類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎含各種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)課件

1、內(nèi)容簡(jiǎn)介概 述臨床表現(xiàn)治療經(jīng)典研究評(píng)估工具診斷分類內(nèi)容簡(jiǎn)介概 述臨床表現(xiàn)治療經(jīng)典研究評(píng)估工具診斷分類概 述類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種常見(jiàn)的以累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病，病因未明。特點(diǎn)：對(duì)稱性、侵襲性、進(jìn)行性、慢性、致殘性疾病。概 述類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthriti 發(fā)病率： 白種人：1%（0.5-1.1% 北歐及北美地區(qū)，0.3-0.7% 歐洲南部國(guó)家） 我國(guó)：0.32-0.36%（我國(guó)大陸地區(qū)0.2%-0.4）年齡性別：RA可發(fā)生于任何年齡，35-50歲高發(fā)，男女比例：1：3（約）病理特點(diǎn)：慢性滑膜炎，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)

2、，滑膜翳形成，侵蝕軟骨及骨組織，導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞、功能喪失。概 述 發(fā)病率： 概 述 遺傳因素 內(nèi)分泌因素 其他因素 感染因素病 因 遺傳因素 臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)晨僵：一般持續(xù)至少半小時(shí)以上，晨僵持續(xù)時(shí)間和關(guān)節(jié)炎癥程度成正比關(guān)節(jié)痛：常見(jiàn)指間、掌指、腕及足關(guān)節(jié)對(duì)稱性疼痛，以夜間、晨起及關(guān)節(jié)起動(dòng)時(shí)為重關(guān)節(jié)腫脹：呈對(duì)稱性，主要累及周圍關(guān)節(jié)，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液關(guān)節(jié)畸形：典型的呈“鈕扣花”樣、“鵝頸”樣畸形、尺側(cè)偏斜。 未經(jīng)治療者，2年致殘率50%，5年致殘率75% 關(guān)節(jié)表現(xiàn)晨僵：一般持續(xù)至少半小時(shí)以上，晨僵持續(xù)時(shí)間和關(guān)節(jié)炎癥壓痛-雙側(cè)68個(gè)關(guān)節(jié)腫脹

3、-雙側(cè)66個(gè)關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)除外簡(jiǎn)化28個(gè)關(guān)節(jié)：雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)(PIP)，掌指(MCP)，腕，肘，肩和膝MCP: metatarsophalangealPIP : proximal interphalangealDIP: distal interphalangeal MTP: metatarsophalangeal 關(guān)節(jié)表現(xiàn)壓痛-雙側(cè)68個(gè)關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)表現(xiàn)Severity (Arbitrary Units)70*Ln(ESR)*1.Rheumatol.RF- 和 ACPA-Aletaha et al.2010; 69: 1580-1588.Guerne PA and Weisman MH.ACR/E

4、ULAR標(biāo)準(zhǔn)與1987ACR標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別：ACR50、ACR70以此類推對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫（ =6w）MCP: metatarsophalangealAnn Rheum Dis. 能觸到頭頂高度斤重的物體并把它拿下來(lái)嗎？ 能跑腿及購(gòu)物嗎？4-12周(甚至更早)疾病活動(dòng)度DAS28計(jì)算法1% 北歐及北美地區(qū)，0.有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)區(qū)腫（ =6w）2009;5: 531541.腕、掌指、近指關(guān)節(jié)區(qū)腫（ =6w）關(guān)節(jié)表現(xiàn)Guerne PA and Weisman MH. Am J Med 1992;16:451-460.MCP, PIP91腕關(guān)節(jié)78膝關(guān)節(jié) 64肩關(guān)節(jié)65踝關(guān)節(jié)50腳關(guān)節(jié)43肘關(guān)節(jié)38髖

5、關(guān)節(jié)17部位 累及率（%）Severity (Arbitrary Units)關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)典型的RA梭性腫脹（滑膜炎）RA早期特征是PIP因腫脹產(chǎn)生梭性外觀，常伴有掌指關(guān)節(jié)受累，DIP很少受累。晚期RA“之”字手MCP尺側(cè)偏斜常合并橈骨橈側(cè)偏斜關(guān)節(jié)表現(xiàn)典型的RA梭性腫脹（滑膜炎）晚期RA“之”字手關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)晚期RA天鵝頸樣畸形DIP屈曲，PIP過(guò)伸晚期RA紐扣花畸形DIP過(guò)伸，PIP屈曲關(guān)節(jié)表現(xiàn)晚期RA天鵝頸樣畸形晚期RA紐扣花畸形關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)一、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)發(fā)生率15-25%，好發(fā)于肘部、關(guān)節(jié)鷹嘴突、枕部、足跟等，單個(gè)或多個(gè)，數(shù)毫米至數(shù)厘米大小，質(zhì)硬、無(wú)壓痛、對(duì)

6、稱分布二、類風(fēng)濕血管炎可出現(xiàn)在RA患者的任何系統(tǒng)，少數(shù)可引起局部組織的缺血性壞死關(guān)節(jié)外表現(xiàn)一、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)二、類風(fēng)濕血管炎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)淋巴結(jié)?。?0%的RA病人可有淋巴結(jié)腫大；胸膜和肺部表現(xiàn)：肺間質(zhì)纖維化及胸膜炎最常見(jiàn)；心臟表現(xiàn)：心包炎、心內(nèi)膜炎、心肌炎；腎臟表現(xiàn)：少見(jiàn)；神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：周圍神經(jīng)病變；血液系統(tǒng)表現(xiàn)：Felty綜合征，小細(xì)胞低色素性貧血；繼發(fā)干燥綜合征：口干、眼干。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)淋巴結(jié)病：30%的RA病人可有淋巴結(jié)腫大；相關(guān)檢查：實(shí)驗(yàn)室血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）：反映疾病活動(dòng)性的指標(biāo)類風(fēng)濕因子（RF）：見(jiàn)于70%-80%的患者，反映疾病活動(dòng)性早期自身抗體：-抗CCP抗體(抗環(huán)瓜氨

7、酸肽抗體）：目前認(rèn)為是敏感性、特異性很強(qiáng)的抗體-AKA（抗角蛋白抗體）-APF（抗核周因子抗體）-抗Sa抗體，抗RA33/RA36抗體相關(guān)檢查：實(shí)驗(yàn)室血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）：反映疾相關(guān)檢查：影像學(xué)I期： 關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松II期： 關(guān)節(jié)間隙狹窄III期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲(chóng)蝕樣破壞期： 關(guān)節(jié)半脫位以及纖維性或骨性強(qiáng)直病史超過(guò)3年的患者有63.6%伴有糜爛性病變1MRI可以發(fā)現(xiàn)疾病發(fā)病后4個(gè)月的關(guān)節(jié)侵蝕2在發(fā)病第一年影像學(xué)進(jìn)展明顯高于第二、三年31 Machold KP et al. Rheumatology 2007;46:3423492 McQueen FM et al

8、. Ann Rheum Dis. 1998;57:350-356.3 van der Heijde DM et al. J Rheumatol. 1995;22:1792-1796.Photo: Copyright American College of Rheumatology相關(guān)檢查：影像學(xué)I期： 關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松影像學(xué)檢查與疾病活動(dòng)Severity (Arbitrary Units)0adapted from Kirwan JR. J Rheumatol.2001;28:881-886.51015202530Early RA IntermediateLateInflam

9、mationDisabilityRadiographs影像學(xué)檢查與疾病活動(dòng)Severity (Arbitrary RA的疾病病程Type 1 = 自限性（5%-20%)Type 2 = 低度進(jìn)展（5%-20%）Type 3 = 侵襲性（60%-90%）Pincus. Rheum Dis Clin North Am. 1995;21:619. RA的疾病病程Type 1 = 自限性（5%-20%)Pin治療反應(yīng)良好：DAS28 1.Guerne PA and Weisman MH.Guerne PA and Weisman MH.ACR/EULAR標(biāo)準(zhǔn)與1987ACR標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別：壓痛關(guān)節(jié)數(shù)（28

10、個(gè)關(guān)節(jié)：PIP，MCP，腕，肘，肩和膝）CRP = C reactive proteinESR = erythrocyte sedimentation rate疾病活動(dòng)度DAS28計(jì)算法類風(fēng)濕因子陽(yáng)性（滴度1：32）5-20 mg/周 P.3mg Tid P. 能跑腿及購(gòu)物嗎？Early RA IntermediateLate-抗Sa抗體，抗RA33/RA36抗體晨僵至少持續(xù)1小時(shí)（ =6w）4、廢除晨僵、皮下結(jié)節(jié)、對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎疾病活動(dòng)度DAS28計(jì)算法28*sqrt(SJC28) + 0.28*sqrt(SJC28) + 0.部位 累及率（%）28*sqrt(sw28) + 0.DAS28-

11、CRP(4) = 0.診斷與分類ACR1987年標(biāo)準(zhǔn)：晨僵至少持續(xù)1小時(shí)（ =6w）有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)區(qū)腫（ =6w）腕、掌指、近指關(guān)節(jié)區(qū)腫（ =6w）對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫（ =6w）有皮下結(jié)節(jié)手X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）類風(fēng)濕因子陽(yáng)性（滴度1：32） 7項(xiàng)中符合4項(xiàng)即可診斷RA治療反應(yīng)良好：DAS28 1.診斷與分類ACR1987年Synovitis not better explained by another disease# + score of 6/10關(guān)節(jié)累及小關(guān)節(jié) = MCP、PIP, 2nd-5th MTP, 拇 IP、腕*有或沒(méi)有大關(guān)節(jié)受累1 個(gè)大關(guān)節(jié)02-10

12、 個(gè)大關(guān)節(jié)11-3 個(gè)小關(guān)節(jié)*24-10個(gè)小關(guān)節(jié)*310 個(gè)關(guān)節(jié) (至少有一個(gè)小關(guān)節(jié))5血清學(xué)正常值上限低度陽(yáng)性3倍正常上限RF- 和 ACPA-0低度 RF+ 或 低度ACPA+2高度 RF+ 或高度 ACPA+3急性期反應(yīng)物CRP 和ESR正常0CRP 或ESR升高1癥狀持續(xù)時(shí)間3.2為活動(dòng)，5.1高度活動(dòng)， 1.2； 治療反應(yīng)一般：0.6DAS28=1.2治療無(wú)反應(yīng)： DAS28 =6w）手X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）ACR/EULAR標(biāo)準(zhǔn)與1987ACR標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別： 能上個(gè)臺(tái)階嗎？-抗CCP抗體(抗環(huán)瓜氨酸肽抗體）：目前認(rèn)為是敏感性、特異性很強(qiáng)的抗體年齡性別：RA可發(fā)生

13、于任何年齡，35-50歲高發(fā)，男女比例：1：3（約）Ann Rheum Dis.28*sqrt(sw28) + 0.5-4 mg/kg/d 能上床、起床嗎？對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫（ =6w）淋巴結(jié)?。?0%的RA病人可有淋巴結(jié)腫大；Synovitis not better explained by another disease# + score of 6/10 能開(kāi)小汽車車門嗎？ 能上下小汽車嗎？28*sqrt(SJC28) + 0.疾病活動(dòng)度DAS28計(jì)算法 能在室外的平地上行走嗎？雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)(PIP)，掌指(MCP)，腕，肘，肩和膝 能自己洗頭嗎？DAS28(3) = 0.Am J Med

14、1992;16:451-460.疾病活動(dòng)度DAS28計(jì)算法HAQ總分為8項(xiàng)問(wèn)題得分的平均值Synovitis not better explained by another disease# + score of 6/102001;28:881-886.相關(guān)檢查：實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué) 能打開(kāi)已開(kāi)啟過(guò)的罐頭瓶嗎？ACR/EULAR標(biāo)準(zhǔn)與1987ACR標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別：28*sqrt(sw28) + 0.部位 累及率（%）延緩或阻止結(jié)構(gòu)性損害的發(fā)展28*sqrt(sw28) + 0.淋巴結(jié)病：30%的RA病人可有淋巴結(jié)腫大；1995;22:1792-1796.adapted from Kirwan JR.AC

15、R/EULAR標(biāo)準(zhǔn)與1987ACR標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別：（四）生物制劑：針對(duì)特定細(xì)胞因子的靶向治療雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)(PIP)，掌指(MCP)，腕，肘，肩和膝Synovitis not better explained by another disease# + score of 6/10針對(duì)性藥物開(kāi)始于生物治療RA治療藥物百年進(jìn)展患者對(duì)痛的評(píng)價(jià)（1-10cm） 4. RA的藥物治療（一）非甾體抗炎藥：抗炎止痛（二）慢作用抗風(fēng)濕藥：控制病情發(fā)展（三）糖皮質(zhì)激素：作為慢作用藥起效前的“橋治療”（四）生物制劑：針對(duì)特定細(xì)胞因子的靶向治療RA的藥物治療（一）非甾體抗炎藥：抗炎止痛目前傳統(tǒng)治療藥物和靶點(diǎn)van V

16、ollenhoven, R. F. Nat. Rev. Rheumatol. 2009;5: 531541.目前傳統(tǒng)治療藥物和靶點(diǎn)van Vollenhoven, R.藥物大致起作用時(shí)間(月)一般維持劑量藥物費(fèi)用($/年) *羥氯喹2-6200mg Bid1056柳氮磺胺吡啶1-31 000mg Bid-Tid509-763甲氨蝶呤1-27.5-20 mg/周 P.O/IM697-1859來(lái)氟米特4-12周(甚至更早)20mg Qd (10mg Qd) 2938硫唑嘌呤2-350-150mg Qd579-1737D-青霉胺3-6250-750mg Qd865- 595口服金制劑4-63mg T

17、id P.O.1622肌注金制劑3-625-50mg /2-4周 IM 198美滿霉素1-3100mg Tid2592環(huán)孢素2-42.5-4 mg/kg/d 4432- 8859金葡菌蛋白A免疫吸附3每周1次12周20 433環(huán)磷酰胺 用于難治性或有嚴(yán)重并發(fā)癥的RA 1g/4周 傳統(tǒng)緩解病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）DMARDs= Disease Modifying Anti-Rheumatoid Drugs藥物大致起作用時(shí)間(月)一般維持劑量藥物費(fèi)用($/年) *羥van Vollenhoven, R. F. Nat. Rev. Rheumatol. 2009;5: 531541.上市生物制劑

18、介紹van Vollenhoven, R. F. Nat. Re 發(fā)病率： 白種人：1%（0.5-1.1% 北歐及北美地區(qū)，0.3-0.7% 歐洲南部國(guó)家） 我國(guó)：0.32-0.36%（我國(guó)大陸地區(qū)0.2%-0.4）年齡性別：RA可發(fā)生于任何年齡，35-50歲高發(fā)，男女比例：1：3（約）病理特點(diǎn)：慢性滑膜炎，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，滑膜翳形成，侵蝕軟骨及骨組織，導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞、功能喪失。概 述 發(fā)病率： 概 述 遺傳因素 內(nèi)分泌因素 其他因素 感染因素病 因 遺傳因素 1、排除其他疾病為前提條件2、強(qiáng)調(diào)RF和CCP3、增加ESR和CRP4、廢除晨僵、皮下結(jié)節(jié)、對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎5、不再把“持續(xù)6周”作為必要

19、條件ACR/EULAR標(biāo)準(zhǔn)與1987ACR標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別：診斷與分類1、排除其他疾病為前提條件ACR/EULAR標(biāo)準(zhǔn)與1987A疾病活動(dòng)度DAS28計(jì)算法對(duì)28個(gè)關(guān)節(jié)（PIP、MCP，腕，肘，肩和膝）腫痛數(shù)進(jìn)行評(píng)估DAS283.2為活動(dòng)，5.1高度活動(dòng)， 1.2； 治療反應(yīng)一般：0.6DAS28=1.2治療無(wú)反應(yīng)： DAS28 10 個(gè)關(guān)節(jié) (至少有一個(gè)小關(guān)節(jié))70*Ln(ESR) + 0.Guerne PA and Weisman MH.Ann Rheum Dis.病理特點(diǎn)：慢性滑膜炎，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，滑膜翳形成，侵蝕軟骨及骨組織，導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞、功能喪失。對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫（ =6w）36*ln(CRP+1) + 0.56*sqrt(t28) + 0.5、不再把“持續(xù)6周”作為必要條件 能做簡(jiǎn)單家務(wù)嗎？如吸塵、園藝腕、掌指、近指關(guān)節(jié)區(qū)腫（ =6w）對(duì)稱性關(guān)