規(guī)范性文件制定管理規(guī)定

1、規(guī)范性文件制定管理規(guī)定一、目的對醫(yī)院規(guī)范性文件的編寫、審核、批準、公布、執(zhí)行、評價、反饋、整改、落實、修訂等行為進行規(guī)范，確保使用文件的適用性、系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性和完整性，使各項工作有序進行。二、適用范圍（一）本規(guī)定是醫(yī)院所有規(guī)范性文件在制定、執(zhí)行過程中所遵循的基本規(guī)定，要求相關人員認真掌握并嚴格執(zhí)行。科室管理制度、措施、要求參照此規(guī)定執(zhí)行。（二）規(guī)范性文件的編寫、審核、批準、公布、執(zhí)行、評價、反饋、整改、落實、修訂等工作，適用本辦法。三、定義（一）規(guī)范性文件：是指我院依據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生管理及相關法律法規(guī)規(guī)章、各級行政管理部門政策規(guī)定，結合醫(yī)院實際，在職權范圍內(nèi)按規(guī)定程序制定的，涉及科室、職工及患者權利

2、義務，院內(nèi)或院內(nèi)外公開發(fā)布并反復適用的，具有普遍約束力的管理性文件。（二）規(guī)范性文件類別包括：規(guī)定、辦法、規(guī)程、細則、制度、職責（崗位說明書）應急預案等。規(guī)定：對某一方面工作做全面的規(guī)定。辦法：對某一項工作做較具體的、操作性規(guī)定。規(guī)程：規(guī)則、流程，將工作程序貫穿一定的標準、要求和規(guī)范。細則：據(jù)上級規(guī)定或規(guī)范性文件做實施性的具體規(guī)定。制度：對某項工作具體事項內(nèi)容和要求的規(guī)定。崗位職責（崗位說明書）：職務與責任的統(tǒng)一，由授權范圍和相應的工作責任組成。應急預案：應對突發(fā)事件如自然災害、公共衛(wèi)生事件等的應急管理、指揮、救援、重建等組織體系、工作機制的預先性規(guī)定，是指導預防和處置突發(fā)事件的規(guī)范性文件。四

3、、標準規(guī)范（一）規(guī)范性文件的結構：標題：單位名稱+文件主要內(nèi)容+文種名稱。正文：按規(guī)定要素制定具體內(nèi)容。（二）規(guī)范性文件的分類編號。醫(yī)院辦公室負責將所有規(guī)范性文件統(tǒng)一分類、編碼、登記。編碼規(guī)則：文件編碼由英文字母與數(shù)字組成，分為4個部分，均以“-”連接，分別代表：文件歸類文件分類文件序號版本號。例如XZGLZD00101，代表：行政管理文件制度第一個文件第一版。文件編碼為該文件的終身碼，不再更改，一個文件只允許一個編號，該文件廢除后，文件編碼仍保留，新文件使用新的編碼。文件編碼含義：一級編碼含義備 注XZGL行政管理目標管理、教學、科研管理、院務公開管理YLGL醫(yī)療管理HLGL護理管理YGGL

4、院感管理HQGL后勤管理醫(yī)學裝備管理、物資保障CWGL財務管理RLGL人力資源管理XXGL信息管理DWGL黨務管理醫(yī)德醫(yī)風管理、群團管理、工會管理二級編碼含義備 注ZD制度LC流程（醫(yī)療常規(guī)、技術規(guī)程）GC規(guī)程（護理常規(guī)、技術規(guī)程）BF辦法GH規(guī)劃GD規(guī)定XZ細則YA預案ZZ職責（三）規(guī)范性文件應當科學規(guī)范管理工作行為，內(nèi)容具體、責任明確，具有可操作性。（四）調(diào)研1.起草規(guī)范性文件，應當對制定規(guī)范性文件的必要性和可行性進行研究，包括對政策法規(guī)調(diào)研、現(xiàn)狀分析調(diào)研、管理事項及目標設定等的調(diào)研。2.規(guī)范性文件起草部門XX協(xié)同部門共同組織調(diào)研起草文件。3.調(diào)研應深入各部門、臨床醫(yī)技科室及文件涉及的調(diào)整

5、對象，廣泛聽取各方意見，注重學習借鑒其他單位成功經(jīng)驗。（五）起草1.醫(yī)院辦公室是院部專門的編寫文件辦公室。采取自下而上、自上而下、按照管理職能劃分，以職能部門為主，各專業(yè)委員會參與的方式進行規(guī)范性文件的編寫。2.規(guī)范性文件起草，應當遵循下列原則：嚴格執(zhí)行法律法規(guī)規(guī)章的原則。依照法定職權和程序制定的原則。職權和責任相一致的原則。維護醫(yī)院、職工和病人等相關主體合法權益的原則。精簡、統(tǒng)一、效能和公開的原則。3.起草規(guī)范性文件，應當具備相應要素：規(guī)定、辦法、規(guī)程、細則、制度、預案、委員會職責等應具備以下8個要素：目的、適用范圍、定義、標準規(guī)范、流程、職責、相關文件、特別說明。崗位職責（崗位說明書）應具

6、備以下7個要素：工作概要、請示上級、重要職責、工作標準、工作要求、管理范圍、資格要求。4.各職能部門起草規(guī)范性文件應當指定專人或成立起草小組具體負責起草工作，實行主辦負責制，部門負責人為主辦責任人。起草人應當對規(guī)范性文件所涉及的主要問題進行調(diào)查、研究、咨詢，擬定編制大綱，經(jīng)部門負責人審查后進入起草階段。5.規(guī)范性文件的內(nèi)容，應當明確具體，邏輯嚴密，具有可操作性；文字應當準確、規(guī)范、簡潔。（六）審核1.草案完成后，起草部門應當征求相關職能部門、臨床醫(yī)技科室代表或?qū)I(yè)委員會專家意見。有不同意見時應盡量商量達成共識，意見分歧難以統(tǒng)一，在上報草案時要專門提出并說明情況和理由，由分管院領導召集研究，并將

7、研究意見提交院長辦公會決定。2.起草部門在完成草案后，交創(chuàng)建辦審查（其崗位說明書交人力資源科初審），經(jīng)審查修改后交醫(yī)院辦公室進入公文處理程序。規(guī)范性文件應經(jīng)分管院領導、相關院領導、相關專業(yè)委員會審查并完成必要的征求意見程序后交院長辦公會審定。3.規(guī)范化建設辦公室審查內(nèi)容：制定要素是否齊全；制定內(nèi)容是否合理；制定程序是否規(guī)范；其他需要審查的內(nèi)容。4.分管院領導審查內(nèi)容：規(guī)范性文件草案的內(nèi)容是否全面、完整、科學；規(guī)范性文件之間對同一事項的規(guī)定是否一致；是否需要征求相關職能部門或分管院領導意見；重大問題是否征求相關方面的意見。5.相關院領導審查內(nèi)容：相關工作的職責是否明確；是否與醫(yī)院現(xiàn)行有效的相關規(guī)

8、范性文件相抵觸；規(guī)范性文件草案規(guī)定的職權是否得當。6.相關專業(yè)委員會審查內(nèi)容：內(nèi)容是否符合法律、法規(guī)、規(guī)章、技術標準、規(guī)范和操作規(guī)程；對重大問題提出意見和建議。7.重大或者關系職工、患者切身利益的文件草案，應在院領導初審后，采取座談會、論證會、職代會或者公布征求意見稿等形式廣泛征求職工意見。（七）簽發(fā)與公布1.規(guī)范性文件須經(jīng)院長辦公會議審議通過，由院長簽發(fā)執(zhí)行。重要規(guī)范性文件報上級行政主管部門備案。2.規(guī)范性文件一般自印發(fā)之日起執(zhí)行，有特定生效條件要求的，在文件中明確其執(zhí)行時間。3.創(chuàng)建辦應當在規(guī)范性文件（密件、特件除外）公布之日，在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上公開。對涉及患者、社會群眾等相關人群的，應按院務公

9、開程序向患者或社會群眾公開。（八）執(zhí)行1.新增或修訂的規(guī)范性文件發(fā)布后，起草部門負責培訓、解讀和運行指導；各臨床科室、職能部門負責人要組織科室、部門內(nèi)的文件學習；需要進行技能培訓的，由相應職能部門組織，文件涉及的所有員工，包括新入職員工都要得到相應的學習和培訓。2.新增或修訂的規(guī)范性文件發(fā)布后，相關職能部門要監(jiān)督各科室、部門執(zhí)行?？剖?、部門在執(zhí)行過程中遇到困難的，要及時反饋至起草部門，對于確實需要重新調(diào)整或修改文件的，起草部門根據(jù)實際情況和相應要求報分管院領導同意后進行修改。3.各科室、部門應明確專人管理規(guī)范性文件，并將文件管理人員報創(chuàng)建辦備案。文件管理人員須妥善管理文件并及時更新修訂后的文件

10、，保證現(xiàn)行所有文件為最新版本。4.規(guī)范性文件至少每3年修訂一次。試行性文件一般試行1年，不得超過2年。有效期屆滿，規(guī)范性文件自行失效。（九）解釋、評估、清理與匯編1.規(guī)范性文件的解釋工作由起草部門具體負責。解釋內(nèi)容涉及其他部門的，由起草部門有關部門共同負責。2.起草部門應當跟蹤監(jiān)督規(guī)范性文件的實施情況。對規(guī)范性文件在實施過程中出現(xiàn)的問題，起草部門應當及時進行分析、評估，并提出處理意見。跟蹤方式：深入科室部門調(diào)查了解執(zhí)行情況、收集反映情況、結合最新政策等多種形式。跟蹤時間：一般性文件每3個月由起草部門跟蹤1次。形成執(zhí)行情況報告，納入重要規(guī)章制度督查管理。有特定跟蹤時限要求的，按文件要求時限跟蹤。

11、3.規(guī)范性文件應當根據(jù)最新法規(guī)、標準和醫(yī)院工作流程變化，及時進行清理，以保證運行文件與新法規(guī)和標準一致。清理分為定期清理和不定期清理。定期清理由創(chuàng)建辦負責組織，每年開展1次，于每年12月底清理。不定期清理由起草部門根據(jù)實際情況自行開展，至少每年1次。清理結果送行醫(yī)院辦公室備案。4.對在清理工作中發(fā)現(xiàn)問題的規(guī)范性文件，應當按照下列方式處理：文件內(nèi)容不適應形勢發(fā)展和醫(yī)院管理需要，不利于醫(yī)院發(fā)展的，予以廢止。文件的主要內(nèi)容與現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關政策相抵觸，或者已被新的規(guī)范性文件所代替的，予以廢止。有效期已過或者文件調(diào)整對象已消失的，宣布失效。文件的個別內(nèi)容與現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關政策不一致的，予以修訂。崗位工作事項有變動的，崗位具體要求有變動的，新增崗位的情況，予以修訂和新增。其他應當予以廢止或修訂的情形發(fā)生。5.創(chuàng)建辦負責組織規(guī)范性文件的匯編工作，按年度匯編，各有關部門應當予以配合。6. 創(chuàng)建辦應當定期將規(guī)范性文件匯編收集移交至綜合檔案室存檔。7.修改規(guī)范性文件，應當按規(guī)范性文件的制定程序辦理。廢止規(guī)范性文件，應當每年通過醫(yī)院文件一次性公布。五、職責（一）創(chuàng)建辦：負責審核工作制度、規(guī)定、辦法、細則、規(guī)程、應急預案等。負責對規(guī)范性文件進行統(tǒng)一分類、編碼、登記。負責每年12月牽頭對規(guī)范性文件進行定期清理。（二）人力資源科：負責審核崗位職責（崗位