2011年第25講-泌尿系統(tǒng)尿液檢查腎小球疾病筆記

1、第14章：泌尿系統(tǒng)（32分）大苗老師3月21日第25講：第一節(jié)：尿液檢查一血尿（一）概念：1.鏡下血尿 在高倍顯微鏡下檢查紅細(xì)胞3個高倍視野。2.肉眼血尿 出血量超過1ml/L（二）原因初始血尿：前尿道病變終末血尿：膀胱三角區(qū)、后尿道、精囊、前列腺病變?nèi)萄颍喊螂?、輸尿管及腎臟的疾病。（三）根據(jù)來源分為：腎小球源性血尿與非腎小球源性血尿的鑒別腎小球源性血尿（紅細(xì)胞經(jīng)過腎小球濾過）：紅細(xì)胞有變形性即紅細(xì)胞形態(tài)不一，大小不一，全程無痛。非腎小球源性血尿：沒有經(jīng)過腎小球濾過所以形態(tài)大小一致。幾種疾病血尿特點腎腫瘤：無痛全程血尿 腎結(jié)核：終末血尿+膀胱刺激征（包括尿痛、尿急、尿頻） 泌尿系結(jié)石：活動

2、后腰背痛和血尿相繼出現(xiàn) 二、蛋白尿（正常人為陰性，范圍：0-150mg/d）（一）概念成人尿蛋白量超過150mgd稱為蛋白尿。超過3.5gd稱為大量蛋白尿。（腎病綜合征）（二）分類 在臨床上分為：病理性和生理性蛋白尿。生理性蛋白尿泌尿系統(tǒng)內(nèi)無器質(zhì)性病變，尿內(nèi)暫時出現(xiàn)蛋白尿。高蛋白飲食導(dǎo)致的蛋白尿為病理性蛋白尿；一)、腎小球性蛋白尿：最常見。腎小球的濾過膜有兩個屏障，分別為：損傷電荷屏障出現(xiàn)選擇性的蛋白尿，尿里邊以白蛋白為主。損傷分子屏障（機(jī)械屏障）出現(xiàn)非選擇性的蛋白尿，尿里邊以除了白蛋白以外的其他大分子蛋白為主。二)、腎小管性蛋白尿：多見于間質(zhì)性腎炎。此類蛋白尿不會超過2克。腎小管受損三)、混

3、合性蛋白尿：腎小球和腎小管同時損傷。最常見的是糖尿病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡；四)、溢出性蛋白尿 ：常見于多發(fā)性骨髓瘤； 五)、分泌性蛋白尿：分泌性蛋白尿：IgA。六)、組織性蛋白尿 ：多為小分子量蛋白質(zhì)。三管型尿：有管型不一定代表有腎小球病變。正常人也有透明管型。（一）概念管型是由蛋白在腎小管腔內(nèi)凝固形成的。12小時尿中超過5000個管型及為管型尿。上皮管型就是腎小管受損脂肪管型就是腎病綜合征四、白細(xì)胞尿，膿尿和細(xì)菌尿高倍鏡下白細(xì)胞超過5個稱為白細(xì)胞尿培養(yǎng)菌落計數(shù)超過105（10萬）/L第二節(jié):腎小球疾病一概述急性腎炎和急性腎小球腎炎在做題時認(rèn)為一回事。（一）發(fā)病機(jī)制：免疫多數(shù)腎小球是免疫介導(dǎo)性炎癥

4、疾?。ǘ┰l(fā)性腎小球疾病的臨床與病理分類 1.原發(fā)性腎小球疾病的臨床分類 （1）急性腎小球腎炎。 （2）急進(jìn)性腎小球腎炎。 （3）慢性腎小球腎炎。 （4）隱匿性腎小球腎炎。 （5）腎病綜合征。 腎小球疾病病理學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)：（1）輕微病變性腎小球腎炎。 （2）局灶性節(jié)段性病變。 （3）彌漫性腎小球腎炎：1）膜性腎病2）增生性腎炎：系膜增生性腎小球腎炎。 毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎 系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎。 新月體性腎小球腎炎。 3）硬化性腎小球腎炎。 （4）未分類的腎小球腎炎通過腎活檢確診腎病。 容易水腫，從眼瞼開始。水腫的原因：大量蛋白尿，造成低蛋白血癥，導(dǎo)致水腫。 急性腎小球腎炎最常見的病

5、理類型是：毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎（一）病因和發(fā)病機(jī)制 本病常因溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”（常見為A組12型等）感染所致，常見于上呼吸道感染（常為扁桃體炎）及皮膚（多位膿包瘡）本病主要是由感染所誘發(fā)免疫反應(yīng)。最終還是導(dǎo)致免疫疾?。ㄒ彩亲韵藜膊。?。一一對應(yīng)（題眼）：上呼吸道感染（特別是扁桃體）+血尿=急性腎小球腎炎( 二) 臨床表現(xiàn)：1-3周的上呼吸道感染，最突出的臨床表現(xiàn)-血尿（100%都有），為鏡下血尿。多見于兒童，男性多于女性。1.腎小球源性血尿 所有的患者均有， 40%患者可有肉眼血尿2.水腫 80%以上患者有水腫3. 高血壓 約80%患者出現(xiàn)腎功能異常5.免疫學(xué)檢查異常 起病初期血清

6、補(bǔ)體C3下降，于8周內(nèi)漸恢復(fù)正常，是腎小球腎炎，但是超過8周還沒有正常必須進(jìn)行腎活檢以確診。患者血清抗鏈球菌溶血素“O”滴度可升高，提示其近期內(nèi)曾有過鏈球菌感染。但是不能代表有腎炎。 （三）診斷和鑒別診斷 上呼吸道感染+血尿，蛋白尿，水腫高血壓+C3下降，8周內(nèi)恢復(fù)急性腎小球腎炎診斷困難時用腎活檢，臨床指征為：少尿1周以上或進(jìn)行性尿量減少伴腎功能惡化者；病程超過2個月而無好轉(zhuǎn)趨勢者；急性腎炎綜合征伴腎病綜合征者。（四）治療原則 以休息對癥為主。因為是自限疾病所以不能使用激素和細(xì)胞毒類藥物治療感染 可以用青霉素。透析治療。泌尿系疾病透析是最好的方法。急進(jìn)性腎小球腎炎（一）概念腎炎綜合征+腎功能急

7、驟惡化急進(jìn)性腎小球腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎病理類型是：新月體性腎炎；急性腎小球腎炎的病理類型毛細(xì)血管增生。（二）常見病因及RPGN分型型 抗腎小球基底膜（GBM）抗體型：IgG及C3沿腎小球毛細(xì)血管壁呈線條樣沉積；型 免疫復(fù)合物型：血中存在循環(huán)免疫復(fù)合物，IgG及C3呈顆粒樣沉積于系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁型 無免疫復(fù)合物型：血中存在抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽性急性腎炎+腎功能急驟惡化（短期內(nèi)功能惡化）急進(jìn)性腎小球腎炎急性腎小球腎炎沒有少尿、無尿。但是急進(jìn)性腎小球腎炎有少尿無尿。（三）診斷與鑒別診斷 腎穿刺標(biāo)本中50%以上的腎小球有大新月體（新月體占腎小囊面積50%以上）形成。（四）治療原則 ：可

8、以短期用激素。RPGN進(jìn)展快，如能早期診斷，及時予以強(qiáng)化免疫抑制治療，可改善患者預(yù)后。1.甲潑尼龍沖擊療法（激素治療）：對、型效果較好；2.細(xì)胞毒藥物（免疫抑制劑）:常用藥物為環(huán)磷酰胺，不能做為首選和單獨用。只有激素依耐和無效時用。3.血漿置換 ：型、型適用。是型RPGN的首選治療方法；慢性腎小球腎炎（一）臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿，可伴有水腫、高血壓、腎功能不全，病情遷延（1年以上），腎功能逐步惡化，進(jìn)入尿毒癥。 （二）診斷和鑒別診斷 急性腎小球腎炎病情遷延（1年以上）慢性腎小球腎炎（三）治療以防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化，改善臨床癥狀，防治并以癥為目的。不以消除尿蛋白及血尿為目的。1.

9、飲食限鹽：慢性腎小球腎炎低蛋白飲食。2.積極控制血壓：尿蛋白小于1gd 血壓控制目標(biāo)為13080mmHg以下 尿蛋白大于1gd，應(yīng)小于12575mmHg）。首選具有保護(hù)腎臟的藥物ACEI，高血鉀，血肌酐大于350的不用腎病綜合征以血尿起病的是腎炎 腎炎臨場表現(xiàn)：血尿；腎病的臨床表現(xiàn)：蛋白尿；以蛋白尿起病的是腎病（一）診斷標(biāo)準(zhǔn) 前兩條必備，特別是第一條！1.尿蛋白定量超過3.5gd。2.血漿白蛋白低于30gL。 3.水腫。 4.高脂血癥。 腎病綜合征分型： （二）繼發(fā)性腎病綜合征的原因及主要特點1.青少年繼發(fā)性腎病綜合征的原因及特點： （1）過敏性紫癜腎炎：好發(fā)于青少年。 （2）系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎

10、炎：好發(fā)于青壯年女性。（3）乙肝病毒相關(guān)腎炎：可發(fā)生在任何年齡。2.中、老年繼發(fā)性腎病綜合征的原因及特點 （1）糖尿病腎?。菏抢^發(fā)性腎病綜合征最常見的類型型，見于病程10年以上的糖尿病患者，故腎病多發(fā)生在中老年。（2）腎淀粉樣變：腎活檢有腎內(nèi)淀粉樣物質(zhì)沉積。（3）骨髓瘤性腎?。貉鍐沃昵虻鞍自龈?，蛋白電泳有M帶，尿本周蛋白可陽性。（三）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 首選通過抑制免疫反應(yīng)及免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)減少滲出、細(xì)胞增生和浸潤，改善腎小球基底膜的通透性，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌達(dá)到利尿消腫，減少、消除尿蛋白的目的。（1）開始用量要足：常用藥物是潑尼松，1mg/（kgd），常用量為每日4060mg清晨

11、頓服。 （2）足量用藥時間要夠長：一般為68周（短期治療有效者，亦應(yīng)堅持此期限），必要時可延長到12周。 短期治療無效也要堅持到這個時間?。?）治療有效者要緩慢減藥：總療程一般不少于1年，有的患者需應(yīng)用更長時間。3.糖皮質(zhì)激素治療后的反應(yīng)患者用藥后可出現(xiàn)三種不同結(jié)果： （1）激素敏感用藥后病情緩解。 （2）激素依賴用藥后有效但于減藥過程中經(jīng)常出現(xiàn)病情反復(fù)。 （3）激素?zé)o效。（四）免疫抑制劑及其他治療 用于激素依賴用藥和激素?zé)o效的（五）并發(fā)癥的防治 1.感染，最常見的并發(fā)癥2.血栓和栓塞并發(fā)癥 出現(xiàn)血栓和栓塞的部位腎靜脈。IgA腎病一、概念及診斷依據(jù) 以系膜區(qū)顯著性IgA沉積為特征的以系膜增殖為主要病理改變的一組腎小球疾病。是腎小