快速康復(fù)在心臟外科手術(shù)中應(yīng)用

1、快速康復(fù)外科是指為了加快擇期手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、降低患者病死率、縮短住院時(shí)間及減少花銷而采用的一系列圍手術(shù)期多學(xué)科技術(shù)綜合運(yùn)用措施,主要包括快通道麻醉、微創(chuàng)技術(shù)、最正確鎮(zhèn)痛技術(shù)及強(qiáng)有力的圍術(shù)期護(hù)理1。本科將理念運(yùn)用于小兒心臟外科手術(shù)護(hù)理中,獲取初步的見效,現(xiàn)報(bào)告以下。1臨床資料11一般資料40例小兒室缺患兒,男23例,女17例,年齡411,平均743歲,心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間2773,平均475,阻斷時(shí)間1167,平均23。其中心臟不停跳下維修術(shù)3例,3例心臟復(fù)跳需處顫,其余都自動(dòng)復(fù)跳。40例患兒均超聲心動(dòng)圖結(jié)合臨床診斷為單純,無其余合并癥。12方法麻醉和手術(shù)護(hù)理方法組患兒采用快通道

2、麻醉,配合麻醉師進(jìn)行麻醉,麻醉引誘用瞇唑平定0203,芬太尼610,丙泊酚12,萬可松01012。術(shù)中氣管插管后用七氟醚吸入和瑞芬太尼保持,術(shù)中保持水電解質(zhì)和酸堿平衡。手術(shù)結(jié)束后回麻醉復(fù)蘇室,恩賜充分的沉著、鎮(zhèn)痛、呼吸道管理等措施,達(dá)到拔掉氣管導(dǎo)管拔管指針即拔管,后送回病房;運(yùn)用護(hù)理理念進(jìn)行圍術(shù)期心理護(hù)理、禁食禁飲宣教、限制液體輸入、體溫保護(hù)等。組患者采用傳統(tǒng)的麻醉方法和護(hù)理措施,麻醉引誘同組,麻醉保持用七氟醚吸入及芬太尼分次靜脈注射總量80100,手術(shù)結(jié)束帶氣管插管回監(jiān)護(hù)治療,依照病情由醫(yī)師決定拔管時(shí)間,再轉(zhuǎn)回病房。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用91進(jìn)行,組間比較采用檢驗(yàn);住院時(shí)間為偏態(tài)分布組間比較

3、采用秩和檢驗(yàn)。指標(biāo)值遵從正態(tài)分布描述用-,不遵從正態(tài)分布采用。13結(jié)果見表1。拔管時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)2個(gè)指標(biāo)在組、組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義005。2護(hù)理21術(shù)前心理護(hù)理心理護(hù)理是理念中的重要組成部分,術(shù)前1巡回護(hù)士到病房訪視患兒,向家長認(rèn)識(shí)患兒的病情、喜好,向患兒介紹自己,和患兒相處片刻做個(gè)小游戲之類,讓患兒熟悉自己,以致患兒術(shù)日到手術(shù)室見到熟悉的面孔,減少陌生感和害怕感。據(jù)報(bào)道術(shù)前嚴(yán)重的緊張、害怕、憂愁以致患者不能夠很好的配合手術(shù),增加手術(shù)過程的危險(xiǎn)性和術(shù)后并發(fā)癥,認(rèn)為合適的圍手術(shù)期心理護(hù)理對(duì)臨床治療可起到輔助和促進(jìn)的作用,有利于患者的恢復(fù)2。22術(shù)前禁食禁飲宣教術(shù)前禁食禁飲時(shí)間的改變是的一項(xiàng)重

4、要內(nèi)容,術(shù)前巡回護(hù)士和麻醉師、病房護(hù)士溝通好并達(dá)成一致,向患兒及患兒家長宣教術(shù)前2可進(jìn)水或碳酸飲料。傳統(tǒng)宣教為防范誤吸綜合征發(fā)生,擇期手術(shù)前12起禁食,術(shù)前46起禁水,而據(jù)檢查,這項(xiàng)護(hù)理老例在醫(yī)院執(zhí)行時(shí),平常為術(shù)前12200禁食、禁飲?；颊邔?shí)質(zhì)禁食禁飲時(shí)間寬泛偏長以致患者口渴、饑餓、虛脫、低血糖、憂愁等不良反應(yīng)。而小兒胃排空的速度快,其液體變換率高,濃縮尿及保留水的能力差。術(shù)前禁食禁飲時(shí)間過長,更易以致患兒脫水,年齡越小,脫水越嚴(yán)重。理念認(rèn)為,術(shù)前2進(jìn)水或碳水化合物有利于患者的康復(fù)2。早在1999年美國提出了縮短成人和少兒禁食禁飲時(shí)間的新指南,特別是縮短限制透明液體的攝入時(shí)間,防范低血糖、脫水

5、等,讓患者在酣暢而又不增加誤吸的環(huán)境下接受手術(shù)。23限制液體的輸入限制手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后液體的輸入是理念中又一個(gè)重要問題,手術(shù)中患兒輸液采用微量泵或計(jì)量輸液器精確控制液體的輸入。有憑據(jù)表示,減少液體輸入量有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生并縮短術(shù)后住院時(shí)間2,因此在保持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)情況下,術(shù)中、術(shù)后盡可能減少液體輸入。24積極的體溫保護(hù)積極的溫度保護(hù),保持患者術(shù)中、術(shù)后正常的體溫是另一重要問題,因此在手術(shù)中給患兒采用了一系列保溫措施除主動(dòng)脈阻斷期間需降溫外術(shù)日保持室溫23;手術(shù)床上鋪上變溫毯,患兒蓋的毛毯放入加溫柜里預(yù)熱;輸液輸血經(jīng)加溫儀加溫到37輸入;溫水沖洗等。術(shù)中及術(shù)后早期的體溫保護(hù)擁有減少術(shù)中出

6、血、術(shù)后感染、心臟并發(fā)癥等2。25快通道麻醉的護(hù)理快通道麻醉是指利用小劑量阿片類藥物結(jié)合短效麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行麻醉,在心臟手術(shù)后6內(nèi)拔管,縮短的滯留時(shí)間3。患兒手術(shù)結(jié)束進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室,取平臥位,頭偏向一側(cè),馬上接呼吸機(jī),對(duì)不能夠耐受氣管插管者應(yīng)用沉著劑,20例快通道組患者均采用異丙酚靜脈泵入,并依照病情隨時(shí)調(diào)整劑量。術(shù)后難過及各種管理刺激會(huì)造成心臟手術(shù)后患者不適、應(yīng)激反應(yīng)加強(qiáng)和血流動(dòng)力學(xué)顛簸而影響拔管時(shí)間。組患兒術(shù)后均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛,曲馬多900、嘔貝8加09的至100,先給負(fù)荷量曲馬多100和歐貝10進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛,背景劑量2,05次,獲較好的鎮(zhèn)痛見效。呼吸道管理護(hù)士每1530聽診1次肺部情

7、況,掌握呼吸音的變化。分泌物多時(shí)恩賜吸痰,吸痰前恩賜純氧吸入,時(shí)間不高出15,以減少吸痰所致的缺氧。心理護(hù)理加強(qiáng)患兒的心理護(hù)理,輕握患兒的手,以輕柔的話語欣慰患者,告之手術(shù)很順利,很快就可以回病房和家人聚會(huì),防范患兒緊張、害怕而造成循環(huán)不穩(wěn),延緩拔管時(shí)間。PEP小學(xué)英語五年級(jí)下冊(cè)UnitfourWhenisEaster?授課方案授課內(nèi)容:PEP小學(xué)英語五年級(jí)下冊(cè)UnitfourWhenisEaster？PartA:Letsspell。教材解析:unit4的主題是WhenisEaster?主題是東西方節(jié)日及個(gè)人的壽辰。主題圖經(jīng)過學(xué)生們?cè)诮淌依镒h論母親節(jié)、中秋節(jié)和壽辰的情境，表現(xiàn)出本單元要學(xué)習(xí)的核

8、心詞匯和句型及其語用環(huán)境，拉開了本單元學(xué)習(xí)的序幕。為學(xué)習(xí)單元A.B部分的各個(gè)板塊做好準(zhǔn)備。而Letsspell板塊為我們表現(xiàn)了字母組合th在單詞中發(fā)/和/e/的規(guī)則。經(jīng)過聽音圈詞活動(dòng)，加強(qiáng)記th的發(fā)音規(guī)則，牢固學(xué)習(xí)th的音形拼寫對(duì)應(yīng)關(guān)系。第三部分經(jīng)過選擇單詞寫句子，幫助學(xué)生依照發(fā)音規(guī)則拼寫句子。這些設(shè)計(jì)吻合英語新課程標(biāo)準(zhǔn)的要求，有效的突出了英語核心涵養(yǎng)。學(xué)情解析:五年級(jí)學(xué)生學(xué)習(xí)英語已經(jīng)有二年半的時(shí)間了，對(duì)于教材的特點(diǎn)和結(jié)構(gòu)都比較熟悉。此階段的學(xué)生爽朗好動(dòng)、好奇心強(qiáng)、勇于試一試，擁有必然的邏輯思想能力和語言表達(dá)能力，并有很強(qiáng)的自尊心和求知欲，對(duì)于學(xué)習(xí)英語的興趣已經(jīng)逐漸顯示出自己獨(dú)到的個(gè)性。設(shè)計(jì)理

9、念：依照英語新課程標(biāo)準(zhǔn)的要求以及突出英語核心涵養(yǎng)，本節(jié)課我設(shè)計(jì)以情境授課為支撐，以學(xué)生小組合作為方法，在合作學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上經(jīng)過老師的點(diǎn)撥輕松掌握th的發(fā)音規(guī)則，并能在不同樣形式的練習(xí)中牢固學(xué)習(xí)th的音形拼寫對(duì)應(yīng)關(guān)系。發(fā)展學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力以及引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行發(fā)現(xiàn)式的學(xué)習(xí)，觀察，感知體驗(yàn)并自己歸納，突出以教師為引導(dǎo)，學(xué)生為主體的授課理念。授課目的:學(xué)生能夠掌握字母組合th在單詞中發(fā)/和/e/的規(guī)則。學(xué)生能夠依照th的發(fā)音規(guī)則讀出生詞。學(xué)生能夠依照th的發(fā)音規(guī)則拼讀單詞，并進(jìn)一步提高在單線上抄寫句子的能力。引導(dǎo)學(xué)會(huì)發(fā)現(xiàn)、觀察、體驗(yàn)學(xué)習(xí)的學(xué)習(xí)方法。授課重難點(diǎn):重點(diǎn)：學(xué)生能夠掌握字母組合th在單詞中發(fā)/和/

10、e/的規(guī)則。難點(diǎn)：學(xué)生能夠依照th的發(fā)音規(guī)則讀出生詞。學(xué)習(xí)方法：情境學(xué)習(xí)法、小組合作法。教具準(zhǔn)備:多媒體授課課件、單詞卡片、議論獎(jiǎng)?wù)碌?。授課過程:一、WarmUp繞口令游戲?？谏嘀疇帯！驹O(shè)計(jì)妄圖】拉近師生距離，歡喜學(xué)生心情。增進(jìn)對(duì)互相的認(rèn)識(shí)，以便讓課堂順利睜開，同時(shí)鍛煉學(xué)生的齒舌靈便能力。2.GreetingHello,boysandgirls.Ss:Hello,teacher.二、lead-in看情境圖，引出三只小豬進(jìn)考場(chǎng)的故事。學(xué)生發(fā)現(xiàn)這個(gè)故事中的每句話都有什么特點(diǎn)，小組合作讀一讀說說自己的發(fā)現(xiàn)?！驹O(shè)計(jì)妄圖】:經(jīng)過情境圖的顯現(xiàn)，讓學(xué)生在情境中發(fā)現(xiàn)問題，思慮問題，引出課題。三、Present

11、ation出示學(xué)習(xí)目標(biāo)，明確本節(jié)課的學(xué)習(xí)任務(wù)。2.連續(xù)看情境，小組合作讀句子，說說你發(fā)現(xiàn)了字母組合th有幾種不同樣的發(fā)音，溝通。Thefirstpigisthirteen.Helikesmaths.Thesecondpigisthreeyearsold.Heisthin.ThethirdpighasabirthdayonthefifthofApril.老師解疑，出示th在單詞中的兩種正確發(fā)音。清輔音：/舌尖放在上下齒之間，氣流由舌尖間的縫隙擠出，聲帶不振動(dòng)。濁輔音：/e/舌尖放在上下齒之間，氣流由舌尖間的縫隙擠出，聲帶振動(dòng)。教師示范，學(xué)生模擬。學(xué)生以各種形式自由練習(xí)發(fā)音，顯現(xiàn)學(xué)習(xí)成就。【設(shè)計(jì)妄

12、圖】:經(jīng)過仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)疑問，提出疑問。帶著疑問學(xué)習(xí)新授，主題突出，學(xué)生的學(xué)習(xí)中心地位明顯。由教師直接給出答案，撤消誘惑，直奔主題，明確th的正確發(fā)音。拆音法讀單詞。師生一起讀?！驹O(shè)計(jì)妄圖】:教給學(xué)生明確的學(xué)習(xí)方法，讓學(xué)生理解知道單詞的拼讀規(guī)則。小組合作分一分。給單詞正確的歸類?！驹O(shè)計(jì)妄圖】:及時(shí)認(rèn)識(shí)學(xué)情，以便于掌控課堂。同時(shí)觀察學(xué)生對(duì)知識(shí)的運(yùn)用能力，打破重點(diǎn)。思疑引導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)規(guī)律。教者做簡單的提示，引導(dǎo)學(xué)生自主歸納規(guī)律。清輔音：/單詞是數(shù)詞。以th開頭的單詞。以th結(jié)尾的單詞。濁輔音：/e/1.th后有er的單詞。單詞是代詞，冠詞的單詞。【設(shè)計(jì)妄圖】:及時(shí)總結(jié)歸納規(guī)律，以便在后邊的學(xué)習(xí)中能貫穿交融。同時(shí)也是對(duì)前面知識(shí)的牢固，對(duì)學(xué)情的再次回查，打破難點(diǎn)。四、Practice1.連續(xù)抵達(dá)情境圖，三只小豬又遇到了問題，家譜圖。怎么讀呢？學(xué)生顯現(xiàn)。2.三只小豬想送鮮花給媽媽。師生一起拍手說?！驹O(shè)計(jì)妄圖】:經(jīng)過情境，既能夠培養(yǎng)學(xué)生口頭表達(dá)能力，又能夠提高學(xué)生對(duì)單詞的熟練掌握程度。朗朗上口的chant再次讓學(xué)生牢固領(lǐng)悟th的發(fā)音。五、ProductionChoose，writeandsay.【設(shè)計(jì)妄圖】:能夠依照th的發(fā)音規(guī)則拼讀單詞，并進(jìn)一步提高在單線上抄寫句子的能力。經(jīng)過挑戰(zhàn)天氣預(yù)告員，熟練運(yùn)用知識(shí)在平常生活中。六、Sum-up學(xué)生自由說說本節(jié)課的收獲。七