膽道相關(guān)疾病護理課件

1、膽道相關(guān)疾病 衛(wèi)紅鳳 膽道相關(guān)疾病護理1膽道相關(guān)疾病 急性膽囊炎臨床表現(xiàn) 腹痛：常因飲食不當、飽食或脂餐、過勞或受寒、或某些精神因素所引起，多在夜間突然發(fā)作，上腹或右上腹劇烈絞痛，陣發(fā)性加重，可放射至右肩背部或右肩胛骨下角區(qū)。常伴有惡心嘔吐，病人坐臥不安、大汗淋漓，隨著病情的發(fā)展，腹痛可呈持續(xù)或陣發(fā)性加劇，范圍擴大，甚至呼吸、咳嗽，轉(zhuǎn)動體位亦可使腹痛加重，說明炎癥已波及到膽管周圍和腹膜。絞痛時可誘發(fā)心絞痛，心電圖也有相應(yīng)改變，即所謂“膽心綜合征” 膽道相關(guān)疾病護理2 急性膽囊炎臨床表現(xiàn) 膽道相關(guān)疾病護理2急性膽囊炎全身表現(xiàn)：早期可無發(fā)熱，隨之可有不同程度的發(fā)熱，多在3839間，當有化膿性膽囊炎

2、或并發(fā)膽管炎時，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱。嚴重者可出現(xiàn)中毒性休克。消化道癥狀：患者常有惡心、嘔吐、腹脹和食欲下降等，吐物多為胃內(nèi)容物或膽汁。黃疸：13病人因膽囊周圍肝組織及膽管炎、水腫或梗阻，可出現(xiàn)不同程度的黃疸。 膽道相關(guān)疾病護理3急性膽囊炎全身表現(xiàn)：早期可無發(fā)熱，隨之可有不同程度的發(fā)熱，急性膽囊炎體征急性膽囊炎者（結(jié)石和非結(jié)石），因其炎癥波及到膽囊周圍和腹膜。表現(xiàn)局部腹膜刺激征，腹式呼吸減弱受限，右上腹或劍突下壓痛、腹肌緊張，或有反跳痛，以膽囊區(qū)較明顯，有時約1312的病人可捫及腫大而有壓痛的膽囊，墨菲（Murphy）氏征陽性，即在右肋緣下膽囊區(qū)觸診時，囑病人深呼吸，至膽囊被觸及時，病人感到疼痛而停

3、止呼吸。有反復(fù)發(fā)作史者可觸摸不到膽囊，但常有肝大，偶有脾大。如發(fā)生膽囊穿孔，可有彌漫性腹膜炎的體征。13患者出現(xiàn)輕度黃疸 膽道相關(guān)疾病護理4急性膽囊炎體征急性膽囊炎者（結(jié)石和非結(jié)石），因其炎癥波及急性化膿性膽管炎 亦可具有上述急性膽囊炎的類似癥狀。但主要癥狀是：腹痛：病人常為突發(fā)性右上腹、上腹脹痛或陣發(fā)性絞痛，有時放射至右背及右肩部，疼痛劇烈時常伴有惡心、嘔吐。寒戰(zhàn)高熱：體溫高達4041。是膽管內(nèi)感染向上擴散，細菌和內(nèi)毒素進入血流引起的中毒反應(yīng)。膽道相關(guān)疾病護理5急性化膿性膽管炎 膽道相關(guān)疾病護理5急性化膿性膽管炎黃疸：乃因結(jié)石梗阻、膽道內(nèi)壓力增高，膽汁自毛細膽管中溢出，進入肝血竇，膽紅素在血

4、中滯留的結(jié)果。一般在發(fā)病后1224小時出現(xiàn)。膽總管下端完全阻塞時，黃疸較深。當結(jié)石松動浮起或排出時，黃疸可減輕或消退，結(jié)石再次梗阻時，癥狀復(fù)現(xiàn)，所以病程中腹部絞痛和黃疸呈波動狀態(tài)，這是本病特點。發(fā)病12天內(nèi)，尿色深黃泡沫多，糞色淺或呈陶土色 膽道相關(guān)疾病護理6急性化膿性膽管炎黃疸：乃因結(jié)石梗阻、膽道內(nèi)壓力增高，膽汁自急性化膿性膽管炎上述腹痛、發(fā)冷發(fā)熱和黃疸是膽總管結(jié)石并急性膽管炎的典型表現(xiàn)，稱為復(fù)科氏（Charcot)三聯(lián)征。若膽管梗阻及感染嚴重、梗阻不能及時解除，病情繼續(xù)發(fā)展，很快惡化，中毒癥狀進一步加重，血壓下降、脈搏細弱、呼吸淺快、黃疸加深、嗜睡譫妄甚至昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。即在Cha

5、rcot三聯(lián)征基礎(chǔ)上出現(xiàn)血壓下降及精神異常，稱為瑞羅茨（Reynolds)氏五聯(lián)征。 膽道相關(guān)疾病護理7急性化膿性膽管炎上述腹痛、發(fā)冷發(fā)熱和黃疸是膽總管結(jié)石并急性膽急性化膿性膽管炎。它提示病情已發(fā)展為急性梗阻性化膿膽管炎 ，1961年由Glenn所命名，或謂重癥急性膽管炎ACST 。 如治療不及時，可在12天內(nèi)，甚至數(shù)小時內(nèi)因循環(huán)衰竭而死亡。若為肝內(nèi)膽管炎者，同樣可出現(xiàn)上述三聯(lián)征等急性膽管炎表現(xiàn)，其腹痛特點為上腹持續(xù)脹痛，可放散至右肩背部，亦可放散至劍突下、下胸部，急性期胸背部有持續(xù)劇烈疼痛者，多有肝內(nèi)膽管結(jié)石；一側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石、阻塞者，可無黃疸或輕度黃疸，雙側(cè)肝內(nèi)大膽管阻塞時，同樣出現(xiàn)夏科氏

6、三聯(lián)征及ACST。 膽道相關(guān)疾病護理8急性化膿性膽管炎。它提示病情已發(fā)展為急性梗阻性化膿膽管炎 ，慢性非結(jié)石性膽囊炎 其臨床表現(xiàn)多不典型，平素多為右上腹或上腹不同程度的隱痛或刺痛，同時感到右肩胛下區(qū)疼痛，常伴有上腹飽脹、暖氣、惡心嘔吐等消化不良的癥狀，過多脂餐或勞累后癥狀加重?？砷g歇性發(fā)作，發(fā)作時間不長。膽囊管有梗阻時，可出現(xiàn)絞痛，很少出現(xiàn)黃疸、發(fā)冷發(fā)燒，病變波及十二指腸時，可有十二指腸潰瘍的表現(xiàn)。 膽道相關(guān)疾病護理9慢性非結(jié)石性膽囊炎 其臨床表現(xiàn)多不典型，平素多為右上腹或上腹慢性結(jié)石性膽囊炎 常見于中年以上婦女、肥胖者及多次妊娠者，女性多于男性（231），多有反復(fù)發(fā)作或絞痛史，每于冬秋之交發(fā)

7、作較頻繁。平時可有右上腹隱痛、腹脹、暖氣和厭油等消化不良癥狀，類似“胃病”，或右上腹、右季肋部持續(xù)隱痛，伴有胃腸道癥狀，右肩胛下區(qū)及右腰部牽扯痛，誤為“肝炎”。有時出現(xiàn)脂餐后上腹飽脹、壓迫感或隱痛。發(fā)作時可伴有發(fā)熱，少有寒戰(zhàn)或黃疸。較大結(jié)石有時長期無癥狀 膽道相關(guān)疾病護理10慢性結(jié)石性膽囊炎 常見于中年以上婦女、肥胖者及多次妊娠者，女慢性膽囊炎者（結(jié)石和非結(jié)石），體檢時可無腹部陽性體征，或右上腹有輕度壓痛，無肌緊張。如結(jié)石堵塞于膽囊頸部，可引起膽囊積液，此時右肋緣下可觸及梨狀膽囊包塊，隨呼吸上下移動，易誤為右腎下垂。 膽道相關(guān)疾病護理11慢性膽囊炎者（結(jié)石和非結(jié)石），體檢時可無腹部陽性體征，或

8、右上相關(guān)檢查 1腹部平片 ；急性膽囊炎時，可顯示腫大的膽囊及其炎性包塊的軟組織影，膽囊下方腸管積氣、擴張等反射性腸郁積征；右膈抬高，右胸積液、盤狀肺不張；或膽囊及其各層積氣、周圍組織積氣等均有利于診斷 膽道相關(guān)疾病護理12相關(guān)檢查 1腹部平片 ；急性膽囊炎時，可顯示腫大的膽囊及2口服法膽囊造影 急性膽囊炎不作此項檢查。 3靜脈法膽道造影 對擬診膽管結(jié)石、或膽囊炎膽囊結(jié)石不宜口服膽囊造影、肝功好、血清膽紅素4mg、無碘過敏者可予進行。將50葡萄糖液與50膽影葡胺各20ml，靜脈緩緩注入，不應(yīng)15分鐘。一般注入后2060分鐘X線片能清晰顯示肝內(nèi)主要肝管和肝外膽管。 為本病提供了診斷依據(jù)。 膽道相關(guān)

9、疾病護理132口服法膽囊造影 急性膽囊炎不作此項檢查。 3靜脈法4經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)（PTC） 適于原因不明的梗阻性黃疸，擬診膽道結(jié)石、狹窄及與其他膽管疾病鑒別。 可提供膽道內(nèi)正確的解剖關(guān)系、病變部位、范圍和性質(zhì)，對本病的診斷及鑒別診斷有較大幫助。 是一種損傷性檢查，可有膽汁性腹膜炎、內(nèi)出血、膽管炎等并發(fā)癥（其發(fā)生率細針穿刺者達1434）。故宜在術(shù)前一日進行。 膽道相關(guān)疾病護理144經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)（PTC） 適于原因不明的梗阻性黃疸5纖維內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（ERCP） 有凝血機制障礙者采用本法。用纖維十二指腸鏡經(jīng)十二指腸乳頭插管，注入造影劑，顯示膽道系統(tǒng)及胰管。可清楚顯示膽道病變（包

10、括與本病有關(guān)的結(jié)石、膽管擴張與狹窄等），對診斷有較大意義。但有時對梗阻近段膽管顯示不滿意，且可激發(fā)膽道感染、以及肝炎傳播等，因設(shè)備昂貴，尚未廣泛普及 膽道相關(guān)疾病護理155纖維內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（ERCP） 有凝血機制障礙者采6 術(shù)中膽道造影 對術(shù)前膽道疾病未明確診斷者，本法是一極好的補充。方法簡單易行且安全。術(shù)中經(jīng)膽囊管插管或直接穿刺膽總管，注入濃度1520的造影劑30ml左右。即可獲得較清楚的膽系影像，結(jié)合探查所見，便能全面了解肝膽情況，有利于診斷治療，可降低膽道殘余結(jié)石率。 膽道相關(guān)疾病護理166 術(shù)中膽道造影 對術(shù)前膽道疾病未明確診斷者，本法是一極好的7CT檢查 對本病的診斷有一定幫

11、助，準確率為517，但可顯示膽管擴張程度，證實膽道梗阻的存在及其部位。也能顯示膽囊的大小并陽性結(jié)石。 膽道相關(guān)疾病護理177CT檢查 對本病的診斷有一定幫助，準確率為517，但 8超聲波檢查 B超對本病診斷具有重要價值，而且具有無損傷、快速、經(jīng)濟、適應(yīng)證廠、可多次重復(fù)，已列為本病常規(guī)檢查，但亦有1%假陽性、24%假陰性，故應(yīng)注意結(jié)合臨床，才能正確診斷。 9 核素檢查 。 10 腹腔鏡檢查 膽道相關(guān)疾病護理18 8超聲波檢查 B超對本病診斷具有重要價值，而且具有無損傷非手術(shù)療法 1適應(yīng)證：（1）初次發(fā)作的青年患者；（2）經(jīng)非手術(shù)治療癥狀迅速緩解者；（3）臨床癥狀不典型者；（4）發(fā)病已逾三天，無緊

12、急手術(shù)指征，且在非手術(shù)治療下癥狀有消退者。 膽道相關(guān)疾病護理19非手術(shù)療法 1適應(yīng)證：（1）初次發(fā)作的青年患者；（2）手術(shù)治療 適應(yīng)癥 急性期如出現(xiàn)明顯全身中毒癥狀、腹膜刺激征、黃疸加深者應(yīng)緊急手術(shù)。對病史長、反復(fù)發(fā)作、膽道已有明顯的器質(zhì)性病變者，如結(jié)石性膽囊炎、較大的膽總管結(jié)石及原發(fā)性膽管結(jié)石、有較重癥狀的肝內(nèi)結(jié)石、復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石伴有膽（肝）總管明顯擴張者及膽道感染合并有Oddi括約肌狹窄等，在急性癥狀控制后行擇期手術(shù)。 膽道相關(guān)疾病護理20手術(shù)治療 適應(yīng)癥 急性期如出現(xiàn)明顯全身中毒癥狀、腹膜刺激征手術(shù)方法 1膽囊切除術(shù) 是膽囊結(jié)石、急慢性膽囊炎的主要外科治療方法，可徹底消除病灶，手術(shù)效果滿

13、意。但非結(jié)石性膽囊炎膽囊切除效果不及結(jié)石者，故宜取慎重態(tài)度。膽囊切除后，膽管可代償性擴大，對生理影響不大，僅對膽汁不能充分濃縮、使脂肪消化稍減弱，所以正確的膽囊切除對病人無害。手術(shù)方法有兩種：由膽囊底開始的所謂逆行法和自膽囊頸開始的順行法膽囊切除術(shù) 。新近對適合病例，可采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）。 膽道相關(guān)疾病護理21手術(shù)方法 1膽囊切除術(shù) 是膽囊結(jié)石、急慢性膽囊炎的主要外科手術(shù)方法2膽囊造瘺術(shù) 近年已不常用，僅適用于膽囊周圍炎性粘連嚴重、切除膽囊困難很大，可能誤傷膽（肝）總管等重要組織者；膽囊周圍膿腫；膽囊壞疽、穿孔、腹膜炎；病情危重者；或年老全身情況衰竭、不能耐受膽囊切除術(shù)者。本術(shù)目的是

14、切開減壓引流、取出結(jié)石，渡過危險期，以后再酌情行膽囊切除術(shù)，因此，病人可能蒙受再次手術(shù)之苦，故不可濫用。 膽道相關(guān)疾病護理22手術(shù)方法2膽囊造瘺術(shù) 近年已不常用，僅適用于膽囊周圍炎性手術(shù)方法3膽總管探查引流術(shù) 是治療膽管結(jié)石的基本方法。目的：探查膽道通暢的情況，取出其中結(jié)石，沖洗膽道，T管引流，消除膽道感染。膽總管探查的指征是：有梗阻性黃疸病史；慢性膽管炎，膽總管擴張10cm 以上、或膽管壁增厚者；膽（肝）總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲、腫瘤等；膽道感染、膽管穿刺抽出的膽汁混濁、呈膿性或有絮狀物或有殘渣等；膽囊內(nèi)有多數(shù)細小結(jié)石，有可能下降至膽總管者 膽道相關(guān)疾病護理23手術(shù)方法3膽總管探查引流術(shù) 是治療膽

15、管結(jié)石的基本方法。目的手術(shù)方法4膽腸內(nèi)引流術(shù) （1）膽總管十二指腸吻合術(shù)（2）Oddi括約肌切開成形術(shù)（3）膽管空腸Roux-y吻合術(shù) 是治療膽管結(jié)石、膽管炎常用的手術(shù)方法5肝葉切除術(shù) 適用于肝內(nèi)膽管結(jié)石多、局限于一側(cè)肝葉（段）內(nèi)，不能采用其他手術(shù)取凈結(jié)石，或肝組織有萎縮，應(yīng)切除病變肝葉（段），以根除病灶。 膽道相關(guān)疾病護理24手術(shù)方法4膽腸內(nèi)引流術(shù) （1）膽總管十二指腸吻合術(shù)（2健康教育 1、經(jīng)常做一些體力活動，參加適當?shù)捏w育鍛煉，使全身代謝活躍起來，特別是腦力勞動和上班老是坐著不動的中年人，更要有意識地多做體力勞動，防止過度的肥胖，因為肥胖是膽囊炎或膽結(jié)石的重要誘因。2、講究飲食衛(wèi)生，控制油膩食品和咖啡、酒的攝入，多食水果蔬菜，適當節(jié)制脂肪食物。因為吃帶脂肪的食物以后，會反射性地使膽囊收縮，一旦收縮過于強烈便導(dǎo)致膽絞痛的急性發(fā)作。 膽道相關(guān)疾病護理25健康教育 1、經(jīng)常做一些體力活動，參加適當?shù)捏w育鍛煉，使全身健康教育3、冷要注意保暖，尤其是睡覺時要蓋好被，防止腹部受