類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療理念培訓(xùn)課件

1、 前 言 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因及發(fā)病機(jī)理尚不清楚，目前仍無(wú)根治方法，但早期、正規(guī)治療能使絕大多數(shù)病人病情得到完全緩解，正常生活，雖然不能治愈，但就目前的治療方法和策略完全能夠達(dá)到帶病生存，即終身伴隨性疾病的目的。1李小峰類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療理念10/8/2022 前 言1李小峰類(lèi)風(fēng) 治療目標(biāo)1、完全緩解 （無(wú)關(guān)節(jié)腫痛、血沉正常）2、疾病低活動(dòng)度 （關(guān)節(jié)評(píng)分DAS280.055李小峰類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療理念10/8/2022Swefot研究結(jié)果(1)van Vollenhoven RSwefot研究結(jié)果(2)van Vollenhoven RF, et al. Lancet. 2012 May 5; 37

2、9(9827): 1712-1720傳統(tǒng)治療組的影像學(xué)進(jìn)展（24月時(shí)校正的Sharp評(píng)分自基線的改變）較生物制劑治療組更為顯著，7.23 vs 4.00，P=0.009組內(nèi)與基線比較P70%，則患者納入本研 究)，隨機(jī)分組治療 A: DMARDs三聯(lián)(MTX 25 mg +SSZ 2000 mg + HCQ 400 mg)聯(lián)合肌注GCs； B: DMARDs三聯(lián)聯(lián)合口服GCs遞減治療； C: MTX 25 mg 聯(lián)合口服GCs遞減治療。 所有三組患者均采用嚴(yán)密控制策略，每3個(gè)月進(jìn)行疾病活動(dòng)度評(píng)價(jià)并相應(yīng)調(diào)整 治療。評(píng)價(jià)隨時(shí)間變化的DAS和HAQ改善情況。Ann Rheum Dis. 2013;

3、72: 72-788李小峰類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療理念10/8/2022tREACH 研究：三聯(lián)治療早期RA的療效優(yōu)于MTX單藥研究tREACH 研究: 三聯(lián)治療早期RA的療效優(yōu)于MTX單藥研究結(jié)果： (A 組91例，B 組93 例，C 組97 例；女性患者占68%，平均病程為166 天(95% CI: 156177)三個(gè)月時(shí)，三聯(lián)治療組的療效優(yōu)于MTX單藥組。校正基線特征后，12個(gè)月時(shí)三聯(lián)治療對(duì)DAS的改善優(yōu)于MTX單藥治療組（P=0.044）。 12個(gè)月時(shí)兩種GCs橋接治療對(duì)于HAQ和DAS的改善無(wú)顯著差異。研究結(jié)論：在早期RA患者中，12個(gè)月時(shí)DMARDs三聯(lián)治療的療效優(yōu)于MTX單藥。Ann R

4、heum Dis. 2013; 72: 72-789李小峰類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療理念10/8/2022tREACH 研究: 三聯(lián)治療早期RA的療效優(yōu)于MTX單藥研755例早期侵襲性RA患者隨機(jī)(E:T=2:1)初始聯(lián)合治療組（376例）升級(jí)聯(lián)合治療組（379例）依那西普+MTX組n=244（IE組）HCQ+SSZ+MTX組n=132(IT組）依那西普安慰劑+MTX組n=255例(SE組)HCQ和SSZ安慰劑+MTX組n=124（ST組）0周（基線）24周(SE和ST組DAS ESR 3.2)將安慰劑換為藥物治療48周102周48周-102周的DAS-28 ESR 評(píng)分TEAR研究設(shè)計(jì)Arthriti

5、s Rheum. 2012; 64: 2824-2835. TEAR研究是一項(xiàng)為期2年的隨機(jī)雙盲研究，采用2 X 2析因設(shè)計(jì)，在早期RA患者中，評(píng)價(jià)添加依那西普能否改善2年時(shí)的治療結(jié)局。10李小峰類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療理念10/8/2022755例早期侵襲性RA患者隨機(jī)(E:T=2:1)初始聯(lián)合治療TEAR研究結(jié)果24周時(shí)，初始聯(lián)合治療組較升級(jí)聯(lián)合治療組可顯著降低DAS28-ESR評(píng)分(4.6 vs 3.6，P0.0001)，兩種聯(lián)合方案之間無(wú)差異。在48至102周期間，不論哪種聯(lián)合方案，初始聯(lián)合治療組與升級(jí)聯(lián)合治療組的DAS28-ESR評(píng)分均無(wú)差異(3.2 vs 3.2，P=0.75)。Arthr

6、itis Rheum. 2012; 64: 2824-2835. 11李小峰類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療理念10/8/2022TEAR研究結(jié)果24周時(shí)，初始聯(lián)合治療組較升級(jí)聯(lián)合治療組可顯TEAR研究結(jié)論在48-102周期間，MTX+HCQ+SSZ聯(lián)合組與MTX聯(lián)合依那西普組的DAS28-ESR評(píng)分無(wú)差異，無(wú)論是初始聯(lián)合治療還是升級(jí)聯(lián)合治療。對(duì)早期RA患者，在初始MTX治療的基礎(chǔ)上，添加HCQ和SSZ或依那西普都是一種有效的治療策略。Arthritis Rheum. 2012; 64: 2824-2835. 12李小峰類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療理念10/8/2022TEAR研究結(jié)論在48-102周期間，MTX+HCQ

7、+SSZMTX+HCQ+SSZ三聯(lián)治療與MTX+依那西普的療效比較一項(xiàng)為期48周的多中心、雙盲、非劣效性研究每6周檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和不良事件；入組時(shí)和每12周進(jìn)行HAQ II調(diào)查，并評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度和疼痛；入組時(shí)和每24周計(jì)算DAS28評(píng)分。24周時(shí)DAS28降低1.2則維持原治療方案；如DAS28減少不足1.2則轉(zhuǎn)換為另一種治療方案。如果出現(xiàn)了不能耐受的副作用，SSZ減量至1g/天。N Engl J Med. 2013; 369: 307-318MTX反應(yīng)不佳的活動(dòng)性RA患者18歲符合1987年ACR標(biāo)準(zhǔn)MTX15-25mg治療至少12個(gè)月DAS28 4.4隨機(jī)MTX + 依那西普 + HC

8、Q和SSZ安慰劑隨機(jī)時(shí)的MTX劑量；依那西普50mg/周注射MTX + HCQ + SSZ + 依那西普安慰劑隨機(jī)時(shí)的MTX劑量；HCQ400mg/天；SSZ初始6周內(nèi)1g/天，隨后2g/天患者均服用NSAIDs和固定劑量的強(qiáng)的松(10mg)基線12周24周36周48周DAS28自基線的改變患者數(shù) 353 309 13李小峰類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療理念10/8/2022MTX+HCQ+SSZ三聯(lián)治療與MTX+依那西普的療效比較一MTX+HCQ+SSZ三聯(lián)的臨床療效不劣于MTX+依那西普N Engl J Med. 2013; 369: 307-31848周時(shí)兩組DAS28自基線的降低差異為0.170.1

9、5，三聯(lián)治療降低DAS28評(píng)分的程度不劣于MTX + 依那西普治療，差異95%可信區(qū)間的上限0.41低于既定的非劣效性界值0.60。三聯(lián)治療組MTX+依那西普治療組周平均DAS28評(píng)分14李小峰類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療理念10/8/2022MTX+HCQ+SSZ三聯(lián)的臨床療效不劣于MTX+依那西普N兩組需要轉(zhuǎn)換治療的患者比例相當(dāng)N Engl J Med. 2013; 369: 307-31824周時(shí)兩組DAS28均較基線顯著降低（P=0.001）。兩組由于反應(yīng)不佳而轉(zhuǎn)換為另一方案治療的患者比例相當(dāng)；三聯(lián)組為27.0%(44/163)，MTX+依那西普組為26.7%(44/165) 。轉(zhuǎn)換治療后，48周

10、時(shí)患者的DAS28自基線顯著降低（P0.001） 。始終三聯(lián)治療三聯(lián)轉(zhuǎn)換為依那西普治療始終依那西普治療依那西普轉(zhuǎn)換為三聯(lián)治療平均DAS28評(píng)分15李小峰類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療理念10/8/2022兩組需要轉(zhuǎn)換治療的患者比例相當(dāng)N Engl J Med. 2研 究 結(jié) 論N Engl J Med. 2013; 369: 307-318在MTX反應(yīng)不佳的活動(dòng)性RA患者中，MTX + HCQ + SSZ三聯(lián)治療的臨床獲益不劣于MTX + 依那西普16李小峰類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療理念10/8/2022研 究 結(jié) 論N Engl J Med. 2013; N Engl J Med. 2013; 369: 384-3

11、8517李小峰類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療理念10/8/2022N Engl J Med. 2013; 369: 384-3BeSt研究Ann Rheum Dis 2011;70:10391046. 18李小峰類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療理念10/8/2022BeSt研究Ann Rheum Dis 2011;70:10 治療特色 “周期聯(lián)合、免疫調(diào)節(jié)” 新理念、新方法19李小峰類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療理念10/8/2022 治療特色 19 治療方案 強(qiáng)化治療是關(guān)鍵 維持治療是靈魂20李小峰類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療理念10/8/2022 治療方案20李小峰類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療理念10/3/2022一、強(qiáng)化治療（在最短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到上述目標(biāo)）

12、 1、非甾體抗炎藥 美洛昔康、樂(lè)松、醋氯酚酸、西樂(lè)葆、依托考昔等 特點(diǎn)：是基礎(chǔ)用藥，有消炎鎮(zhèn)痛作用，主要副作用有胃腸反應(yīng)，達(dá)到目標(biāo)后可停用。 2、激素 強(qiáng)的松、得寶松、甲強(qiáng)龍等 特點(diǎn)：可以快速消除炎癥鎮(zhèn)痛，改善癥狀，價(jià)格便宜但要承擔(dān)較多藥物的副作用，作為橋治療是很好的手段，但盡可能短期使用，盡早停藥。 3、生物制劑 益賽普、強(qiáng)克、恩利、類(lèi)克、修美樂(lè)和雅美羅等； 特點(diǎn)：迅速緩解病情，副作用小，是治療中目前最好的選擇，但價(jià)格較貴，部分患者可能無(wú)效。如果經(jīng)濟(jì)條件允許，可長(zhǎng)期應(yīng)用。21李小峰類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療理念10/8/2022一、強(qiáng)化治療（在最短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到上述目標(biāo)）21李小峰類(lèi)風(fēng)濕關(guān)二、維持治療（

13、在治療達(dá)標(biāo)后維持長(zhǎng)期臨床緩解） 1、DMARDs 為緩解病情藥物，主要藥物有甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯、硫唑嘌呤、柳氮磺胺吡啶和硫酸羥氯喹等 特點(diǎn)：起效慢，一般需三個(gè)月，需長(zhǎng)期服用，要周期聯(lián)合，但可根據(jù)病情進(jìn)行上下臺(tái)階增減用量，部分病人可以停藥，但要長(zhǎng)期隨訪觀察。 2、生物制劑 益賽普、強(qiáng)克、恩利、類(lèi)克、修美樂(lè)和雅美羅等 特點(diǎn)：迅速緩解病情，副作用小，可長(zhǎng)期應(yīng)用，如果經(jīng)濟(jì)條件允許是目前維持治療中最好的選擇，如一種生物制劑無(wú)效可以轉(zhuǎn)換為另一種，仍然有效，但要嚴(yán)密隨訪排查感染和其它疾病。22李小峰類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療理念10/8/2022二、維持治療（在治療達(dá)標(biāo)后維持長(zhǎng)期臨床緩解）22李小

14、峰類(lèi)風(fēng)濕 RA的治療策略探索減藥和停藥的策略?23李小峰類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療理念10/8/2022 發(fā)作型約占15%左右疾病活動(dòng)度時(shí)間24李小峰類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療理念10/8/2022發(fā)作型約占15%左右疾病活動(dòng)度時(shí)間24李小峰類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療間斷發(fā)作型可間隔多年疾病活動(dòng)度時(shí)間25李小峰類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療理念10/8/2022間斷發(fā)作型可間隔多年疾病活動(dòng)度時(shí)間25李小峰類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療持續(xù)進(jìn)展型大多數(shù)疾病活動(dòng)度時(shí)間26李小峰類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療理念10/8/2022持續(xù)進(jìn)展型大多數(shù)疾病活動(dòng)度時(shí)間26李小峰類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療理念RA治療上下臺(tái)階策略 RA的治療策略快！慢！“上下臺(tái)階策略”27李小峰類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

15、治療理念10/8/2022RA治療上下臺(tái)階策略 輕度患者上臺(tái)階策略: RA的治療策略快！12342.6DAS282.6上臺(tái)階時(shí)每三周至三個(gè)月評(píng)估一次2種DMARDsDAS282.63種DMARDsDAS282.63種以上DMARDs每三周至三個(gè)月上一個(gè)臺(tái)階1種DMARDs28李小峰類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療理念10/8/2022輕度患者上臺(tái)階策略: 輕度患者下臺(tái)階策略: RA的治療策略慢！1234下臺(tái)階時(shí)每三個(gè)月評(píng)估一次，每半年下一個(gè)臺(tái)階DAS282.63種以上DMARDsDAS282.63種DMARDsDAS282.62種DMARDsDAS283.23種以上DMARDs下臺(tái)階時(shí)每三個(gè)月評(píng)估一次，每六個(gè)

16、月下一個(gè)臺(tái)階！注意：爭(zhēng)取在三個(gè)月內(nèi)使患者達(dá)到臨床緩解！DAS282.63種DMARDs病情復(fù)發(fā)臨床緩解DAS282.62種DMARDsDAS282.61種DMARDs30李小峰類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療理念10/8/2022中重度患者下臺(tái)階策略： 中重度患者下臺(tái)階策略的原則：快速達(dá)到目標(biāo)化治療初期就采用2-3種DMARDs藥物聯(lián)合治療必要時(shí)可以增加小劑量激素和生物制劑爭(zhēng)取三個(gè)月內(nèi)達(dá)到臨床緩解減藥時(shí)先減激素和生物制劑，病情穩(wěn)定半年以上，再減DMARDs藥物。 RA的治療策略31李小峰類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療理念10/8/2022中重度患者下臺(tái)階策略的原則： 上下臺(tái)階策略解決的問(wèn)題： 臨床醫(yī)師減藥和停藥的時(shí)機(jī)問(wèn)題

17、上下臺(tái)階策略的優(yōu)點(diǎn)： 有效地避免了盲目聯(lián)合，過(guò)度用藥 RA的治療策略32李小峰類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療理念10/8/2022上下臺(tái)階策略解決的問(wèn)題： 隨診周期檢查項(xiàng)目備注每3周血常規(guī)、血沉每3個(gè)月肝腎功、RF、CRP每6個(gè)月免疫功能、CD4+Th細(xì)胞亞群、長(zhǎng)期應(yīng)用生物制劑者應(yīng)拍胸部正位片每1年類(lèi)風(fēng)濕系列、雙手正位片隨診計(jì)劃： 嚴(yán)密隨訪是治療RA的關(guān)鍵，患者應(yīng)“三周”隨診一次，每次就診需進(jìn)行DAS28評(píng)分，半年后可根據(jù)病情適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪周期。33李小峰類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療理念10/8/2022隨診周期檢查項(xiàng)目備注每3周血常規(guī)、血沉每3個(gè)月肝腎功、RF、注意事項(xiàng)：一、功能鍛煉 1、提高患者體內(nèi)生物激素水平，起到一定治療作用，可以減少