一例前置胎盤(1)課件

1、一例前置胎盤失血性休克患者的護(hù)理查房病 史 介 紹 患者，徐xx，女性，系“孕39+4w、G3P0（1）疤痕子宮、前置胎盤、失血性貧血在外院行剖宮產(chǎn)術(shù)未遂，急診入我院婦產(chǎn)科，急診在腰麻下行“剖宮產(chǎn)+次全子宮切除術(shù)+膀胱修補(bǔ)術(shù)”，因前置胎盤伴植入，出血量達(dá)6000ml，術(shù)中輸紅懸9.5u，血漿1600ml，冷沉淀10u，同時(shí)予以晶體3250ml及代血漿2500ml，術(shù)中血壓需多巴胺及腎上腺素泵入維持，術(shù)中尿量1500ml，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU治療。入ICU查體神志清楚，貧血貌，四肢末梢涼，雙肺呼吸音清，腹部切口外觀干燥，盆腔引流管一根引流通暢引流出少量淡血性液體，導(dǎo)尿管一根，引流出淡血性尿液。BP:1

2、32/65mmHg（多巴胺15ug/kg.min)HR:83次/分R:15次/分SPO2：100%（鼻塞供氧3L/分)實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查血?dú)猓篜O2：168mmHg PCO2:36mmHg PH：7.39 LAC:1.6mmol/L BE:-3.2mmol/L血常規(guī)：Hb：47.2g/L（113-151） 血小板 :66109/L（101-32109）血生化：白蛋白：15g/L（35-50）凝血：凝血酶原時(shí)間:15.1s（9.6-14） 凝血酶時(shí)間:19.6s（14-24） 部分凝血活酶時(shí)間:51.2s（23.7-36.4）D-二聚體：827ug/L(0-256)診 療 計(jì) 劃生命體征監(jiān)測，支

3、持，輸血、輸液抗休克治療，注意觀察引流液的量、色，抗感染，監(jiān)測凝血時(shí)間，預(yù)防DIC以及MODS的發(fā)生。相關(guān)知識一 概念大量失血引起休克稱為失血性休克,常見于外傷引起的出血、消化性潰瘍出血、食管曲張靜脈破裂、婦產(chǎn)科疾病所引起的出血等。失血后是否發(fā)生休克不僅取決于失血的量，還取決于失血的速度。休克往往是在快速、大量（超過總血量的3035）失血而又得不到及時(shí)補(bǔ)充的情況下發(fā)生的。休克指數(shù)=脈率收縮壓正常S1=0.5，如S1=1.0，丟失血容量20%-30%，失血量達(dá)1000-1200ML，如S11.0則失去30%-50%血容量，失血約1800-2000ml。二 發(fā)病機(jī)理微循環(huán)障礙（缺血、淤血、播散性血

4、管內(nèi)凝血）致微循環(huán)動(dòng)脈血灌流不足，重要的生命器官因缺氧而發(fā)生功能和代謝障礙，是各型休克的共同規(guī)律。休克時(shí)微循環(huán)的變化 大致可分為三期：微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）微循環(huán)擴(kuò)張期（淤血缺氧期）微循環(huán)衰竭期（彌漫性血管 內(nèi)凝血期） 相關(guān)知識相關(guān)知識三 主要表現(xiàn)低血容量性休克的主要表現(xiàn)為CVP降低、回心血量減少、CO下降所造成的低血壓；經(jīng)神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制引起的外周血管收縮、血管阻力增加和心率加快；以及由微循環(huán)障礙造成的各種組織器官功能不全和病變。及時(shí)補(bǔ)充血容量、治療其病因和制止其繼續(xù)失血、失液是治療此型休克的關(guān)鍵。相關(guān)知識四 失血性休克處理原則迅速補(bǔ)充血容量，積極處理原發(fā)病，制止再出血。1、 急救處理原發(fā)

5、傷?。簞?chuàng)傷處包扎固定制動(dòng)和控制大出血，必要時(shí)使用休克褲。保持呼吸道通暢并給氧：必要時(shí)氣管插管或切開，予以呼吸機(jī)輔助呼吸。采取休克體位：平臥中凹位?；脽羝?11其他措施：保暖，必要時(shí)應(yīng)用止痛劑等休 克 臥 位相關(guān)知識4 糾正酸堿平衡失調(diào)快速補(bǔ)充血容量，改善組織灌注，適時(shí)和適量給予堿性藥物。休克早期輕度酸中毒無需使用緩沖劑，經(jīng)及時(shí)擴(kuò)容即可得以糾正。明顯酸中毒，經(jīng)擴(kuò)容治療不能糾正者，適當(dāng)予以5%碳酸氫鈉溶液糾正。相關(guān)知識5 、應(yīng)用血管活性藥物血管收縮藥：限用于嚴(yán)重低血壓，小劑量 低濃度短效血管擴(kuò)張藥：加重低血壓，須先補(bǔ)足血容量，糾正酸中毒強(qiáng)心藥：血容量補(bǔ)足，而動(dòng)脈壓仍低，CVP15cmH2O時(shí)用。臨

6、床常聯(lián)合縮血管藥和擴(kuò)血管藥。護(hù)理問題及護(hù)理措施P1：組織灌流量改變：與大量失血、失液引起循環(huán)血量較少及重要臟器血流較少有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：組織灌注量得到改善護(hù)理措施：1.休克體位：抬高床頭20-30，下肢15-20，可增加回心血量；2.血管活性藥物的使用 多巴胺 4、嚴(yán)密觀察病情變化,心電監(jiān)護(hù)，每15-30分鐘測量生命體征一次；觀察意識表情、面唇色澤、皮膚指端溫度、瞳孔、尿量效果評價(jià)：組織灌注量得到改善護(hù)理問題及護(hù)理措施P2：體液不足：與失血、失液丟失過多有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人能維持體液平衡，生命體征平穩(wěn)護(hù)理措施：1、及時(shí)、快速、足量補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量 2、迅速建立2-3條靜脈通路，最好建1

7、條中心靜脈管路，監(jiān)測CVP來決定輸液速度。 3、合理補(bǔ)液，并注意藥物配伍禁忌。 4、準(zhǔn)確記錄出入量 5、嚴(yán)密觀察病情變化,心電監(jiān)護(hù)，每15-30分鐘測量生命體征一次；觀察意識表情、面唇色澤、皮膚指端溫度、瞳孔、尿量效果評價(jià)：病人能維持體液平衡，生命體征平穩(wěn)護(hù)理問題及護(hù)理措施P3：自我形象紊亂：與子宮次全切除有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能接受現(xiàn)實(shí)，情緒平穩(wěn)。護(hù)理措施：1、鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，尤其是看待自我的方式有關(guān)感受。2、鼓勵(lì)患者詢問有關(guān)健康、治療、預(yù)后有關(guān)的問題，并積極給予幫助。3、在家庭適應(yīng)過程中，家屬給予肯定的支持鼓勵(lì)，幫患者樹立自信心。護(hù)理評價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療。護(hù)理問題及護(hù)理措施P4:有感染的危險(xiǎn)：與外周組織血流量減少、機(jī)體免疫力低下有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防交叉感染、無感染表 現(xiàn) 護(hù)理措施： 1、行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)注意無菌操作 2、合理使用抗生素 護(hù)理評價(jià)：患者化驗(yàn)室檢查值正常，體溫正常，無感染發(fā)生。護(hù)理問題及護(hù)理措施P5：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與低蛋白、長期臥床、皮膚腫脹有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚完整 護(hù)理措施：1、補(bǔ)充白蛋白，并及時(shí)監(jiān)測血常規(guī)。2、床單位平整，病員服棉質(zhì)干凈，定時(shí)翻身、每班評估皮膚情況。3