄；走廊、廁所要有扶手，以方便病人起坐、扶行；地面要保持平整干燥，防濕、防

2、滑，去除門檻；呼叫器和經(jīng)常使用的物品應(yīng)置于床頭隨手可及處；上肢肌力下降的病人不要自行打開水或用熱水瓶倒水，防止?fàn)C傷；行走不穩(wěn)或步態(tài)不穩(wěn)者，選用三角手仗等合適的輔助工具，并有人陪護(hù)，防止受傷。31.軀體移動障礙 與肢體癱瘓有關(guān)344教學(xué)內(nèi)容概念分類腦血栓形成腦栓塞（腔隙性腦梗塞）（腦分水嶺梗塞）5教學(xué)內(nèi)容概念566概 念腦梗死（cerebral infarction CI）系各種原因?qū)е履X動脈血流中斷，局部腦組織發(fā)生缺血缺氧性壞死或腦軟化而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。7概 念腦梗死（cerebral infarction88腦血栓形成一、概念八、護(hù)理評估二、病因和發(fā)病機(jī)制九、常用護(hù)理診斷三、病理和病理

3、生理十、護(hù)理目標(biāo)四、臨床表現(xiàn)十一、護(hù)理措施五、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查十二、護(hù)理評價(jià)六、診斷要點(diǎn)十三、其他護(hù)理診斷七、治療要點(diǎn)十四、保健指導(dǎo)9腦血栓形成一、概念八、護(hù)理評估91010一、概念腦血栓形成（cerebral thrombosis）即動脈血栓性腦梗死。是在腦動脈粥樣硬化等動脈壁病變的基礎(chǔ)上形成血栓，造成該動脈供血區(qū)血流中斷，局部組織發(fā)生缺血、缺氧、壞死而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)癥狀和體征。11一、概念腦血栓形成（cerebral thrombosi1212二、病因與發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制粥樣斑塊脫落管壁潰瘍plt粘附血栓 促進(jìn)管腔狹窄 血壓下降、血流緩慢、脫水13二、病因與發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制131414三、病

4、理與病理生理病理分期（梗死后）超早期（16h）急性期（624h）壞死期（2448h）軟化期（3d3W ）恢復(fù)期（34W后）15三、病理與病理生理病理分期（梗死后）151616三、病理與病理生理病理生理 缺血半影區(qū)（半暗帶: IP）：梗死灶中心壞死區(qū)周圍可恢復(fù)的部分血流灌注區(qū)。治療時間窗：卒中發(fā)生后最有效的治療時間（6h之內(nèi)）。17三、病理與病理生理病理生理 17181819192020四、臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)多見于50歲以上有動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病者；安靜或休息狀態(tài)發(fā)病，部分有前驅(qū)癥狀（肢體麻木、無力等）；起病緩慢，癥狀在數(shù)小時到3天達(dá)高峰；多無頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。21四、臨床表現(xiàn)臨

5、床特點(diǎn)212222四、臨床表現(xiàn)臨床類型 完全型卒中（complete stroke）；進(jìn)展型卒中（progressive stroke）；緩慢進(jìn)展型卒中；大塊梗死型卒中（大面積梗死）；可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失。 23四、臨床表現(xiàn)臨床類型 232424四、臨床表現(xiàn)特別提示因梗死部位不同表現(xiàn)亦異最常見表現(xiàn)為：失語、偏癱、偏身感覺障礙25四、臨床表現(xiàn)特因梗死部位不同表現(xiàn)亦異252626五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查頭顱CT2448h后出現(xiàn)低密度影像。 腦血管造影顯示動脈瘤、動脈炎、狹窄和閉塞部位。 血生化血糖、血脂、血流變等。 27五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查頭顱CT272828腦血栓形成所致低密度影像29腦血栓形成

6、所致低密度影像293030五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查腦脊液非必檢項(xiàng)目。外觀正常或血性（出血性梗死）。壓力正常或增高（大面積梗死）。31五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查腦脊液313232六、診斷要點(diǎn)50歲以上高血壓、糖尿病、高血脂、高血糖病史安靜狀態(tài)下發(fā)病局灶定位癥狀而無全腦癥狀頭顱CT呈低密度影像33六、診斷要點(diǎn)50歲以上333434七、治療要點(diǎn)急性期溶栓時間：發(fā)病后6h以內(nèi)。藥物：尿激酶、鏈激酶、t-PA。 年齡 75歲；無明顯意識障礙；發(fā)病 6h；癱瘓肢體肌力220mmHg）：卡托普利維持血壓于180100mmHg。低血壓：生脈飲、參脈注射液等適當(dāng)升血壓。36七、治療要點(diǎn)急性期調(diào)整血壓363737七、治療要

7、點(diǎn)急性期控制腦水腫腦水腫高峰期為病后48h5d。20甘露醇、10復(fù)方甘油、速尿、白蛋白。重者予20甘露醇 地塞米松10mg靜脈點(diǎn)滴。38七、治療要點(diǎn)急性期控制腦水腫383939七、治療要點(diǎn)急性期改善微循環(huán)低分子右旋糖酐。急性期抗凝肝素、華法令。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，以防出血40七、治療要點(diǎn)急性期改善微循環(huán)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，以防出血44141七、治療要點(diǎn)急性期血管擴(kuò)張劑應(yīng)用時間：發(fā)病以后24h內(nèi)或2w以后。常用藥物：尼莫地平、尼卡地平、鹽酸氟桂嗪、西比靈。引起問題：加重腦水腫；降低病變區(qū)血流量。42七、治療要點(diǎn)急性期血管擴(kuò)張劑424343七、治療要點(diǎn)急性期高壓氧促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成；“反盜血”；增強(qiáng)腦組

8、織有氧代謝。急性期抗血小板聚集腸溶阿司匹林、雙嘧達(dá)莫。44七、治療要點(diǎn)急性期高壓氧444545七、治療要點(diǎn)急性期腦代謝活化劑和中藥胞二磷膽堿、腦活素、心腦通、都可喜等。丹參、川芎嗪、脈絡(luò)寧、黃芪。急性期手術(shù)頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)、顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)及開顱減壓術(shù)等。46七、治療要點(diǎn)急性期腦代謝活化劑和中藥464747七、治療要點(diǎn)恢復(fù)期促進(jìn)康復(fù)：按摩、被動運(yùn)動、針灸、理療、功能訓(xùn)練。預(yù)防性用藥：腸溶阿司匹林、尼莫地平、維生素E。 48七、治療要點(diǎn)恢復(fù)期484949八、護(hù)理評估病史病因和誘因、主要及其伴隨癥狀、高危因素。身體評估生命體征、意識和精神狀態(tài)、肌力和肌張力、語言功能等。輔助檢查血糖、血脂、血流變

9、、頭顱CT等。50八、護(hù)理評估病史505151九、常用護(hù)理診斷軀體移動障礙與神經(jīng)細(xì)胞損害有關(guān)。吞咽障礙與肢體癱瘓和認(rèn)知障礙有關(guān)。語言溝通障礙與語言中樞功能受損有關(guān)。52九、常用護(hù)理診斷軀體移動障礙525353十、護(hù)理目標(biāo)病人軀體活動能力恢復(fù)到最佳狀態(tài)病人吞咽功能逐漸恢復(fù)正常病人語言表達(dá)能力逐漸恢復(fù)或達(dá)最佳狀態(tài)54十、護(hù)理目標(biāo)病人軀體活動能力恢復(fù)到最佳狀態(tài)545555十、護(hù)理目標(biāo)病人軀體活動能力恢復(fù)到最佳狀態(tài)病人吞咽功能逐漸恢復(fù)正常病人語言表達(dá)能力逐漸恢復(fù)或達(dá)最佳狀態(tài)56十、護(hù)理目標(biāo)病人軀體活動能力恢復(fù)到最佳狀態(tài)565757十三、其他護(hù)理診斷焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后等有關(guān)。有廢用綜合征的危險(xiǎn)與肢體癱瘓

10、致長期臥床有關(guān)。知識缺乏缺乏疾病的相關(guān)知識。58十三、其他護(hù)理診斷焦慮585959十四、保健指導(dǎo)積極治療原發(fā)病控制高危因素調(diào)節(jié)飲食緩慢變換體位適度體育活動康復(fù)治療知識和自我護(hù)理的方法60十四、保健指導(dǎo)積極治療原發(fā)病606161 腦栓塞62 腦栓塞626363一、概 念腦栓塞（crerbral embolism）各種栓子（固體、氣體）隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動脈系統(tǒng)，使血管腔急性閉塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。又稱栓塞性腦梗死（enbolis infarction），占腦梗死的15。64一、概 念腦栓塞（crerbral embolism）6565二、病因心源性（最常見: 6075）風(fēng)濕性心

11、臟病二尖瓣狹窄并房顫；感染性心內(nèi)膜炎及心肌梗死。非心源性粥樣斑塊、脂肪栓、氣栓、菌栓、癌栓。來源不明約30腦栓塞不能確定病因。 66二、病因心源性（最常見: 6075）666767三、病 理與腦血栓形成基本相同但具有以下特點(diǎn)梗死為多灶性且可并發(fā)腦炎和腦膿腫；同時有其他部位（肺、脾、腎）栓塞表現(xiàn)；腦缺血損傷較非栓塞性腦梗死嚴(yán)重； 合并出血性梗死的機(jī)率高（30左右）。 68三、病 理與腦血栓形成基本相同但具有以下特點(diǎn)686969四、臨床表現(xiàn)見于各年齡組多于活動中發(fā)病且常無前驅(qū)癥狀起病急，癥狀于數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)高峰偏癱、失語、偏身感覺障礙和意識障礙多有原發(fā)病的表現(xiàn)70四、臨床表現(xiàn)見于各年齡組707171五、輔助檢查頭顱CT栓塞后2448h出現(xiàn)低密度影像。腦脊液壓力正?；蛟龈撸ù竺娣e）；外觀正?；蜓裕ǔ鲅裕?。心電圖原發(fā)病的相關(guān)表現(xiàn)。72五、輔助檢查頭顱CT727373六、診斷要點(diǎn)突發(fā)偏癱一過性意識障礙其他部位栓塞史心臟病史74六、診斷要點(diǎn)突發(fā)偏癱747575七、治療要點(diǎn)與腦血栓形成基本相同但應(yīng)注意以下幾點(diǎn) 及早溶栓并嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥；感染性栓塞禁行溶栓或抗凝；長期抗凝或抗血小板聚集治療 ；5NaHCO3或10酒精靜點(diǎn)溶解脂肪；補(bǔ)液、脫水治療過程中注意保護(hù)心功能