脊柱外科病區(qū)規(guī)章制度1

1、脊柱外科病區(qū)規(guī)章制度醫(yī)療質(zhì)量管理制度1.醫(yī)院脊柱外科病區(qū)工作必須把醫(yī)療質(zhì)量管理列為醫(yī)院工作的重點，建立質(zhì)量管理體系，院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負責(zé)質(zhì)量管理工作。2.院、科科二級質(zhì)質(zhì)量管理理組織應(yīng)應(yīng)根據(jù)醫(yī)院院上級有關(guān)關(guān)要求，結(jié)結(jié)合本科科院醫(yī)療工工作實際際和具體體條件，制制定醫(yī)療療質(zhì)量管管理與持持續(xù)改進進方案，主主要內(nèi)容容包括：醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理目標、計計劃、標標準、措措施、效效果評價價及信息息反饋等等。3.對全體體人員進進行質(zhì)量量管理教教育，提提高質(zhì)量量意識，樹樹立“質(zhì)量第第一”觀念，積積極參加加質(zhì)量管管理活動動。4.加強全全面質(zhì)量量管理，定定期檢測測、分析析各項醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量指標

2、，針針對問題題，提出出對策，改改進工作作。5.建立、健健全登記記、統(tǒng)計計制度，定定期上報報質(zhì)量管管理情況況。6.醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量的檢檢查結(jié)果果應(yīng)與評評優(yōu)和獎獎懲相結(jié)結(jié)合，并并作為醫(yī)醫(yī)院管理理的重要要評審內(nèi)內(nèi)容。首診負責(zé)制制度1.凡患者者來我科科院就診，首首先接診診的科室室為首診診科室，首先接診的醫(yī)師為首診醫(yī)師。2.首診醫(yī)醫(yī)師科室室應(yīng)負責(zé)責(zé)實施患患者診斷斷、治療療的全過過程。考考慮不屬屬本科疾疾病，需需會診、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院者，需需在完成成病歷后后由首診診科室負負責(zé)聯(lián)系系、安排排會診及及協(xié)助轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院。首首診科室室的會診診材料必必須齊全全，轉(zhuǎn)診診手續(xù)必必須完備備。參與與會診的的科室應(yīng)應(yīng)詳細填填寫會診

3、診意見。診診斷不明明患者原原則上由由首診科科室收治治或觀察察，屬臨臨界性疾疾病執(zhí)行行“臨界患患者”收治住住院規(guī)定定，他科科予以協(xié)協(xié)助，不不得以任任何借口口互相推推諉、拖拖延。3.首診醫(yī)醫(yī)師應(yīng)負負責(zé)進行行問診、查查體、必必要的各各項檢查查，予以以初步診診斷，并并按要求求書寫診診療記錄錄，不得得以任何何理由推推諉。需需請上級級醫(yī)師及及他科會會診時，由由首診醫(yī)醫(yī)師負責(zé)責(zé)實施，并并認真執(zhí)執(zhí)行上級級醫(yī)師及及他科會會診醫(yī)師師醫(yī)囑。危危重患者者必須陪陪同、護護送患者者前往有有關(guān)科室室或住院院部病房房，必要要時可請請有關(guān)科科室人員員來首診診現(xiàn)場會會診、搶搶救。在在堅持首首診醫(yī)師師負責(zé)制制的同時時，同科科醫(yī)護人

4、人員必須須突出醫(yī)醫(yī)療協(xié)作作精神，不不得以任任何借口口推諉、拖拖延。請示、報告告制度凡有下列情情況，必必須及時時向科室室領(lǐng)導(dǎo)院院領(lǐng)導(dǎo)（總總值班）或有關(guān)部門請示報告。1.凡收治治嚴重工工傷、重重大交通通事故或或其他意意外災(zāi)害害、三人人以上中中毒或群群傷、甲甲類傳染染病，或或必須動動員全院院力量進進行搶救救時應(yīng)當當及時報報告科主主任、醫(yī)醫(yī)務(wù)部處、護理理部，并并院領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)。2.凡收治治涉及法法律、政政治問題題的患者者時，知名人人士、臺臺胞、正正處級以以上領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)住院治治療時，病情存存在爭議議或不能能及時確確診超過過7天時時，應(yīng)向向科主任任、醫(yī)務(wù)務(wù)部處及主管管院長報報告并通通知院辦辦、保衛(wèi)衛(wèi)科等相相關(guān)部門門

5、。3.凡為患患者施行行重要臟臟器切除除、移植植、截肢肢等重大大或破壞壞性手術(shù)術(shù)或預(yù)后嚴嚴重不良良的擇期期手術(shù)時時，同一一病因需需二次手手術(shù)時，外外請專家家手術(shù)或或兩科以以上科室室聯(lián)合手手術(shù)時，科室須須應(yīng)提前一天填填寫重重大手術(shù)術(shù)報告表表上報報醫(yī)務(wù)部處，經(jīng)院院領(lǐng)導(dǎo)批批準，并并應(yīng)征得得患者及及其家屬屬或所在在單位領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)同意意（特殊殊情況例例外），履履行簽字字手續(xù)。4.凡緊急急手術(shù)而而患者家家屬不在在時，術(shù)術(shù)中出現(xiàn)現(xiàn)危重情情況、可能危危及生命命時，應(yīng)應(yīng)積極組組織搶救救，同時時上報醫(yī)醫(yī)務(wù)部處（總值值班）。5.凡門診診部和病病房發(fā)現(xiàn)現(xiàn)國家規(guī)規(guī)定管理理的傳染染?。ê圆。┗蓟颊邥r，應(yīng)應(yīng)按中中華人民民共和

6、國國傳染病病防治法法嚴格格管理，做做好疫情情報告。普普通病室室發(fā)生傳傳染病、破破傷風(fēng)、氣氣性壞疽疽等特殊殊感染時時，應(yīng)立立即采取取措施，同同時報院院感科并并院領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)。6.收治急急危重癥癥患者，經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師應(yīng)填寫寫危重癥癥（死亡亡）通知知單一式式三份，患患者家屬屬簽字后后，一份份交患者者家屬，一一份留存存病歷，一一份上報報醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)部部?；颊咚浪劳龊?，科科室填寫寫死亡亡通知單單交患者家屬屬，同時時填寫死死亡病例例報告卡卡送預(yù)預(yù)防保健健科。7.首次開開展的新新手術(shù)、新新療法、新新技術(shù)，自自制藥品品首次臨臨床應(yīng)用用時，應(yīng)應(yīng)事先填填寫“新新技術(shù)、新新業(yè)務(wù)申申報表”報報醫(yī)務(wù)部部處（護理理部），按按新業(yè)業(yè)

7、務(wù)新技技術(shù)準入入管理規(guī)規(guī)定執(zhí)執(zhí)行。8.發(fā)生醫(yī)醫(yī)療事故故、醫(yī)療療糾紛，嚴嚴重醫(yī)療療、護理理差錯，或有醫(yī)療事故糾紛隱患時，應(yīng)按醫(yī)療護理事故差錯登記處理報告制度規(guī)定及時上報。發(fā)生患者外出未歸、傷人、自殺或自殺傾向時，貴重醫(yī)療器材損壞或被盜，貴重藥品及毒麻藥品丟失或發(fā)現(xiàn)成批藥品失效或變質(zhì)時，應(yīng)及時上報醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)部、護理部及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。9.增補、修修改科室室規(guī)章制制度或技技術(shù)操作作常規(guī)時時應(yīng)向主主管部門門報告。10.臨床床、醫(yī)技技、行政政科主任任、副主主任、護護士長或或同級負負責(zé)人員員外出、學(xué)學(xué)習(xí)、休休假超過過1天時時，應(yīng)報醫(yī)醫(yī)務(wù)部處或護理理部，超超過3天天應(yīng)報主主管院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)。11.其它它可能嚴嚴重影響響

8、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量或醫(yī)醫(yī)院形象象的情況況應(yīng)及時時上報。履行知情告告知同意意手續(xù)制制度1.為貫徹徹落實中中華人民民共和國國執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師法、醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)管理條條例和和醫(yī)療療事故處處理條例例等法法律、法法規(guī)有關(guān)關(guān)知情告告知、知知情同意意的相關(guān)關(guān)規(guī)定，特特制定本本制度。2.患者依依法享有有對所患患疾病、嚴嚴重程度度及預(yù)后后、醫(yī)務(wù)務(wù)人員所所采取的的診療措措施、療療效、并并發(fā)癥、醫(yī)醫(yī)療費用用開支等等情況的的知情同同意權(quán)。在在獲知有有關(guān)情況況后，有有權(quán)決定定同意或或拒絕。3.醫(yī)院及及醫(yī)務(wù)人人員在不不違背保保護性醫(yī)醫(yī)療措施施的前提提下，有有義務(wù)如如實將患患者的病病情、醫(yī)醫(yī)療措施施、醫(yī)療療風(fēng)險等等情況告告知患者者。只有有

9、在取得得患者同同意后才才能施行行醫(yī)療操操作。告告知的主主要內(nèi)容容如下。3.1醫(yī)院院的基本本情況，主主要醫(yī)務(wù)務(wù)人員的的學(xué)術(shù)專專長、技技術(shù)職稱稱等。3.2醫(yī)院院規(guī)章制制度中與與患者診診療工作作有利益益關(guān)系的的內(nèi)容。3.3疾病病診斷、可可能的病病因、病病情及發(fā)發(fā)展情況況、需要要采取的的診療措措施及相相應(yīng)的后后果等。3.4診療療措施、診診療方法法的準確確性、有有無副作作用；檢檢查結(jié)果果對診斷斷的必要要性、作作用等。3.5手術(shù)術(shù)的目的的、方法法、預(yù)期期效果、成成功率以以及術(shù)中中可能預(yù)預(yù)料到的的后果、潛潛在的危危險性等等。3.6預(yù)計計需要支支付的醫(yī)醫(yī)療費用用。3.7出現(xiàn)現(xiàn)醫(yī)療糾糾紛時的的解決程程序。4.醫(yī)

10、務(wù)人人員在履履行告知知同意手手續(xù)時，應(yīng)應(yīng)該充分分考慮患患者及家家屬的文文化素質(zhì)質(zhì)和理解解能力，盡盡量做到到全面、準準確、通通俗易懂懂。根據(jù)據(jù)患者的的病情、診診療行為為的風(fēng)險險情況，通通常有口口頭告知知和書面面告知兩兩種形式式。4.1口頭頭告知同同意手續(xù)續(xù)。操作作簡單、無無嚴重并并發(fā)癥、或或并發(fā)癥癥發(fā)生率率低的有有創(chuàng)檢查查、治療療，在病病情允許許、準備備充分、操操作者水水平達到到要求時時，在向向患者及及家屬交交代檢查查、治療療的意義義并征得得同意后后，可以以不履行行書面知知情同意意手續(xù)。如如周圍淺淺靜脈穿穿刺、常常規(guī)肌肉肉注射、腦腦電圖檢檢查等。4.2書面面告知同同意手續(xù)續(xù)。操作作較為復(fù)復(fù)雜、可

11、可能發(fā)生生嚴重并并發(fā)癥、或或并發(fā)癥癥發(fā)生率率較高以以及治療療后果難難以準確確判斷的的有創(chuàng)檢檢查、治治療，必必須履行行書面告告知同意意手續(xù)。包包括： = 1 * GB3 實施各各類手術(shù)術(shù)、有創(chuàng)創(chuàng)檢查、治治療； = 2 * GB3 輸注血血液及血血液制品品； = 3 * GB3 實施麻麻醉； = 4 * GB3 開展新新業(yè)務(wù)、新新技術(shù)； = 5 * GB3 實施臨臨床實驗驗性治療療； = 6 * GB3 實施術(shù)術(shù)中冰凍凍病理切切片病理理檢查； = 7 * GB3 對患者者實施化化療、放放療、抗抗癆治療療等； = 8 * GB3 在急診診或病情情危重，處處于搶救救狀態(tài)情情況下，患患者及家家屬要求求終

12、止治治療、出出院、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院等。5.醫(yī)務(wù)人人員施行行各種診診療項目目時，必必須按照照要求履履行書面面知情告告知手續(xù)續(xù)。5.1遵守守國家法法律法規(guī)規(guī)和醫(yī)院院規(guī)章制制度，嚴嚴格掌握握診療項項目的適適應(yīng)癥和和禁忌癥癥并嚴格格按照醫(yī)醫(yī)療護理理操作常常規(guī)施行行。5.2在實實施各種種檢查、治治療（手手術(shù)）前前，必須須向患者者及家屬屬詳細交交代病情情、檢查查治療的的目的、必必要性、可可能發(fā)生生的并發(fā)發(fā)癥等情情況，在在患者及及家屬知知情同意意的情況況下，履履行有有創(chuàng)檢查查、治療療（手術(shù)術(shù)）同意意書簽簽字手續(xù)續(xù)后，方方可進行行。5.3使用用血液及及血液制制品前，必必須對患患者及家家屬進行行輸血風(fēng)風(fēng)險教育育，詳細細交

13、代血血液及血血液制品品可能帶帶來的血血源傳播播性疾病病、輸血血反應(yīng)等等情況，在在其知情情同意并并簽署醫(yī)醫(yī)療用血血同意書書后，方方可使用用。5.4實施施麻醉前前，麻醉醉醫(yī)生必必須向患患者及家家屬詳細細交代麻麻醉方式式、可能能發(fā)生的的并發(fā)癥癥和意外外情況，經(jīng)經(jīng)患者或或家屬知知情同意意并簽署署麻醉醉同意書書后，方方可施行行麻醉。5.5首次次開展的的新技術(shù)術(shù)、新業(yè)業(yè)務(wù)，必必須首先先向醫(yī)院院申報，得得到準入入批準。并并且要明明確向患患者及家家屬交代代有關(guān)情情況，在在患者及及家屬知知情同意意并簽署署書面同同意文件件后，方方可進行行。5.6開展展臨床實實驗性治治療，項項目負責(zé)責(zé)人必須須如實告告知患者者及家屬

14、屬所進行行的治療療屬實驗驗性治療療，并告告知治療療的風(fēng)險險性和可可能造成成的危害害。在患患者及家家屬知情情同意的的情況下下，簽署署接受受實驗性性治療知知情同意意書，然然后安排排治療，否否則不得得進行。6.履行知知情告知知同意手手續(xù)時，應(yīng)應(yīng)根據(jù)不不同情況況界定患患方行使使知情同同意權(quán)人人員。6.1可由由患者本本人或監(jiān)監(jiān)護人、委委托代理理人行使使知情同同意權(quán)。委委托代理理人應(yīng)按按照配偶偶、父母母、成年年子女、其其他直系系、近親親屬順序序依次擔(dān)擔(dān)任。無無直系、近近親屬者者，可由由其所在在單位、街街道辦事事處等機機構(gòu)指定定人員擔(dān)擔(dān)任。6.2患者者具有完完全民事事行為能能力，在在不違背背保護性性醫(yī)療制制

15、度的前前提下，由由其本人人行使知知情同意意權(quán)。6.3患者者雖具有有完全民民事行為為能力，但但如實告告知病情情、診療療措施、醫(yī)醫(yī)療風(fēng)險險后，可可能造成成對患者者不利影影響，進進而影響響醫(yī)療工工作進行行時，由由患者委委托相關(guān)關(guān)人員代代為行使使知情同同意權(quán)。6.4患者者雖具有有完全民民事行為為能力，但但不能正正確理解解診療內(nèi)內(nèi)容、不不能對診診療方案案做出評評估和決決定、不不能理解解自己的的行為將將產(chǎn)生的的后果時時，由委委托代理理人行使使知情同同意權(quán)。6.5對于于不能行行使完全全民事行行為能力力的昏迷迷、精神神病發(fā)作作期、癡癡呆、未未成年人人、殘疾疾人等患患者，由由符合法法律規(guī)定定的相關(guān)關(guān)人員代代為行

16、使使知情同同意權(quán)。7.患者委委托代理理人行使使知情同同意權(quán)時時，應(yīng)由由患者與與擬委托托代理人人共同簽簽署授授權(quán)委托托代理書書，與與被委托托代理人人的身份份證明、證證實與患患者關(guān)系系的戶籍籍資料等等材料一一起放入入病歷存存檔，以以備查驗驗。8.特殊情情況下的的知情同同意手續(xù)續(xù)的辦理理。8.1對急急診、危危重患者者，準備備實施搶搶救性手手術(shù)、有有創(chuàng)檢查查或治療療、輸注注血液或或血液制制品、實實施麻醉醉等，患患者本人人無法履履行知情情同意手手續(xù)又無無法與其其親屬取取得聯(lián)系系（或短短時間不不能來院院履行有有關(guān)手續(xù)續(xù)），病病情又不不允許等等待時，由由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)生制定定診療方方案，填填寫有有創(chuàng)檢查查、治療療

17、（手術(shù)術(shù)）同意意書，經(jīng)經(jīng)科室主主任簽署署意見，報報告醫(yī)務(wù)務(wù)處或主主管院長長批準后后實施。8.2患者者不能行行使民事事行為能能力，患患者家屬屬不同意意醫(yī)院對對患者實實施搶救救性醫(yī)療療措施時時，醫(yī)務(wù)務(wù)人員必必須明確確向家屬屬告知不不接受治治療將可可能出現(xiàn)現(xiàn)的不良良后果，醫(yī)醫(yī)院對此此不承擔(dān)擔(dān)責(zé)任。并并且將上上述內(nèi)容容詳細記記錄，由由經(jīng)辦醫(yī)醫(yī)生和患患者家屬屬簽名，存存入病歷歷檔案，方方可同意意患者家家屬要求求。8.3無法法行使民民事行為為能力，正正在進行行搶救性性治療的的患者，家家屬要求求終止治治療將患患者接出出院時，經(jīng)經(jīng)治醫(yī)生生應(yīng)立即即報告科科室負責(zé)責(zé)人，由由科室主主治醫(yī)生生以上人人員，將將終止治治

18、療后可可能出現(xiàn)現(xiàn)的不良良后果向向家屬充充分交代代清楚，明明確告知知由此造造成的一一切不良良后果醫(yī)醫(yī)院不承承擔(dān)責(zé)任任。然后后將醫(yī)生生意見和和家屬意意見用專專用病案案紙詳細細記錄，由由經(jīng)辦醫(yī)醫(yī)生和患患者家屬屬簽名，即即時存入入病歷檔檔案，方方可同意意患者家家屬意見見。8.4對于于依靠人人工輔助助器械維維持生命命的患者者（如使使用呼吸吸機等），家家屬要求求繼續(xù)留留院治療療，又要要求停止止使用人人工輔助助器械者者，應(yīng)當當拒絕家家屬要求求。8.5因冰冰凍病理理切片診診斷的局局限性，對對擬行術(shù)術(shù)中冰凍凍病理檢檢查的患患者，應(yīng)應(yīng)在術(shù)前前辦理知知情同意意簽字手手續(xù)。對對術(shù)中臨臨時決定定進行冰冰凍病理理檢查者者

19、，由手手術(shù)者或或指定醫(yī)醫(yī)生與患患者家屬屬補辦術(shù)術(shù)中冰凍凍病理檢檢查知情情同意簽簽字手續(xù)續(xù)。8.6對于于死亡患患者，死死因不明明或?qū)λ浪酪蛴挟惍愖h時，主主管醫(yī)生生必須向向患者家家屬明確確提出在在規(guī)定時時間內(nèi)進進行尸檢檢的要求求。若對對方拒絕絕或拖延延進行尸尸檢，經(jīng)經(jīng)辦醫(yī)生生應(yīng)及時時告知超超過尸檢檢規(guī)定時時間，影影響對死死因的判判斷，醫(yī)醫(yī)院不承承擔(dān)責(zé)任任。并由由家屬代代表在病病歷上簽簽署拒絕絕尸檢的的意見。對對于既不不同意尸尸檢又不不簽署意意見者，由由經(jīng)辦醫(yī)醫(yī)生將談?wù)勗挼膬?nèi)內(nèi)容、時時間、地地點、參參加人員員等情況況詳細記記錄在病病歷上，以以備查驗驗。 履履行臨床床工作告告知及知知情同意意簽署制制度

20、1.為貫徹徹落實中中華人民民共和國國執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師法、醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)管理條條例和和醫(yī)療療事故處處理條例例等法法律、法法規(guī)有關(guān)關(guān)知情告告知、知知情同意意的相關(guān)關(guān)規(guī)定，特特制定本本制度。2.病人依依法享有有對所患患疾病、嚴嚴重程度度、預(yù)后后及醫(yī)務(wù)務(wù)人員所所采取的的診療措措施、療療效、并并發(fā)癥、醫(yī)醫(yī)療費用用開支等等情況的的知情同同意權(quán)。在在獲知有有關(guān)情況況后，有有權(quán)決定定同意或或拒絕。3.醫(yī)院及及醫(yī)務(wù)人人員在不不違背保保護性醫(yī)醫(yī)療措施施的前提提下，有有義務(wù)如如實將病病人的病病情、醫(yī)醫(yī)療措施施、醫(yī)療療風(fēng)險等等情況告告知病人人。只有有在取得得病人同同意后才才能施行行醫(yī)療操操作。告告知的主主要內(nèi)容容如下。3.1

21、醫(yī)院院的基本本情況，主主要醫(yī)務(wù)務(wù)人員的的學(xué)術(shù)專專長、技技術(shù)職稱稱等。3.2醫(yī)院院規(guī)章制制度中與與病人診診療工作作有利益益關(guān)系的的內(nèi)容。3.3疾病病診斷、可可能的病病因、病病情及發(fā)發(fā)展情況況、需要要采取的的診療措措施及相相應(yīng)的后后果等。3.4診療療措施、診診療方法法的準確確性、有有無副作作用；檢檢查結(jié)果果對診斷斷的必要要性、作作用等。3.5手術(shù)術(shù)的目的的、方法法、預(yù)期期效果、成成功率以以及術(shù)中中可能預(yù)預(yù)料到的的后果、潛潛在的危危險性等等。3.6預(yù)計計需要支支付的醫(yī)醫(yī)療費用用。3.7出現(xiàn)現(xiàn)醫(yī)療糾糾紛時的的解決程程序。4.醫(yī)務(wù)人人員在履履行告知知同意手手續(xù)時，應(yīng)應(yīng)該充分分考慮病病人及家家屬的文文化素

22、質(zhì)質(zhì)和理解解能力，盡盡量做到到全面、準準確、通通俗易懂懂。根據(jù)據(jù)病人的的病情、診診療行為為的風(fēng)險險情況，通通常有口口頭告知知和書面面告知兩兩種形式式。4.1口頭頭告知同同意手續(xù)續(xù)。操作作簡單、無無嚴重并并發(fā)癥、或或并發(fā)癥癥發(fā)生率率低的有有創(chuàng)檢查查、治療療，在病病情允許許、準備備充分、操操作者水水平達到到要求時時，在向向病人及及家屬交交待檢查查、治療療的意義義并征得得同意后后，可以以不履行行書面知知情同意意手續(xù)。如如周圍淺淺靜脈穿穿刺、常常規(guī)肌肉肉注射、腦腦電圖檢檢查等。4.2書面面告知同同意手續(xù)續(xù)。操作作較為復(fù)復(fù)雜、可可能發(fā)生生嚴重并并發(fā)癥、或或并發(fā)癥癥發(fā)生率率較高以以及治療療后果難難以準確確

23、判斷的的有創(chuàng)檢檢查、治治療，必必須履行行書面告告知同意意手續(xù)。包包括： = 1 * GB3 實施各各類手術(shù)術(shù)、有創(chuàng)創(chuàng)檢查、治治療； = 2 * GB3 輸注血血液及血血液制品品； = 3 * GB3 實施麻麻醉； = 4 * GB3 開展新新業(yè)務(wù)、新新技術(shù)； = 5 * GB3 實施臨臨床實驗驗性治療療； = 6 * GB3 實施術(shù)術(shù)中冰凍凍病理切切片病理理檢查； = 7 * GB3 對病人人實施化化療、放放療、抗抗癆治療療等； = 8 * GB3 在急診診或病情情危重，處處于搶救救狀態(tài)情情況下，病病人及家家屬要求求終止治治療、出出院、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院等。5.醫(yī)務(wù)人人員施行行各種診診療項目目時，必必須按

24、照照要求履履行書面面知情告告知手續(xù)續(xù)。5.1遵守守國家法法律法規(guī)規(guī)和醫(yī)院院規(guī)章制制度，嚴嚴格掌握握診療項項目的適適應(yīng)癥和和禁忌癥癥并嚴格格按照醫(yī)醫(yī)療護理理操作常常規(guī)施行行。5.2在實實施各種種檢查、治治療（手手術(shù)）前前，主管管醫(yī)生必必須向病病人及家家屬詳細細交待病情情、檢查查治療的的目的、必必要性、可可能發(fā)生生的并發(fā)發(fā)癥等情情況，在在病人及及家屬知知情同意意的情況況下，履履行有創(chuàng)創(chuàng)檢查、治治療（手手術(shù)）同同意書簽簽字手續(xù)續(xù)后，方方可進行行。對中中大型手手術(shù)、疑疑難復(fù)雜雜手術(shù)、特特殊治療療以及對對急危重重癥病人人實施的的手術(shù)或或有創(chuàng)治治療，必必須由副副主任醫(yī)醫(yī)師以上上人員進進行知情情告知。5.3

25、使用用血液及及血液制制品前，主主管醫(yī)生生必須對對病人及及家屬進進行輸血血風(fēng)險教教育，詳詳細交待待血液及及血液制制品可能能帶來的的血源傳傳播性疾疾病、輸輸血反應(yīng)應(yīng)等情況況，在其其知情同同意并簽簽署醫(yī)療療用血同同意書后后，方可可使用。5.4實施施麻醉前前，麻醉醉醫(yī)生必必須向病病人及家家屬詳細細交待麻醉醉方式、可可能發(fā)生生的并發(fā)發(fā)癥和意意外情況況，經(jīng)病病人或家家屬知情情同意并并簽署麻麻醉同意意書后，方方可施行行麻醉。重重大手術(shù)術(shù)或高危危麻醉應(yīng)應(yīng)由副主主任醫(yī)師師以上的的麻醉醫(yī)醫(yī)師進行行知情告告知。5.5首次次開展的的新技術(shù)術(shù)、新業(yè)業(yè)務(wù)，必必須首先先向醫(yī)院院申報，得得到準入入批準。并并且要由由技術(shù)負負責(zé)

26、人或或科主任任明確向向病人及及家屬交交待有關(guān)關(guān)情況，在在病人及及家屬知知情同意意并簽署署書面同同意文件件后，方方可進行行。5.6開展展臨床實實驗性治治療，項項目負責(zé)責(zé)人必須須如實告告知病人人及家屬屬所進行行的治療療屬實驗驗性治療療，并告告知治療療的風(fēng)險險性和可可能造成成的危害害。在病病人及家家屬知情情同意的的情況下下，簽署署接受實實驗性治治療知情情同意書書，然后后安排治治療，否否則不得得進行。5.7實施施術(shù)中冰冰凍切片片病理檢檢查，病病理醫(yī)生生和主管管醫(yī)生必必須如實實告知病病人及家家屬進行行檢查的的方法、目目的、作作用、必必要性、冰冰凍病理理檢查的的局限性性以及可可能出現(xiàn)現(xiàn)的假陽陽性、假假陰性

27、和和由此帶帶來的不不良后果果。在病病人及家家屬知情情同意的的情況下下，簽署署接受手手術(shù)中冰冰凍病理理檢查知知情同意意書，然然后安排排檢查，否否則不得得進行。5.8履行行知情告告知同意意手續(xù)時時，醫(yī)院院方不能能僅有一一人，應(yīng)應(yīng)有相關(guān)關(guān)其他人人員出席席；聽取取病人意意見時病病人方也也應(yīng)包括括第二人人參加。6.履行知知情告知知同意手手續(xù)時，應(yīng)應(yīng)根據(jù)不不同情況況界定患患方行使使知情同同意權(quán)人人員。6.1可由由病人本本人或監(jiān)監(jiān)護人、委委托代理理人行使使知情同同意權(quán)。委委托代理理人應(yīng)按按照配偶偶、父母母、成年年子女、其其他直系系、近親親屬順序序依次擔(dān)擔(dān)任。無無直系、近近親屬者者，可由由其所在在單位、街街道

28、辦事事處等機機構(gòu)指定定人員擔(dān)擔(dān)任。6.2病人人具有完完全民事事行為能能力，在在不違背背保護性性醫(yī)療制制度的前前提下，由由其本人人行使知知情同意意權(quán)。6.3病人人雖具有有完全民民事行為為能力，但但如實告告知病情情、診療療措施、醫(yī)醫(yī)療風(fēng)險險后，可可能造成成對病人人不利影影響，進進而影響響醫(yī)療工工作進行行時，由由病人委委托相關(guān)關(guān)人員代代為行使使知情同同意權(quán)。6.4病人人雖具有有完全民民事行為為能力，但但不能正正確理解解診療內(nèi)內(nèi)容、不不能對診診療方案案做出評評估和決決定、不不能理解解自己的的行為將將產(chǎn)生的的后果時時，由委委托代理理人行使使知情同同意權(quán)。6.5對于于不能行行使完全全民事行行為能力力的昏迷

29、迷、精神神病發(fā)作作期、癡癡呆、未未成年人人、殘疾疾人等病病人，由由符合法法律規(guī)定定的相關(guān)關(guān)人員代代為行使使知情同同意權(quán)。7.病人委委托代理理人行使使知情同同意權(quán)時時，應(yīng)由由病人與與擬委托托代理人人共同簽簽署授授權(quán)委托托代理書書，與與被委托托代理人人的身份份證明、證證實與病病人關(guān)系系的戶籍籍資料等等材料一一起放入入病歷存存檔，以以備查驗驗。8.特殊情情況下的的知情同同意手續(xù)續(xù)的辦理理。8.1對急急診、危危重病人人，準備備實施搶搶救性手手術(shù)、有有創(chuàng)檢查查或治療療、輸注注血液或或血液制制品、實實施麻醉醉等，病病人本人人無法履履行知情情同意手手續(xù)又無無法與其其親屬取取得聯(lián)系系（或短短時間不不能來院院履

30、行有有關(guān)手續(xù)續(xù)），病病情又不不允許等等待時，由由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)生制定定診療方方案，填填寫有創(chuàng)創(chuàng)檢查、治治療（手手術(shù)）同同意書，經(jīng)經(jīng)科室主主任簽署署意見，報報告醫(yī)務(wù)務(wù)處醫(yī)務(wù)務(wù)部或主主管院長長批準后后實施。8.2病人人不能行行使民事事行為能能力，病病人家屬屬不同意意醫(yī)院對對病人實實施搶救救性醫(yī)療療措施時時，醫(yī)務(wù)務(wù)人員必必須明確確向家屬屬告知不不接受治治療將可可能出現(xiàn)現(xiàn)的不良良后果，醫(yī)醫(yī)院對此此不承擔(dān)擔(dān)責(zé)任。并并且將上上述內(nèi)容容詳細記記錄，由由經(jīng)辦醫(yī)醫(yī)生和病病人家屬屬簽名，存存入病歷歷檔案，方方可同意意病人家家屬要求求。8.3無法法行使民民事行為為能力，正正在進行行搶救性性治療的的病人，家家屬要求求終止治

31、治療將病病人接出出院時，經(jīng)經(jīng)治醫(yī)生生應(yīng)立即即報告科科室負責(zé)責(zé)人，由由科室主主治醫(yī)生生以上人人員，將將終止治治療后可可能出現(xiàn)現(xiàn)的不良良后果向向家屬充充分交待待清楚，明明確告知知由此造造成的一一切不良良后果醫(yī)醫(yī)院不承承擔(dān)責(zé)任任。然后后將醫(yī)生生意見和和家屬意意見用專專用病案案紙詳細細記錄，由由經(jīng)辦醫(yī)醫(yī)生和病病人家屬屬簽名，即即時存入入病歷檔檔案，方方可同意意病人家家屬意見見。8.4對于于依靠人人工輔助助器械維維持生命命的病人人（如使使用呼吸吸機等），家家屬要求求繼續(xù)留留院治療療，又要要求停止止使用人人工輔助助器械者者，應(yīng)當當拒絕家家屬要求求。8.5因冰冰凍病理理切片診診斷的局局限性，對對擬行術(shù)術(shù)中冰

32、凍凍病理檢檢查的病病人，應(yīng)應(yīng)在術(shù)前前辦理知知情同意意簽字手手續(xù)。對對術(shù)中臨臨時決定定進行冰冰凍病理理檢查者者，由手手術(shù)者或或指定醫(yī)醫(yī)生與病病人家屬屬補辦術(shù)術(shù)中冰凍凍病理檢檢查知情情同意簽簽字手續(xù)續(xù)。8.6對于于死亡病病人，死死因不明明或?qū)λ浪酪蛴挟惍愖h時，主主管醫(yī)生生必須向向病人家家屬明確確提出在在規(guī)定時時間內(nèi)進進行尸檢檢的要求求。若對對方拒絕絕或拖延延進行尸尸檢，經(jīng)經(jīng)辦醫(yī)生生應(yīng)及時時告知超超過尸檢檢規(guī)定時時間，影影響對死死因的判判斷，醫(yī)醫(yī)院不承承擔(dān)責(zé)任任。并由由家屬代代表在病病歷上簽簽署拒絕絕尸檢的的意見。對對于既不不同意尸尸檢又不不簽署意意見者，由由經(jīng)辦醫(yī)醫(yī)生將談?wù)勗挼膬?nèi)內(nèi)容、時時間、地地

33、點、參參加人員員等情況況詳細記記錄在病病歷上，以以備查驗驗。值班、交接接班制度度1.各科須須在非辦辦公時間間及節(jié)假日設(shè)值值班人員員，病房房須設(shè)有有二線值值班，保保證醫(yī)院院診療工工作不間間斷地進進行及科科室安全全。2.脊柱外外科臨床床科需由由具有處處方權(quán)的的醫(yī)師值值班，藥藥劑科值值班需由由具有四四年以上上調(diào)劑工工作經(jīng)驗驗的藥士士及以上上藥學(xué)專專業(yè)技術(shù)術(shù)人員擔(dān)擔(dān)任。其其他檢查查科室需需由經(jīng)醫(yī)醫(yī)院審批批的具有有簽發(fā)報報告的人人員值班班。 。3.值班人人員應(yīng)在在其他人人員下班班前100分鐘至至科室，接接受科室室其他人人員交辦辦的工作作。交接接班時，應(yīng)應(yīng)巡視科科室和病病房，了了解科室室情況和和病房所所有

34、患者者病情，尤尤其是病病重、當當日手術(shù)術(shù)后的患患者情況況，對危危重患者者應(yīng)做好好床前交交接。4.臨床科科值班醫(yī)醫(yī)師在其其他醫(yī)師師不在班班時，負負責(zé)患者者和新入入院患者者的臨時時醫(yī)療處處置和科科間急會會診，書書寫新入入院患者者的首次次病程記記錄，嚴嚴密觀察察重危、手手術(shù)后患患者的病病情變化化，必要要時做好好病程記記錄；負負責(zé)檢查查、指導(dǎo)導(dǎo)護士的的工作。5.值班護護士應(yīng)當當嚴密觀觀察本科科患者的的病情變變化，按按時完成成各項治治療和護護理工作作；負責(zé)責(zé)接待新新入院患患者；檢檢查、指指導(dǎo)衛(wèi)生生員（護護理員）的的工作。6.值班人人員應(yīng)當當做好值值班時間間內(nèi)的科科室、病病區(qū)管理理工作，遇遇有不能能解決的

35、的問題和和特殊意意外情況況，應(yīng)逐逐級向上上請示報報告，不不得擅自自作主，以以免貽誤誤搶救及及處理。7.值班人人員在下下班前應(yīng)應(yīng)將新入入、手術(shù)術(shù)后及危危重患者者的病情情和尚待待處理的的事項等等值班情情況認真真填入“值班記記錄”，做好好交班準準備。8.科室每每天上午午上班后后利用“晨會”集體交交接班，科科主任主主持，全全體在班班人員參參加，值值班人員員報告患患者流動動情況和和新入院院、重危危、手術(shù)術(shù)前后、特特殊檢查查等患者者的病情情變化。交交接班一一般不超超過155分鐘。重重?；颊哒邞?yīng)進行行床頭交交班，特特殊情況況個別交交班。對對規(guī)定交交接的麻麻醉藥品品、精神神藥品、醫(yī)醫(yī)療用毒毒性藥品品及醫(yī)療療器

36、械應(yīng)應(yīng)當面交交清。9.值班人人員必須須堅守崗崗位，履履行職責(zé)責(zé)，不得得擅自離離開。確確需離開開崗位時時，必須須向科室室領(lǐng)導(dǎo)報報告，并并由科室室領(lǐng)導(dǎo)指指定人員員代理。10.值班班人員（包包括二線線），必必須在值值班室留留宿。如如遇會診診及床邊邊X線、BB超檢查查等特殊殊情況離離開崗位位時應(yīng)向向有關(guān)人人員交待待去向。11.值班班醫(yī)師補補休辦法法按本院院有關(guān)規(guī)規(guī)定執(zhí)行行。 三級醫(yī)師負負責(zé)制度度1.在臨床床科室的的整個醫(yī)醫(yī)療活動動中，必必須履行行三級醫(yī)醫(yī)師負責(zé)責(zé)制，逐逐級負責(zé)責(zé)，逐級級請示，主治醫(yī)醫(yī)師對住住院醫(yī)師師的診療療工作負負責(zé)，副副主任醫(yī)醫(yī)師、主主任醫(yī)師師應(yīng)對主主治醫(yī)師師的診療療工作負負責(zé)。2.

37、醫(yī)師三三級負責(zé)責(zé)制體現(xiàn)現(xiàn)在查房房、手術(shù)術(shù)、門診診、急診診、值班班、搶救救、解決決疑難問問題、醫(yī)醫(yī)療文件件書寫、質(zhì)質(zhì)量管理理等方面面。3.在各種種診療活活動中，下下級醫(yī)師師應(yīng)及時時向上級級醫(yī)師匯匯報。并并聽取上上級醫(yī)師師的指導(dǎo)導(dǎo)意見，上上級醫(yī)師師有責(zé)任任查詢下下級醫(yī)師師的工作作，上通通下達，形形成一個個完整的的診療體體系。4.下級醫(yī)醫(yī)師必須須認真執(zhí)執(zhí)行上級級醫(yī)師的的指示，若若下級醫(yī)醫(yī)師不請請教上級級醫(yī)師，主主觀臆斷斷，對患患者做出出不正確確的診斷斷和處理理，由下下級醫(yī)師師負責(zé)；若下級級醫(yī)師向向上級醫(yī)醫(yī)師匯報報，上級級醫(yī)師未未能親自自查看患患者即做做出不切切實際的的處理意意見，所所造成的的不良后后

38、果由上上級醫(yī)師師負責(zé)；若下級級醫(yī)師不不執(zhí)行上上級醫(yī)師師的指示示，擅自自更改或或拖延而而延誤診診治，甚甚至造成成不良后后果，由由下級醫(yī)醫(yī)師負責(zé)責(zé)。下級級醫(yī)師請請示匯報報及上級級醫(yī)師指指示應(yīng)在在病歷中中及時如如實體現(xiàn)現(xiàn)。5.若下級級醫(yī)師對對上級醫(yī)醫(yī)師的處處理意見見持不同同見解時時，仍應(yīng)應(yīng)執(zhí)行上上級醫(yī)師師的決定定，事后后再向上上級醫(yī)師師進行學(xué)學(xué)術(shù)探討討。檢診制度1.新入院院患者，醫(yī)醫(yī)師應(yīng)及及時進行行檢診，最最遲不得得超過11小時。檢檢診后給給予必要要的處置置，并在在8小時時內(nèi)書寫寫“首次病病程記錄錄”。疑難難、急危危重癥患患者，應(yīng)應(yīng)立即檢檢診，并并報告上上級醫(yī)師師，實行行經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師、主主治醫(yī)師師、正

39、（副副）主任任醫(yī)師和和科主任任共同檢檢診。2.經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師應(yīng)當當詳細采采集病史史，認真真進行體體格檢查查和必要要的影像像、實驗驗檢查，及及時作出出初步診診斷，下下達醫(yī)囑囑。3.重要臟臟器的穿穿刺或活活檢、手手術(shù)探查查、復(fù)雜雜的內(nèi)窺窺鏡檢查查和X線造影影等特殊殊檢查，應(yīng)應(yīng)嚴格掌掌握指征征，經(jīng)上上級醫(yī)師師或科主主任同意意，并在在做好充充分準備備后，按按技術(shù)操操作常規(guī)規(guī)進行。4.男醫(yī)師師檢查女女性會陰陰部時，應(yīng)應(yīng)有第三三者在場場。三級醫(yī)師查查房制度度1.總論三級醫(yī)師查查房是醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療療管理工工作中的的一項極極為嚴肅肅的科學(xué)學(xué)制度，是是提高醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量的重要要手段和和保證。三級醫(yī)師查查房的目目的和任任務(wù)

40、，在在于及時時了解、檢檢查和解解決住院院患者的的疾病、心心理與生生活情況況，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)問題，明明確診斷斷，制定定合理的的治療、護護理方案案，監(jiān)督督落實，提提高療效效；并結(jié)結(jié)合查房房，介紹紹有關(guān)診診療護理理等方面面的經(jīng)驗驗和學(xué)術(shù)術(shù)進展，進進行臨床床教學(xué)以以培養(yǎng)、提提高醫(yī)護護人員的的理論和和技術(shù)水水平。三級醫(yī)師查查房包括括：住院院醫(yī)師查查房、主主治醫(yī)師師查房、主主任醫(yī)師師查房。具具體內(nèi)容容分：1.1晨間間查房：由住院院醫(yī)師、主主治醫(yī)師師、主任任醫(yī)師三三級醫(yī)師師進行。住住院醫(yī)師師每日查查房至少少2次；主治醫(yī)醫(yī)師查房房每周至至少3次次；主任任醫(yī)師每每周查房房至少22次。節(jié)節(jié)假日應(yīng)應(yīng)安排值值班醫(yī)師師或上級級

41、醫(yī)師進進行查房房。1.2下班班前查房房：由住住院醫(yī)師師進行。1.3夜班班查房：由一線線值班醫(yī)醫(yī)師進行行，重點點患者由由二線值值班醫(yī)師師與一線線值班醫(yī)醫(yī)師共同同進行。1.4臨時時查房：由住院院醫(yī)師進進行，必必要時請請主治醫(yī)醫(yī)師或主主任醫(yī)師師參加。1.5急危危重癥患患者入院院，應(yīng)在在24小時時內(nèi)完成成三級醫(yī)醫(yī)師查房房。三級醫(yī)師查查房時，所所有參加加查房的的人員必必須嚴肅肅認真，衣衣帽整齊齊。態(tài)度度和藹，熱熱情親切切，重視視患者的的思想活活動，避避免有害害患者的的語言和和行動。不不得交頭頭接耳、打打鬧談笑笑、做與與查房內(nèi)內(nèi)容無關(guān)關(guān)的事情情。主查查醫(yī)師原原則上站站于患者者右側(cè)（特特殊情況況除外），其其

42、他人員員站在主主查醫(yī)師師的對面面或病床床周圍。各各級醫(yī)師師在查房房中均負負有對下下級醫(yī)師師及實習(xí)習(xí)、進修修醫(yī)師進進行臨床床教學(xué)的的責(zé)任，查查房要有有計劃性性，定期期定時，遇遇有特殊殊情況或或臨時任任務(wù)不能能查房者者，應(yīng)請請人代查查或擇期期補查。2.住院醫(yī)醫(yī)師查房房制度2.1住院院醫(yī)師每每日早晨晨交班后后，應(yīng)帶帶領(lǐng)實習(xí)習(xí)醫(yī)師對對所管的的全部患患者逐一一認真進進行一次次查房。著著重檢查查重危、疑疑難、待待診及新新入院、手手術(shù)前的的患者，然然后將檢檢查處置置情況及及時記錄錄在病歷歷中。2.2住院院醫(yī)師查查房前必必須做好好準備工工作，如如簡要地地審閱病病歷，查查看前一一天所送送檢的有有關(guān)化驗驗報告單單

43、，了解解患者夜夜間病情情變化等等，力爭爭對所查查患者做做到心中中有數(shù)。2.3住院院醫(yī)師在在查視新新入院的的患者時時應(yīng)首先先向患者者作自我我介紹，明明確告知知患者自自己是其其主管醫(yī)醫(yī)師，并并應(yīng)詳細細了解病病情，認認真進行行體檢，分分析各項項檢查和和化驗結(jié)結(jié)果，提提出診斷斷治療意意見。2.4住院院醫(yī)師在在查房中中要征求求患者對對醫(yī)療、飲飲食和生生活等方方面的意意見，了了解患者者的心理理狀態(tài)，注注意醫(yī)療療保護。要要檢查醫(yī)醫(yī)囑執(zhí)行行情況，并并結(jié)合查查房中所所發(fā)現(xiàn)患患者的病病情需要要，更改改醫(yī)囑或或開出新新的醫(yī)囑囑。2.5對于于危重患患者，住住院醫(yī)師師應(yīng)隨時時觀察病病情變化化，積極極處理，及及時記錄錄病

44、程日日志，并并及時向向上級醫(yī)醫(yī)師請示示匯報，必必要時請請上級醫(yī)醫(yī)師共同同診治和和搶救。2.6住院院醫(yī)師在在每日下下班前要要對所管管患者再再一次進進行查房房（檢查查的重點點患者同同2.11條），并并查看送送檢回報報的各種種化驗及及特殊檢檢查報告告單。對對重危、急急癥，有有特殊情情況變化化或需夜夜班處置置的觀察察患者，應(yīng)應(yīng)和夜班班值班醫(yī)醫(yī)師在床床頭交班班，交班班內(nèi)容要要記錄在在醫(yī)生交交班本上上。2.7擔(dān)任任夜班值值班的住住院醫(yī)師師應(yīng)對本本病區(qū)的的住院患患者進行行一次夜夜班查房房。對危危重、急急癥及其其他交班班患者要要重點檢檢查，并并請二線線值班主主治醫(yī)師師共同查查視，根根據(jù)病情情抓住時時機積極極妥

45、善處處理。對對夜間所所進行的的診治工工作要做做好病程程記錄和和交班工工作。3.主治醫(yī)醫(yī)師查房房制度3.1主治治醫(yī)師對對所管患患者要負負全面責(zé)責(zé)任，每每周進行行系統(tǒng)查查房至少少3次。尤尤其對新新入院、重重危、診診斷未明明、療效效不佳的的患者，進進行及時時而重點點檢查和和處理，。3.2主治治醫(yī)師查查房前，住住院醫(yī)師師應(yīng)準備備好所查查患者的的各種有有關(guān)診斷斷治療的的資料，并并提前向向主治醫(yī)醫(yī)師報告告所查患患者的情情況，提提出要解解決的問問題，以以供主治治醫(yī)師查查房時參參考。3.3主治治醫(yī)師查查房時應(yīng)應(yīng)有住院院醫(yī)師、實實習(xí)醫(yī)師師參加。查查房開始始時，先先由住院院醫(yī)師將將病歷及及有關(guān)資資料交給給主治醫(yī)醫(yī)

46、師，然然后簡要要的報告告病歷和和有關(guān)檢檢查結(jié)果果。3.4主治治醫(yī)師查查房要認認真聽取取下級醫(yī)醫(yī)師的報報告，核核實下級級醫(yī)師書書寫病史史有無補補充，體體征有無無新發(fā)現(xiàn)現(xiàn)，明確確診斷及及診斷依依據(jù)，進進行鑒別別診斷分分析，負負責(zé)和確確認診療療方案。對對下級醫(yī)醫(yī)師提出出的問題題應(yīng)明確確回答，同同時結(jié)合合患者的的診治實實際進行行必要的的理論闡闡述。對對重點患患者的病病情變化化要及時時向主任任醫(yī)師匯匯報解決決。對診診斷不清清或治療療有困難難的患者者要及時時請示主主任醫(yī)師師或提交交主任醫(yī)醫(yī)師查房房解決。3.5主治治醫(yī)師查查房要檢檢查病歷歷、醫(yī)囑囑、診斷斷、治療療等情況況，并糾糾正其中中的不足足與缺陷陷，修

47、改改下級醫(yī)醫(yī)師的病病歷，特特別要檢檢查主任任醫(yī)師查查房意見見的落實實情況。3.6主治治醫(yī)師查查房時要要注意征征求所管管患者對對治療、護護理、生生活等方方面的意意見，還還要決定定患者的的科內(nèi)會會診及出出院等問問題，主主治醫(yī)師師應(yīng)對下下級醫(yī)師師進行認認真的指指導(dǎo)，下下級醫(yī)師師應(yīng)虛心心聽取上上級醫(yī)師師的診療療意見，并并按病歷歷書寫要要求及時時記錄在在病程日日志中。4.主任醫(yī)醫(yī)師查房房制度4.1主任任醫(yī)師查查房主要要是解決決疑難病病例，審審查對新新入院、待待診、重重?；颊哒叩脑\斷斷和治療療方案；決定重重大手術(shù)術(shù)、特殊殊檢查治治療及轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院等問問題；聽聽取下級級醫(yī)師、護護士對治治療護理理的意見見；

48、檢查查醫(yī)療護護理工作作質(zhì)量，抽抽查病歷歷，糾正正治療及及護理方方面的錯錯誤和缺缺點，進進行必要要的臨床床教學(xué)工工作。4.2主任任醫(yī)師查查房每周周至少22次，要要求全體體病房醫(yī)醫(yī)師及護護士長必必須參加加（包括括下夜班班的醫(yī)師師），未未經(jīng)允許許者不得得缺席。4.3主任任醫(yī)師查查房前112天，應(yīng)應(yīng)通知主主查醫(yī)師師要查患患者的床床號、姓姓名及簡簡要病情情，以便便主查醫(yī)醫(yī)師事先先查閱文文獻及準準備教學(xué)學(xué)內(nèi)容。住住院醫(yī)師師則應(yīng)將將所查患患者的有有關(guān)資料料（包括括各種化化驗報告告單、CCT及X光片等等）準備備齊全，不不得在查查房需要要時，出出去查、找找、借。4.4查房房時必須須按時開開始，參參加查房房的各級

49、級人員事事先應(yīng)將將工作安安排好，不不得在查查房開始始后臨時時離去或或插入。4.5查房房開始時時，由主主任醫(yī)師師帶頭進進入病房房，隨后后為主治治醫(yī)師、住住院醫(yī)師師、護士士長、實實習(xí)醫(yī)師師順序排排列。要要求參加加查房的的全體人人員均進進入病房房內(nèi)，不不得站在在走廊或或門口。4.6查房房開始后后，先由由住院醫(yī)醫(yī)師將病病歷及有有關(guān)資料料交與主主任醫(yī)師師，接著著報告病病歷、當當前病情情和需要要解決的的問題（要要求背誦誦），主主治醫(yī)師師進行補補充。主主任醫(yī)師師檢查病病歷后要要對患者者進行必必要的體體檢、病病情分析析，結(jié)合合病情向向下級醫(yī)醫(yī)師提問問，并提提出對診診斷、診診療方案案的補充充或修改改意見，重重點

50、確認認危重、疑疑難病例例的診療療方案。主主任醫(yī)師師查房應(yīng)應(yīng)結(jié)合臨臨床實際際介紹本本專業(yè)領(lǐng)領(lǐng)域的最最新進展展和動態(tài)態(tài)。4.7每次次查房結(jié)結(jié)束后，住住院醫(yī)師師應(yīng)及時時將主任任醫(yī)師查查房意見見按病歷歷書寫要要求詳細細如實地地記載于于病程記記錄中，以以備查考考，并迅迅速遵照照執(zhí)行。病歷書寫制制度1.基本要要求：1.1病歷歷書寫應(yīng)應(yīng)當客觀觀、真實實、準確確、及時時、完整整。1.2病歷歷書寫應(yīng)應(yīng)當使用用藍黑墨墨水、碳碳素墨水水，門急急診病歷歷及需要要復(fù)寫的的病歷可可用藍或或黑色圓圓珠筆。1.3病歷歷書寫應(yīng)應(yīng)使用中中文和醫(yī)醫(yī)學(xué)術(shù)語語，通用用的外文文縮寫，無無正式中中文譯名名的癥狀狀、體征征、疾病病名稱等等可

51、使用用外文。1.4病歷歷書寫應(yīng)應(yīng)力求文文字工整整、字跡跡清晰、表表達準確確、語句句通順，不不得采用用刮、粘粘、涂等等辦法掩掩蓋或去去除原來來的字跡跡。1.5實習(xí)習(xí)醫(yī)務(wù)人人員，試試用期醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員書寫的的病歷，應(yīng)應(yīng)當經(jīng)過過本院醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員的審閱閱修改并并簽名。進進修人員員應(yīng)當在在接受其其進修的的科室確確認其能能夠勝任任本專業(yè)業(yè)工作，由由醫(yī)務(wù)處處醫(yī)務(wù)部部批準后后方可書書寫病歷歷。1.6上級級醫(yī)務(wù)人人員應(yīng)及及時審查查修改下下級醫(yī)務(wù)務(wù)人員書書寫的病病歷，修修改時應(yīng)應(yīng)用碳素素或藍黑黑鋼筆，注注明修改改日期并并簽名及及保持原原記錄清清楚、可可辨。1.7搶救救急?；蓟颊叨次茨芗皶r時書寫病病歷，應(yīng)應(yīng)在搶救救

52、結(jié)束后后6小時內(nèi)內(nèi)據(jù)實補補記并加加以注明明。1.8對手手術(shù)、有有創(chuàng)檢查查，使用用貴重藥藥品、貴貴重一次次性物品品等應(yīng)取取得患者者書面同同意方可可進行的的醫(yī)療活活動，應(yīng)應(yīng)當由患患者本人人簽字，患患者因故故不能簽簽字時，應(yīng)應(yīng)由其法法定代理理人、近近親屬或或關(guān)系人人簽字。因因搶救危危重者，其其法定代代理人、近近親屬、關(guān)關(guān)系人不不能及時時簽字時時，應(yīng)上上報醫(yī)務(wù)務(wù)處醫(yī)務(wù)務(wù)部或總總值班協(xié)協(xié)調(diào)解決決。1.9因?qū)崒嵤┍Ｗo護性醫(yī)療療措施不不宜向患患者說明明情況時時，應(yīng)將將有關(guān)情情況通知知患者法法定代理理人、近近親屬或或關(guān)系人人，并在在病歷上上記錄，并并要求其其簽字。2.門、急急診病歷歷書寫制制度2.1門、急急診

53、病歷歷要簡明明扼要、及及時完成成。門、急急診病歷歷首頁應(yīng)應(yīng)書寫患患者姓名名、性別別、年齡齡、出生生年月、民民族、婚婚姻狀況況、職業(yè)業(yè)、工作作單位、住住址、藥藥物過敏敏史等項項目，門門診手冊冊封面內(nèi)內(nèi)容應(yīng)包包括患者者姓名、性性別、年年齡、工工作單位位或住址址、藥物物過敏史史等。2.2初診診病歷應(yīng)應(yīng)書寫就就診時間間、科別別、主訴訴、現(xiàn)病病史、既既往史、陽陽性體征征和必要要的陰性性體征和和輔助檢檢查結(jié)果果，診斷斷及治療療意見和和醫(yī)師簽簽名等。復(fù)診病歷記記錄應(yīng)書書寫就診診時間、科科別、主主訴、病病史、必必要的體體格檢查查和輔助助檢查結(jié)結(jié)果、診診斷、治治療處理理意見和和醫(yī)師簽簽名等。急診病歷書書寫，接接

54、診及每每項診療療處理時時間均應(yīng)應(yīng)具體到到分鐘，必必須記錄錄體溫、呼呼吸、脈脈搏和血血壓等有有關(guān)生命命體征。2.3請其其他科會會診，應(yīng)應(yīng)將請求求會診目目的及本本科初步步意見寫寫在病歷歷上，被被邀請的的會診醫(yī)醫(yī)師應(yīng)在在病歷上上填寫檢檢查所見見、診斷斷和處理理意見并并簽全名名。2.4急診診患者需需住院治治療時，無無論其是是否使用用門、急急診手冊冊，接診診醫(yī)師均均應(yīng)書寫寫門、急急診病歷歷。2.5搶救救危重患患者時，應(yīng)應(yīng)當書寫寫搶救記記錄。對對收入急急診觀察察室的患患者，應(yīng)應(yīng)當書寫寫急診觀觀察病歷歷。留院院觀察病病歷應(yīng)有有初診病病歷記錄錄（門急急診就診診記錄），留留觀病程程記錄每每24小小時不得得少于二

55、二次，危危、急、重重癥隨時時記錄；24小小時內(nèi)應(yīng)應(yīng)有上級級醫(yī)師查查房意見見；488小時應(yīng)應(yīng)有病情情小結(jié)；被邀請請急會診診的科室室醫(yī)師須須有詳細細的會診診記錄，急急診留觀觀醫(yī)師應(yīng)應(yīng)有執(zhí)行行記錄；交接班班、轉(zhuǎn)科科、轉(zhuǎn)院院時均應(yīng)應(yīng)有記錄錄；患者者離開觀觀察室應(yīng)應(yīng)記錄去去向。3.住院病病歷書寫寫制度3.1住院院患者入入院后，由由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師書寫寫住院志志，分為為入院記記錄、再再次或多多次入院院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄和24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次入院記錄應(yīng)在患者入院24小時內(nèi)完成。24小時內(nèi)入出院記錄和24小時內(nèi)入院死亡記錄均應(yīng)在患者出院或死亡24小時內(nèi)完成。3.2住院院志包括括的內(nèi)容容：3

56、.2.11一般情情況：包包括姓名名、性別別、年齡齡、民族族、婚姻姻狀況、出出生地、職職業(yè)、入入院日期期、記錄錄日期、病病史陳述述者（并并注明是是否可靠靠）3.2.22主訴：患者就就診的主主要癥狀狀（或體體征）及及持續(xù)時時間。3.2.33現(xiàn)病史史：包括括發(fā)病情情況、主主要癥狀狀特點及及其發(fā)展展變化的的情況、伴伴隨癥狀狀、診療療經(jīng)過及及結(jié)果、生生活起居居、飲食食等一般般情況的的變化，與與鑒別診診斷有關(guān)關(guān)的陽性性或陰性性資料等等。與本本次疾病病無密切切關(guān)系，但但仍需治治療的其其他疾病病情況，可可在現(xiàn)病病史后另另起一行行予以記記錄。3.2.44既往史史：包括括一般狀狀況、疾疾病史、傳傳染病史史、預(yù)防防

57、接種史史、手術(shù)術(shù)外傷史史、輸血血史、藥藥物過敏敏史等。3.2.55個人史史、婚育育史、家家族史、女女性患者者月經(jīng)史史。3.2.66體格檢檢查：應(yīng)應(yīng)按系統(tǒng)統(tǒng)順序進進行書寫寫，包括括體溫、脈脈搏、呼呼吸、血血壓等生生命體征征情況，皮皮膚、粘粘膜、全全身淺表表淋巴結(jié)結(jié)，頭部部及其器器官，頸頸部、胸胸部（胸胸廓、肺肺部、心心臟、血血管），腹腹部（肝肝、脾），直直腸肛門門，外生生殖器，脊脊柱、四四肢、神神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)等。3.2.77?？魄榍闆r應(yīng)根根據(jù)需要要記錄專?？铺厥馐馇闆r。3.2.88輔助檢檢查：指指入院前前所作的的與本次次疾病有有關(guān)的主主要檢查查及結(jié)果果。應(yīng)寫寫明檢查查日期，如如果在其其他醫(yī)療療機構(gòu)所

58、所作檢查查應(yīng)寫明明該醫(yī)療療機構(gòu)名名稱。3.2.99經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師根據(jù)據(jù)患者入入院情況況，綜合合分析后后作出初初步診斷斷，如初初步診斷斷為多項項時，應(yīng)應(yīng)主次分分明。3.2.110書寫寫入院志志的醫(yī)師師簽全名名。3.3患者者因同一一種疾病病再次（多多次）入入院，應(yīng)應(yīng)書寫再再次（多多次）入入院記錄錄，要求求及內(nèi)容容基本同同入院記記錄。其其特殊要要求有：主訴應(yīng)應(yīng)記錄患患者本次次入院的的主要癥癥狀及持持續(xù)時間間；現(xiàn)病病史中應(yīng)應(yīng)首先對對本次住住院前歷歷次有關(guān)關(guān)住院診診療經(jīng)過過小結(jié)，然然后再書書寫本次次入院的的現(xiàn)病史史。3.4 患患者入院院不足224小時時出院的的，應(yīng)書書寫244小時入入出院記記錄。內(nèi)內(nèi)容包括括

59、患者姓姓名、性性別、年年齡、職職業(yè)、入入院時間間、出院院時間、主主訴、入入院情況況、入院院診斷、診診療經(jīng)過過、出院院情況、出出院診斷斷、出院院醫(yī)囑、醫(yī)醫(yī)師簽名名等。3.5患者者入院不不足244小時內(nèi)內(nèi)死亡的的，應(yīng)書書寫244小時內(nèi)內(nèi)入院死死亡記錄錄。內(nèi)容容包括患患者姓名名、性別別、年齡齡、職業(yè)業(yè)、入院院時間、死死亡時間間、主訴訴、入院院情況、入入院診斷斷、診療療經(jīng)過（搶搶救經(jīng)過過）、死死亡原因因、死亡亡診斷、醫(yī)醫(yī)師簽名名等。3.6病程程記錄的的要求：3.6.11首程應(yīng)應(yīng)在患者者入院88小時內(nèi)內(nèi)完成，內(nèi)內(nèi)容包括括病例特特點、初初步診斷斷、診斷斷依據(jù)、鑒鑒別診斷斷、診療療計劃等等。診斷斷依據(jù)與與鑒

60、別診診斷一般般先討論論最明確確的疾病病，提出出診斷依依據(jù)，用用分析及及推理的的方法，講講出擬訂訂的理由由，然后后按診斷斷可能性性大小進進行肯定定和排除除。如患患者二種種以上疾疾病則按按主次先先討論主主要疾病病，后討討論次要要的，依依次再寫寫并發(fā)癥癥及伴發(fā)發(fā)病。對對于難以以診斷或或待診的的病例則則需將可可能的診診斷一一一列舉，后后再根據(jù)據(jù)可能性性大小進進行一一一排除，留留下可能能性較大大的診斷斷，在擬擬診和排排除診斷斷時，需需提出所所應(yīng)做的的關(guān)鍵性性實驗室室檢查及及特殊檢檢查。診診療計劃劃避免寫寫“完成病病歷書寫寫”、“完善常常規(guī)檢查查”、“請示上上級醫(yī)師師” 、“對癥治治療”等。3.6.22病