肝硬化講課課件

1、肝硬化肝硬化（優(yōu)選）肝硬化演示文稿（優(yōu)選）肝硬化演示文稿復(fù)習(xí)肝臟解剖生理知識(shí)肝臟是人體最大的消化腺，是機(jī)體代謝的樞紐肝臟的主要功能：物質(zhì)代謝：參與三大物質(zhì)的代謝合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子滅活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素解毒作用：清除血氨分泌膽汁：門靜脈和肝動(dòng)脈雙重供血門V提供營(yíng)養(yǎng)肝A提供氧氣復(fù)習(xí)肝臟解剖生理知識(shí)肝臟是人體最大的消化腺，是機(jī)體代謝的樞紐門靜脈門靜脈概 念 一種由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、 彌漫性肝病。以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié) 節(jié)形成為特征 臨床以肝功能損害和門靜脈高壓為主要 表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦 病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。概 念 一種由不

2、同病因引起的慢性、進(jìn)行性、 彌漫性肝病。以肝硬化流行病學(xué)特點(diǎn) 人群平均發(fā)病率為17.1/10萬(wàn)（WHO，1987） 中國(guó)常見疾病和主要死亡疾病之一 占內(nèi)科總住院人數(shù)的4.3% 14.2%(中國(guó)) 高發(fā)年齡 35 48歲 男女比例約為3.6 81肝硬化流行病學(xué)特點(diǎn) 人群平均發(fā)病率為17.1/10萬(wàn)（WH 酒精中毒.病 因 病毒性肝炎.藥物和化學(xué)毒物我國(guó)最常見 酒精中毒.病 因 病毒性肝炎.藥物和化學(xué)毒物我國(guó). 其他因素.膽汁淤積循環(huán)障礙. 其他因素.膽汁淤積循環(huán)障礙病因病毒性肝炎:乙型最常見病因病毒性肝炎:乙型最常見酒精中毒: 攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對(duì)毒物抵抗力 乙醇及其中間代謝產(chǎn)

3、物乙醛 酒精性肝炎 肝硬化病因酒精中毒: 攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對(duì)毒物抵抗力 乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛 酒精性肝炎 肝硬化酒精中毒: 攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對(duì)毒物抵抗病因膽汁淤積慢性心衰、縮窄性心包炎循環(huán)障礙肝淤血缺氧肝細(xì)胞壞死、纖維化淤血性肝硬化病因膽汁淤積慢性心衰、縮窄性心包炎循環(huán)障礙肝淤血缺氧肝細(xì)胞壞病因病因發(fā)病機(jī)制各種病因反復(fù)作用肝臟肝細(xì)胞變性、壞死，纖維支架塌陷，結(jié)締組織增生將肝小葉重新分割形成假小葉再生結(jié)節(jié)形成肝硬化肝功能減退 門靜脈高壓發(fā)病機(jī)制各種病因反復(fù)作用肝臟肝細(xì)胞變性、壞死，纖維支架塌陷，病理特點(diǎn) 為廣泛地肝細(xì)胞變性壞死、結(jié)締組織增生，正常肝小葉

4、結(jié)構(gòu)破壞，假小葉形成。病理特點(diǎn) 為廣泛地肝細(xì)胞變性壞死、結(jié)締組 肝小葉模式圖中央靜脈肝小葉肝動(dòng)脈門靜脈 肝小葉模式圖中央靜脈肝小葉肝動(dòng)脈門靜脈肝腎綜合征（功能性腎衰）診 斷 要 點(diǎn)上消化道出血：最常見的并發(fā)癥X鋇餐檢查蟲蝕樣改變?cè)\ 斷 要 點(diǎn)X鋇餐檢查蟲蝕樣改變放液量： 初次小于3000ml/次自發(fā)性腹膜炎：發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥臨床表現(xiàn)-肝功失代償期適應(yīng)癥：大量腹水，需放液減壓 ，并發(fā)自 人群平均發(fā)病率為17.腹腔鏡檢查可直接觀察肝、脾情況。1/10萬(wàn)（WHO，1987）表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦臨床表現(xiàn)-肝功失代償期潛在并發(fā)癥： 上消化道出血，肝性腦

5、病肝細(xì)胞變性、壞死，纖維支架塌陷，結(jié)締組織增生食管胃底靜脈曲張：破裂出血1限制水、鈉的攝入：各種病因 肝細(xì)胞變性壞死血管受到擠壓 肝小葉模式圖肝腎綜合征（功能性腎衰）各種病因 肝細(xì)胞變性壞死 正常肝小葉纖維增生 假小葉血管閉塞扭曲正常肝小葉纖維增生 假小葉血管閉塞扭曲正常肝臟正常肝臟肝硬化肝硬化代償期2失代償期1肝硬化有哪些臨床表現(xiàn)呢肝功能減退門靜脈高壓代償期2失代償期1肝硬化有哪些（一）肝功能代償期 早期癥狀較輕，缺乏特異性癥狀乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛體征消瘦肝、脾輕度腫大實(shí)驗(yàn)室檢查肝功基本正常（一）肝功能代償期 癥狀乏力、納差、惡心體征消瘦實(shí)驗(yàn)室檢查肝功失代償期肝功能減退（1）

6、全身癥狀： 肝病面容（2）消化道癥狀 食欲減退 消瘦乏力肝病病容厭食黃疸肝功失代償期肝功能減退消瘦乏力肝病病容厭食黃疸臨床表現(xiàn)-肝功失代償期肝功能減退（3）出血、貧血： 凝血因子減少 脾功能亢進(jìn) 毛細(xì)血管脆性增加有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)不良 腸道吸收障礙 胃腸失血 脾功能亢進(jìn)出血貧血胃腸道紫癜臨床表現(xiàn)-肝功失代償期肝功能減退出血貧血胃腸道紫癜臨床表現(xiàn)-肝功失代償期肝功能減退內(nèi)分泌紊亂蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育色素沉著雌激素腎上腺皮質(zhì)功能醛固酮 抗利尿激素 臨床表現(xiàn)-肝功失代償期肝功能減退蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育色素肝 掌蜘蛛痣（4）內(nèi)分泌功能紊亂腹水肝 掌蜘蛛痣（4）內(nèi)分泌功能紊亂腹水臨床表現(xiàn)-肝功失代償期門靜脈

7、高壓臨床表現(xiàn)-肝功失代償期門靜脈高壓門脈高壓癥 脾大 脾亢 側(cè)支循環(huán)建立與開放：食管胃底靜脈曲張：破裂出血腹壁靜脈曲張：水母頭狀痔靜脈擴(kuò)張 腹水 ？門脈高壓癥 脾大 脾亢 ？臨床表現(xiàn)-肝功失代償期門靜脈高壓脾大、脾功能亢進(jìn)：全血細(xì)胞減少臨床表現(xiàn)-肝功失代償期門靜脈高壓（3）出血、貧血： 凝血因子減少 脾功能亢進(jìn) 毛細(xì)血管脆性增加有關(guān)合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子側(cè)支循環(huán)建立與開放：有腹水者應(yīng)低鹽或無(wú)鹽飲食，以控制水鈉的攝入，限鈉飲食會(huì)使人感到食物淡而無(wú)味，可適量添加檸檬汁、食醋等供給高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化的食物酒精中毒: 攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對(duì)毒物抵抗力病、繼

8、發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。一種由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、 彌漫性肝病。肝腎綜合征（功能性腎衰）占內(nèi)科總住院人數(shù)的4.物質(zhì)代謝：參與三大物質(zhì)的代謝臨床表現(xiàn)-肝功失代償期 人群平均發(fā)病率為17.門靜脈和肝動(dòng)脈雙重供血休克或誘發(fā)肝性腦病病毒性肝炎:乙型最常見腹腔鏡檢查可直接觀察肝、脾情況。門靜脈和肝動(dòng)脈雙重供血門靜脈和肝動(dòng)脈雙重供血男女比例約為3.禁 忌：感染性或癌性腹水臨床表現(xiàn)-肝功失代償期門靜脈高壓腹水：是最突出的表現(xiàn)腹水、臍疝形成（3）出血、貧血： 凝血因子減少 蛙腹行走困難呼吸困難 臍疝、胸水腹水： 最突出的臨床表現(xiàn)蛙腹腹水：腹水形成機(jī)制腹水的形成門靜脈高壓抗利尿激素醛固酮有效循環(huán)血量不足淋巴

9、液生成低蛋白血癥腹水形成機(jī)制腹水的形成門靜脈高壓抗利尿激素有效循環(huán)血量淋巴液三側(cè)支循環(huán)脾大腹水三側(cè)支循環(huán)脾大腹水臨床表現(xiàn)-肝功失代償期側(cè)支循環(huán)的建立與開放臨床表現(xiàn)-肝功失代償期側(cè)支循環(huán)的建立與開放體征-肝功失代償期肝觸診體征-肝功失代償期肝觸診并發(fā)癥 1.上消化道出血：最常見的并發(fā)癥 2.肝性腦?。鹤顕?yán)重的并發(fā)癥 3.感染 4.肝腎綜合征（功能性腎衰） 5.原發(fā)性肝癌 6.體液平衡失調(diào) 7.肝肺綜合征并發(fā)癥臨床表現(xiàn)并發(fā)癥上消化道出血：最常見的并發(fā)癥 常突然發(fā)生表現(xiàn)：嘔血、黑便 休克或誘發(fā)肝性腦病原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂 急性胃黏膜糜爛 臨床表現(xiàn)并發(fā)癥上消化道出血：最常見的并發(fā)癥 常突然

10、發(fā)生表現(xiàn)上消化道出血的原因食管下段靜脈曲張急性糜爛性胃炎上消化道出血的原因食管下段靜脈曲張急性糜爛性胃炎臨床表現(xiàn)并發(fā)癥肝性腦病 為最嚴(yán)重的并發(fā)癥 , 最常見的死亡原因感染 ：原因：病人抵抗力低下、門腔靜脈開放等因素感染途徑：呼吸道自發(fā)性腹膜炎：發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減臨床表現(xiàn)并發(fā)癥肝性腦病臨床表現(xiàn)并發(fā)癥肝腎綜合癥 （功能性腎衰） 特征：自發(fā)性少尿、無(wú)尿、低尿鈉、 氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥臨床表現(xiàn)并發(fā)癥肝腎綜合癥 （功能性腎衰）原 則：聯(lián)合，小劑量開始，速度宜緩， 防止低鉀護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題肝腎綜合癥 （功能性腎衰）及誘發(fā)并發(fā)癥，體重下降0.注意觀察病人肝功能的變化及門靜脈高壓的表現(xiàn)

11、、有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生肝腎綜合征（功能性腎衰）注意觀察病人肝功能的變化及門靜脈高壓的表現(xiàn)、有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生滅活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素（3）腹水檢查:一般為漏出液1、每日鈉攝入量限制在500800mg脾大、脾功能亢進(jìn)：全血細(xì)胞減少X鋇餐檢查蟲蝕樣改變?nèi)缪鄙邞?yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，待病情好轉(zhuǎn)后再逐漸恢復(fù)蛋白質(zhì)飲食，并選擇植物蛋白病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與肝功能損害、門靜脈高壓引起食欲減退、消化吸收障礙有關(guān)（3）出血、貧血： 凝血因子減少 脾功能亢進(jìn) 毛細(xì)血管脆性增加有關(guān)物質(zhì)代謝：參與三大物質(zhì)的代謝持續(xù)性肝區(qū)疼痛或臨床表現(xiàn)并發(fā)癥原發(fā)性肝癌 短期內(nèi)肝迅速大 持續(xù)性肝區(qū)疼痛

12、或 腹水呈血性電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂低鈉： 攝入不足、 利尿、放腹水。低鉀、低氯與代堿： 攝入不足、嘔吐、 腹瀉、利尿 可誘發(fā)肝性腦病?？紤]原 則：聯(lián)合，小劑量開始，速度宜緩， 防止低鉀臨床表現(xiàn)輔助檢查 （1）血常規(guī)：全血細(xì)胞減少 （2）肝功能：失代償期ALT增高，球蛋白增高，白蛋白降低，A/G降低或倒置 （3）腹水檢查:一般為漏出液輔助檢查（4）影像學(xué)檢查:可顯示食管及胃底靜脈、脾靜脈和門靜脈、肝脾大小 、腹水情況。 （5）內(nèi)鏡檢查：觀察到食管-胃底靜脈曲張。腹腔鏡檢查可直接觀察肝、脾情況。（6）免疫功能檢查（4）影像學(xué)檢查:可顯示食管及胃底靜脈、脾靜脈和門靜脈、肝脾X鋇餐檢查蟲蝕樣改變X鋇餐

13、檢查蟲蝕樣改變纖維胃鏡檢查纖維胃鏡檢查腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查肝硬化講課課件 診 斷 要 點(diǎn)1.乙肝、酗酒病史2.肝功能減退，門脈壓升高表現(xiàn)4.病檢：假小葉形成3.肝質(zhì)地堅(jiān)硬，結(jié)節(jié)感依據(jù) 診 斷 要 點(diǎn)1.乙肝、酗酒治療要點(diǎn)腹水治療鈉鹽：氯化鈉1.2g-2g/日水：1限制水、鈉的攝入：1000ml/日顯著低鈉血癥500ml/日 2利尿劑： 安體舒通速尿及誘發(fā)并發(fā)癥，體重下降0.5kg/天原 則：聯(lián)合，小劑量開始，速度宜緩， 防止低鉀利尿劑量不宜過(guò)大，速度不宜過(guò)快治療要點(diǎn)腹水治療鈉鹽：氯化鈉1.2g-2g/日水：1治療要點(diǎn)腹水治療3、放腹水 適應(yīng)癥：大量腹水，需放液減壓 ，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎放液量：

14、初次小于3000ml/次 以免誘發(fā)肝性腦病治療要點(diǎn)腹水治療3、放腹水適應(yīng)癥：大量腹水，需放液減壓 ，治療要點(diǎn)腹水治療4提高血漿滲透壓：定期、小量、多次 輸注鮮血，白蛋白等5腹水濃縮回輸：6.手術(shù)治療：各種分流、斷流和脾切除術(shù)等 禁 忌：感染性或癌性腹水并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂治療要點(diǎn)腹水治療禁 忌：感染性或癌性腹水并發(fā)癥：護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與肝功能損害、門靜脈高壓引起食欲減退、消化吸收障礙有關(guān)體液過(guò)多 與門靜脈高壓、血漿膠體滲透壓下降有關(guān)活動(dòng)五耐力 與肝功能減退、大量腹水有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥瘙癢、長(zhǎng)期臥床有關(guān)潛在并發(fā)癥：

15、上消化道出血，肝性腦病護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與肝護(hù)理措施休息和體位 肝功能失代償期的病人應(yīng)臥床休息，臥床時(shí)可抬高下肢，以減輕水腫，大量腹水的病人可取半臥位護(hù)理措施休息和體位 護(hù)理措施飲食護(hù)理 供給高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化的食物依據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整飲食如血氨升高應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，待病情好轉(zhuǎn)后再逐漸恢復(fù)蛋白質(zhì)飲食，并選擇植物蛋白有腹水者應(yīng)低鹽或無(wú)鹽飲食，以控制水鈉的攝入，限鈉飲食會(huì)使人感到食物淡而無(wú)味，可適量添加檸檬汁、食醋等有食管胃底靜脈曲張者，應(yīng)食用菜泥、肉末、軟食，進(jìn)餐時(shí)細(xì)嚼慢咽，咽下的食團(tuán)宜小且外表光滑，服用片劑藥物應(yīng)磨成粉末，以防損傷曲張的靜脈，導(dǎo)致出血忌煙酒護(hù)理措施飲食護(hù)理 咸肉罐頭醬油含鈉味精咸肉罐頭醬油含鈉味精1、每日