乳癰（急性乳腺炎）診療方案

1、 乳癰（急性乳腺炎）診療方案一、概述：乳癰是乳房部急性化膿性疾病，發(fā)生于妊娠期的名“內(nèi)吹乳癰”；發(fā)生于哺乳期的名為“外吹乳癰”。多數(shù)病人是哺乳期婦女，以初產(chǎn)婦為多見，好發(fā)于產(chǎn)后第3-4周，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱的急性化膿性乳腺炎。二、診斷（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZYT00 1294）、參考現(xiàn)代中醫(yī)乳房病學(xué)（林毅、唐漢鈞主編，人民衛(wèi)生出版社，2003年）。 （1）初期乳房內(nèi)有疼痛性腫塊，皮膚不紅或微紅，排乳不暢，可有乳頭破裂糜爛?；摃r(shí)乳房腫痛加重，腫塊變軟，有應(yīng)指感，潰破或切開引流后，腫痛減輕。如膿液流出不暢，腫痛不消，可有“傳囊之變。潰后

2、不收口，滲流乳汁或膿液，可形成乳漏。（2）多有惡寒發(fā)熱，頭痛，周身不適等癥。（3）患側(cè)腋下可有晷核腫大疼痛。（4）患者多數(shù)為哺乳婦女，尤以未滿月的初產(chǎn)婦為多見。2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照黃家駟外科學(xué)（第7版）（吳孟超、吳在德主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年）、克氏外科學(xué)（中文版第1 5版）（Dav i dCSab i ston主編，王德炳譯，人民衛(wèi)生出版社，2002年）。（1）多發(fā)生在初產(chǎn)婦的哺乳期，尤其是產(chǎn)后第三或第四周。（2）初期乳房腫脹、疼痛、結(jié)塊，皮膚不紅或微紅，乳汁分泌不暢，或伴有高熱、寒顫。 （3）中期腫塊變硬，有壓痛，皮膚發(fā)紅，常在短期內(nèi)軟化，形成膿腫。（4）患側(cè)乳房腫大，局部紅、腫

3、、熱、痛，有搏動(dòng)性疼痛，在哺乳時(shí)更劇。（5）患側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大。（6）白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增多。（7）多為金黃色葡萄球菌感染，鏈球菌少見。（8）病程往往延時(shí)甚久，嚴(yán)重的可并發(fā)全身化膿性感染。（二）疾病分期1、郁滯期：初起常有乳頭皸裂，哺乳時(shí)感覺乳頭刺痛，伴有乳汁郁積不暢或結(jié)塊，有時(shí)可有一二個(gè)乳管阻塞不通。繼而乳房局部腫脹疼痛，結(jié)塊或有或無，伴壓痛，皮色微紅或不紅，皮膚不熱或微熱。全身癥狀不明顯或伴有全身感覺不適，惡寒發(fā)熱，頭痛胸悶，心煩易怒，食納不佳，大便干結(jié)。舌淡紅或紅，苔薄黃微膩，脈弦或浮數(shù)。2、成膿期：患乳腫塊不消或逐漸增大，皮膚紅腫掀熱，局部疼痛明顯加重，如雞啄樣或搏動(dòng)性疼痛，患處拒

4、按。伴高熱不退，頭痛，口苦咽干，惡心厭食，溲赤便秘，同側(cè)腋淋巴結(jié)腫大壓痛，舌紅或紅絳，苔黃或膩，脈弦滑數(shù)。此時(shí)腫塊中央漸軟，按之有波動(dòng)應(yīng)指感，查血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，局部穿刺抽吸有膿。3、潰后期：急性膿腫成熟時(shí)，可自行破潰出膿，或手術(shù)切開排膿。若潰后膿出通暢，局部腫消痛減，寒熱漸退，瘡口逐漸愈合。若膿腔部位較深，或有多個(gè)膿腔，潰后膿出不暢，腫勢(shì)不消，疼痛不減，身熱不退，而形成袋膿或傳囊乳癰。若XX不愈，乳汁夾雜有清稀膿液自瘡口溢出，則成乳漏，收口緩慢，至斷奶后方能收口。（三）證候診斷 1、氣滯熱壅證：乳汁淤積結(jié)塊，皮色不變或微紅，腫脹疼痛。伴有惡寒發(fā)熱，頭痛，周身酸楚，口渴，便秘。苔黃，脈數(shù)

5、。2、熱毒熾盛證：壯熱，乳房腫痛，皮膚掀紅灼熱，腫塊變軟，有應(yīng)指感?；蚯虚_排膿后引流不暢，紅腫熱痛不消，有“傳囊，現(xiàn)象。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈洪數(shù)。3、正虛毒戀證：潰膿后乳房腫痛雖輕，但瘡口膿水不斷，膿汁清稀，愈合緩慢或形成乳漏。全身乏力尹面色少華，或低熱不退，飲食減少。舌質(zhì)淡，苔薄，脈弱無力。三、治療方案 （一） 中醫(yī)辨證論治1、郁滯期治法：疏肝清胃，通乳消腫方藥：瓜蔞牛蒡湯加減，全瓜蔞、牛蒡子、柴胡、赤芍、蒲公英、橘葉、青皮、絲瓜絡(luò)、鹿角霜。2、成膿期治法：清熱解毒，XX透膿方藥：瓜蔞牛蒡湯合透膿散加減，全瓜蔞、炮山甲（先煎）、皂角刺、赤芍-、當(dāng)歸、黃芪、牛蒡子、連翹、蒲公英、絲瓜絡(luò)、柴胡、甘

6、草。3、潰后期治法：益氣和營托毒 方藥：XX消毒散加減，黃芪、黨參、白術(shù)、 茯苓、當(dāng)歸、炮山甲（先煎）、皂角刺、蒲公英、白芷、甘草。 （二）中醫(yī)外治法1、郁滯期：（1）中藥外敷法：金黃散，玉露散或XX散，用水或鮮菊花葉、鮮蒲公英等搗汁調(diào)敷患處；或用仙人掌去刺搗爛外敷。（2）中藥熏洗熱敷療法：根據(jù)病情需要選擇多用蒲公英煎湯趁熱在皮膚或患處進(jìn)行熏蒸、淋洗的治療方法（一般先用藥湯蒸氣熏，待藥液溫時(shí)再洗）；或用蒲公英煎湯沾濕毛巾趁熱外敷于乳房或患處等中藥塌漬治療。 2、成膿期：（1）中醫(yī)辨膿法或超聲定位乳房膿腫穿刺抽膿術(shù) 膿腫形成時(shí)，在中醫(yī)辨膿法或超聲定位后，在波動(dòng)感及壓痛最明顯處及時(shí)穿刺抽膿，采用注

7、射器針筒抽吸膿液。（2）超聲定位火針洞式烙口穿刺引流排膿術(shù)應(yīng)用電火針治療儀予以洞式烙口引流，以針代刀排膿，刺烙后使引流通道內(nèi)壁產(chǎn)生焦痂附著，形成內(nèi)壁光滑的圓形通道，直達(dá)膿腔，防止引流口閉合，不出血或減少出血，提膿藥捻插入膿腔引流，促使壞死組織液化排出。（3）中醫(yī)辨膿法或超聲定位乳房膿腫切開排膿術(shù)膿腫形成時(shí)，在中醫(yī)辨膿法或超聲定位后，在波動(dòng)感及膿腔的低垂位及時(shí)切開排膿。3、潰后期：若潰后乳漏收口緩慢，可采用中藥化腐清創(chuàng)術(shù)，藥捻引流治療，乳腺竇道搔刮術(shù)等。 （三）揉抓排乳手法1、手法1：揉散法治療急性乳腺炎初期技術(shù)適應(yīng)癥：氣滯熱壅型乳癰，20至40歲，病程小于7天，哺乳期婦女，伴發(fā)熱惡寒，體溫39

8、.C以下，乳汁排泄不暢，或有乳頭破碎，乳房局部結(jié)塊，腫脹疼痛，可有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，局部腫塊經(jīng)診斷尚無成膿。 操作方法：手法：揉法、散法（抹推、拿捏）。 取穴及部位：肩井、膻中、乳根、靈墟、屋翳、期門、內(nèi)關(guān)、梁丘、足三里、太沖，乳房。操作：患者取坐位或仰臥位，醫(yī)者先在患部周圍作輕摩，揉法5分鐘，再用兩手的四指托住乳房，兩手的拇指在腫塊上交替抹推數(shù)次，方向從腫塊上方開始，向下到乳頭，最后用左手托住乳房，右手拇指和食指捏拿腫塊，由上向下到乳頭。根據(jù)患者忍受程度，漸漸增強(qiáng)捏拿的力量，如此捏拿數(shù)遍，盡可能疏通為主，同時(shí)可輔以按揉膻中、乳根、靈墟、屋翳、期門、足三里穴，拿肩井，點(diǎn)按內(nèi)關(guān)、合谷、梁丘、太

9、沖穴約51 0分鐘。每次治療時(shí)間20分鐘，每日一次，五天一個(gè)療程。注意事項(xiàng)：嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥；操作前后密切觀察安全性指標(biāo)；嚴(yán)格按照操作規(guī)程，保證安全性。 2、手法2：直接作用于患處，除宿乳消壅滯?；颊呷∽唬仍诨既椴胍陨倭繚櫥瑒ㄈ缡秤糜停?，術(shù)者左手托起乳房，右手五指順著乳絡(luò)方向，首先輕拿提拉乳頭及乳暈部，沿放射狀從乳房基底部向乳暈方向按摩35分鐘，待乳汁郁積于乳暈部時(shí)，再以右手拇指與食指夾持患側(cè)乳暈及乳頭部，不斷輕拉揪提，宿乳即呈噴射狀排出，直至結(jié)塊消失、乳房松軟、淤乳排盡、疼痛明顯減輕為摩。可配合刮痧療法、真空罐療法排乳。（四）針灸治療根據(jù)癥狀選用不同的穴位對(duì)癥治療。常取肩井、期門、足三里

10、強(qiáng)刺激，留針1 5分鐘，每日1次；發(fā)熱者加曲池。（五）火針療法 取阿是穴（乳房腫塊處），局部酒精常規(guī)消毒，選用粗火針，將火針燒紅燒透，速刺阿是穴。不留針。深度35分。出針后用消毒干棉球重按針孔片刻，每周治療23次，5次為一療程。（六）護(hù)理 1、常規(guī)護(hù)理：負(fù)責(zé)入院介紹、入院評(píng)估、健康宣教。 2、心理護(hù)理：應(yīng)有針對(duì)性地進(jìn)行疏導(dǎo)、解釋，以消除患者憂慮和恐懼，保持樂觀的情緒。3、飲事護(hù)理：飲食宜清淡、低脂食品，多食新鮮蔬菜，忌食辛辣油膩食物，保持大便通暢。 4、外治療法護(hù)理：患乳外敷中藥時(shí)，應(yīng)注意觀察有無皮膚過敏、浸漬等，保持皮膚清潔、干燥。 四、難點(diǎn)分析及解題思路急性乳腺炎是哺乳期婦女乳房部常見的感

11、染性疾病，有發(fā)病急、傳變快、易化膿等特點(diǎn)。其病因病理比較清楚，診斷比較容易。若治療及時(shí)得當(dāng)，可迅速痊愈；若失治誤治，易致化噥，甚或形成傳囊或乳漏或慢性遷延性乳腺炎，而致病情纏綿，經(jīng)久不愈。因此，對(duì)傳囊、乳漏及慢性遷延性乳腺炎如阿進(jìn)行預(yù)防與治療等問題成為治療上的難點(diǎn)。難點(diǎn)之一：如何預(yù)防傳囊乳癰預(yù)防傳囊方法有三種：其一，必須探清各種乳腺膿腫的位置。一般皮下膿腫，易潰易消無傳囊之虞。乳腺內(nèi)膿腫及乳腺后膿腫，因位置較深，局部表現(xiàn)（如波動(dòng)感等）不明顯，容易被忽略，膿腫易穿破葉間纖維隔而累及其鄰接的腺葉，形成傳囊。故應(yīng)警惕位置較深的膿腫，特別是乳腺后膿腫。切勿在手術(shù)時(shí)僅切開淺在的或較大的膿腫，而忽視深部較

12、小的膿腫。其二，必須探清膿腫深淺、大小、數(shù)目。乳腺膿腫形成后，結(jié)合穿刺抽膿可以確定膿腔深淺、大小、數(shù)目。膿腫較深、較小，可用粗針穿刺抽膿的方法。其方法為：確定膿腫穿刺部位，局麻后用16號(hào)針頭刺人膿腔盡量吸凈膿汁。膿腔分房或幾個(gè)膿腔者可改變進(jìn)針方向不斷抽吸，此后每日抽吸一次。有報(bào)道70以上病人經(jīng)35次即可治愈。具備手術(shù)條件者應(yīng)選火針洞式烙口，提膿藥捻引流，治療深部及多房膿腫，可徹底治愈。其三，根據(jù)膿腫位置、深淺、大小、數(shù)目選用不同規(guī)格的提膿藥捻，以達(dá)到引流通暢，57天內(nèi)可達(dá)排膿徹底之效。其方法是：乳腺膿腫經(jīng)火針刺烙排膿后，選擇略長于膿腔深度的提膿藥捻，根據(jù)膿腫數(shù)目。按不同方向插入23條粗細(xì)不同的

13、提膿藥捻直至膿腔。若膿腫在乳腺深部，特別在乳腺下部，則烙口最好刺在乳房和胸壁形成的皺襞處，火針方向朝上朝外直至膿腔（避免傷及胸壁）。此種烙N低位引流通暢，愈合后無明顯瘢痕。難點(diǎn)之二：如何治療急性乳腺炎后慢性遷延性乳腺炎急性乳腺炎早用、過用清熱解毒藥或短期大劑量抗生素治療，局部熱毒雖減，但寒涼冰遏，氣血凝滯，致乳腺內(nèi)或乳管內(nèi)殘留炎性結(jié)節(jié)或腫塊，形成乳腺慢性遷延性炎癥。臨床以乳房結(jié)塊，堅(jiān)硬不消，皮色不變及反復(fù)發(fā)作為特征，俗稱“僵塊”，疼痛不劇烈，腫塊逐漸縮小而不消。每當(dāng)患者免疫力降低時(shí)，原病灶可再次急性發(fā)作，導(dǎo)致釀膿。慢性遷延性乳腺炎一般不易化膿、破潰，也不易消散，療程較長。西醫(yī)采取局部熱敷和手術(shù)切除，患者不易接受。中醫(yī)藥治療有其優(yōu)勢(shì)。我們采用內(nèi)治與外治相結(jié)合的方法，內(nèi)治以溫陽消腫、化瘀散結(jié)、疏通乳絡(luò)為法，藥用穿山甲10g（先煎），牡蠣30g （先煎），全蝎5g，鹿角霜20g，王不留行12g，當(dāng)歸12g，赤芍10g三棱10g，莪術(shù)15g，皂角刺30g，全瓜蔞15g。外治法以溫經(jīng)通絡(luò)消瘀散結(jié)為法，采用消癖酊局部濕敷，以微波或神燈局部照射，每日1次，每次30分鐘，使藥物有效成分直達(dá)腫塊，增加局部血運(yùn)，促進(jìn)炎癥吸收，療效顯著（消輝酊組成