團(tuán)險核保實(shí)務(wù)課件

1、團(tuán)險核保實(shí)務(wù)20*年*月 投保團(tuán)體的定義 意外險的核保規(guī)則 意外險的承保案例 健康險的核保規(guī)則 員工福利保障計劃承保案例 報價與項目操作流程主要內(nèi)容投保團(tuán)體的定義 團(tuán)體性質(zhì):中國境內(nèi)的機(jī)關(guān)團(tuán)體、企事業(yè)單位及其它合法團(tuán)體 不得接受以購買保險為唯一目的而臨時組成的團(tuán)體投保團(tuán)體保險。（為什么？） 團(tuán)體的參保比例:投保人數(shù)不低于總?cè)藬?shù)的75%. 團(tuán)體人數(shù):一般最低投保人數(shù)為5人，5人以下不能投保團(tuán)體險一般投保規(guī)則投保團(tuán)體的規(guī)定對不符合“身體健康、能正常工作或?qū)W習(xí)人員”的被保險人應(yīng)如何處理？ 承保時剔除該被保險人； 將特定疾病或殘疾所引起的保險責(zé)任除外； 加費(fèi)承保； 延期承保； 哪些人不屬于“身體健康、

2、能正常工作或?qū)W習(xí)人員”？ 有既往癥的人員：投保時患有傳染病、先天性疾病、各系統(tǒng)慢性疾病、已有外傷手術(shù)等癥狀、有藥物過敏史（與保險責(zé)任有關(guān)部分） 投保時已患病住院的人員 投保前因病假不在崗達(dá)10個工作日（含）以上的人員*人壽團(tuán)險產(chǎn)品體系團(tuán)體年金（分紅）團(tuán)體退休金（分紅）定期壽險、一年定期壽險、*團(tuán)體終身壽險（分紅型）團(tuán)體意外傷害、工傷意外傷害、公共交通、航意險、境外意外傷害重大疾病、住院收入保障、意外傷害醫(yī)療、金盾醫(yī)療、終身重疾門診、住院補(bǔ)充醫(yī)療保險團(tuán)險產(chǎn)品健康險壽險產(chǎn)品年金產(chǎn)品意外險員工福利產(chǎn)品-EB 在承保意外險時，51-100人使用標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率承保，其他團(tuán)體可根據(jù)團(tuán)體的大小，按下表中的系數(shù)，根

3、據(jù)實(shí)際承保情況調(diào)整承保費(fèi)率：投保人數(shù)5051-100101-300301-600601-10001001-20002001-50005000保費(fèi)系數(shù)1.101.000.900.800.700.600.550.50注：上表為1-3類的費(fèi)率折扣，4-6類職業(yè)的費(fèi)率折扣在上述標(biāo)準(zhǔn)上上浮15 意外險核保規(guī)則費(fèi)率浮動原則案例一：意外險保險計劃案例背景介紹：某一物流公司，為其在職員工投保，情況如下：-該公司總?cè)藬?shù)110人，主要職業(yè)分類如下：1、管理人員30人；2、保安人員10人；清潔工10人；小車司機(jī)20人，貨車司機(jī)40人保險需求：對其員工的工作或生活中的意外風(fēng)險給予保障保障、保額工種職業(yè)意外傷害意外醫(yī)療

4、意外收入保障管理人員15萬 1萬50元/天保安、清潔工、小車司機(jī)10萬1萬50元/天貨車司機(jī)5萬1萬50元/天案例設(shè)計：投保等級劃分規(guī)則 風(fēng)險較高被保險人的保額不得超過風(fēng)險較低等級被保險人的保額；最高等級被保險人的保額不得超過低等級被保險人平均保額的10倍。費(fèi)率調(diào)整原則： 根據(jù)該團(tuán)體的規(guī)模以及市場競爭情況，可向核保人申請一定比例（10%）的費(fèi)率折扣。案例一：意外險保險計劃團(tuán)體平均年齡： 投保團(tuán)體的平均年齡不能超過40歲，若同時投保綠洲門診，投保團(tuán)體的平均年齡不能超過35歲；原則上對平均年齡在35歲以上的單位必須要嚴(yán)格審核，謹(jǐn)慎開展門診業(yè)務(wù)。投保團(tuán)體中男性被保險人的比例不能低于40%。投保團(tuán)體:

5、 投保人數(shù)30人以上，以三資企業(yè)為主，優(yōu)先選擇高科技的制造性企業(yè)或嚴(yán)格管理的企業(yè)，有長久的承保歷史或隨意更換保險公司的單位需要謹(jǐn)慎開展綠洲業(yè)務(wù)。主附險要求： 綠洲險必須附加在短險主險上，目前可附加的主險有*團(tuán)體意外傷害保險、*團(tuán)體一年定期壽險、*團(tuán)體住院津貼保險、*團(tuán)體重大疾病保險等險種；綠洲門診不能單獨(dú)銷售，必須和綠洲住院組合銷售；主險要求： 主險保費(fèi)原則上要求不低于200元/每人； 門診方案設(shè)計：原則上要求年度累計免賠額不低于300元或次免賠額不低于50元、賠付比例不高于90的方案；不得提供零免賠額、賠付比例高于90%的方案。保額限制： 門診最低保額為5000元，最高保額為50000元；住

6、院最低保額為5000元，最高保額為100000元。 健康險的核保規(guī)則（綠洲醫(yī)療險）除綠洲醫(yī)療險以外,健康險的最大費(fèi)率浮動范圍是30%；實(shí)際承保時，健康險可以參照下表調(diào)整承保費(fèi)率：投保人數(shù)5051-100101-300301-600601-10001001以上保費(fèi)系數(shù)1.101.000.900.800.70協(xié)商健康險的核保規(guī)則費(fèi)率浮動原則該單位未參加醫(yī)保，如需投保綠洲住院醫(yī)療，測算保費(fèi)是以未參醫(yī)保的費(fèi)率測算，是已參保醫(yī)保的費(fèi)率的2-3倍。由于綠洲住院為附加險，且根據(jù)投保規(guī)則，主險保費(fèi)需達(dá)到100元以上。須為綠洲住院設(shè)定一定的免賠額，控制醫(yī)療險風(fēng)險。由于該客戶有意外傷害的需求，可將意外傷害險作為主

7、險。案例分析：案例二：小團(tuán)體綜合福利保險計劃案例設(shè)計保障意外身故意外傷殘意外醫(yī)療綠洲住院保險金額15萬15萬 0.5萬2萬, 在扣除300元后按90%報銷案例二：小團(tuán)體綜合福利保險計劃案例三：中等團(tuán)體復(fù)雜保險計劃某客戶新設(shè)流水線，情況如下：新設(shè)流水線落址某小型化工廠，該小型化工廠被并購后改建新型流水線，原廠職工經(jīng)篩選保留150人，平均年齡34.8歲該流水線將逐步增員，最終規(guī)模約至230人該單位保險需求較為全面，門診及住院以及工傷、意外險。案例背景介紹：案例分析： 對于醫(yī)療險，根據(jù)其員工健康告知情況，發(fā)現(xiàn)其現(xiàn)有150名員工的體檢報告考察中，部分既往癥重癥患者心臟?。ㄐ墓δ懿蝗壱陨希?人、高血壓

8、?。壱陨希?人、慢性肝炎1人。 對于此類人群由于數(shù)目不多，且不能判定為職業(yè)病，根據(jù)該單位的實(shí)際情況，向公司申請將既往疾病納入到本次的醫(yī)療保險中，但對于此類人群按照非健康體承保。 對于重大疾病保險，既往疾病導(dǎo)致的保險責(zé)任為除外責(zé)任。 工傷、職業(yè)病保險責(zé)任之相關(guān)費(fèi)率據(jù)以下幾方面估計：現(xiàn)有員工的職業(yè)病情況新流水線的作業(yè)環(huán)節(jié)及相關(guān)管理新增員工渠道及相應(yīng)素質(zhì)等案例三：中等團(tuán)體復(fù)雜保險計劃擬用險種一年定期意外傷害一年重疾意外醫(yī)療綠洲門診、住院公共保額及附屬被保險人醫(yī)療等級分為正式員工及臨時員工兩個等級，臨時員工僅投保意外險案例設(shè)計：案例二：小團(tuán)體綜合福利保險計劃案例設(shè)計正式員工保障一年定期意外傷殘重大疾

9、病意外醫(yī)療工傷、職業(yè)病綠洲門診(300元免賠)綠洲住院公共保額附屬被保險人醫(yī)療保額60個月月薪(不低于10萬元) 60個月月薪(不低于10萬元) 3萬1萬24個月月薪 1萬1萬20萬1萬月薪是以投保時由投保單位人事部門提供的月薪為準(zhǔn)。出險時也是以投保當(dāng)時的月薪計算出的保額為賠付依據(jù)。案例二：小團(tuán)體綜合福利保險計劃臨時員工保險責(zé)任工傷、職業(yè)病意外傷害保額5萬10萬案例二：小團(tuán)體綜合福利保險計劃盡管人數(shù)規(guī)模正在擴(kuò)大中，目前首次投保人數(shù)仍屬中等團(tuán)體范疇，故以此為出發(fā)點(diǎn)，對于綠洲醫(yī)療險保費(fèi)不作折扣處理?？紤]到該單位的發(fā)展?fàn)顩r，對于既往疾病可作加費(fèi)處理后給予承保。除綠洲險外，根據(jù)其人員規(guī)模，對于其余險種

10、可給予一定費(fèi)率優(yōu)惠。鑒于該單位設(shè)計方案時需考慮到的公平性，保險金額的要求一致，意外及工傷的保險金額按照工資的倍數(shù)設(shè)計。由于含綠洲門診業(yè)務(wù)，故設(shè)計方案時須謹(jǐn)慎。除有主險要求外，門診設(shè)計一定的免賠額，且有每次限額要求。方案設(shè)計注意點(diǎn)：案例二：小團(tuán)體綜合福利保險計劃至此，該團(tuán)體承保計劃設(shè)計及費(fèi)率厘定初步完成，參與競爭該團(tuán)體核保的特征是客戶管理風(fēng)險相對可控、外延及潛在收益巨大；然而由于保險責(zé)任不屬標(biāo)準(zhǔn)范圍，風(fēng)險的把控性較差，承保人承擔(dān)由此帶來的不確定損失對于團(tuán)體保險計劃的確立實(shí)際上是一個評估、協(xié)商、再評估的過程，其特點(diǎn)是對信息的依賴性及方案的靈活性方案小結(jié)案例二：小團(tuán)體綜合福利保險計劃定價信息需求是否已