新生兒黃疸大病歷-6床doc1

1、 婦 幼 保 健 院 病 歷姓名：* 科別：兒科 床號(hào)：6 住院號(hào)：0116II度污染，無(wú)臍帶繞頸，胎盤(pán)無(wú)異常，無(wú)胎兒宮內(nèi)窘迫史。生后3天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)顏面部皮膚輕微黃染，4-7天黃染波及全身，10左右黃染漸退，第6天臍帶結(jié)痂處有少量滲血，予稀碘液涂擦，每日2次。入院前半天黃疸加重，臍部流膿，精神反應(yīng)尚可，體溫正常，無(wú)嗜睡、驚厥、易激惹，以“1、新生兒高膽紅素血癥；2、新生兒臍炎”收住兒科?；純号耪｜S色軟便，小便量、色正常。4、查體：T 36.9 P 130次/分 R 40次/分 W 4.1kg 身長(zhǎng)52cm 頭圍 37cm發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，體位自動(dòng)。皮膚中度黃染，皮膚彈性、濕度正常，無(wú)出

2、血點(diǎn)，無(wú)水腫。淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱外觀正常，無(wú)水腫，前囟1.51.0cm，張力正常，后囟0.50.5cm，無(wú)頭顱血腫，無(wú)眼瞼水腫，結(jié)膜正常，眼球正常，無(wú)眼球震顫，鞏膜輕度黃染，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，對(duì)光反射正常，無(wú)鼻扇，口唇紅潤(rùn)，口腔粘膜光滑，咽部無(wú)充血，耳外觀無(wú)畸形。心肺無(wú)明顯異常。腹部外觀平坦，無(wú)胃腸型，無(wú)蠕動(dòng)波，腹式呼吸正常，臍帶未脫落，臍輪紅腫，臍窩膿性泌物，無(wú)腹部靜脈曲張，腹壁柔軟，無(wú)腹部包塊，肝脾臟未觸及。腸鳴音正常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)正常，關(guān)節(jié)正常，無(wú)下肢水腫，四肢末梢暖。睪丸已降，無(wú)鞘膜積液，無(wú)尿道下裂。肛門(mén)存在。膝腱反射正常，肌張力正常。吞咽反射正常，覓食反射正常，握持反射

3、正常，擁抱反射正常，吸吮反射正常。 5、輔助檢查未果。 二、擬診討論： （一）新生兒高膽紅素血癥：該病診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1.黃疸出現(xiàn)過(guò)早，常在24h內(nèi)出現(xiàn);2.黃疸程度過(guò)重， HYPERLINK /doc/3757814-3947721.html t /doc/_blank 血清膽紅素205-257umol/L;3.黃疸進(jìn)展過(guò)快，血清膽紅素每日上升85umol/L;4.黃疸持續(xù)多久， HYPERLINK /doc/6740749-6955247.html t /doc/_blank 足月兒2周， HYPERLINK /doc/5342563-5578006.html t /doc/_blank 早產(chǎn)

4、兒4周;5.黃疸褪而復(fù)現(xiàn)，或再度進(jìn)行性加重;6.血清結(jié)合膽紅素26umol/L。凡符合以上特點(diǎn)之一者可診斷為病理性 HYPERLINK /doc/5358766-5594320.html t /doc/_blank 黃疸。故本診斷明確。 2、分析有以下原因可能新生兒ABO血型不合溶血?。罕静∈且蚰笅胙筒缓?，母親的血性抗體通過(guò)胎盤(pán)引起新生兒紅細(xì)胞破壞，臨床表現(xiàn)為生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸并迅速加重，或伴有程度不同的貧血、肝脾腫大，嚴(yán)重者出現(xiàn)核黃疸，診斷的主要依據(jù)是血清特異性免疫抗體的檢查。該患兒不存在母嬰血型不合，故不考慮本病。圍產(chǎn)因素：主要包括母親方面的因素，如疾病、藥物、年齡等，分娩方式，新生

5、兒方面的因素如胎盤(pán)、臍帶異常、胎兒窘迫等因素，另因早產(chǎn)兒肝臟不成熟，對(duì)膽紅素代謝不完全，常引起高膽紅素血癥。上述因素均可增加新生兒高膽紅素血癥的危險(xiǎn)性。感染因素：細(xì)菌和病毒的感染皆可導(dǎo)致溶血，從而引起膽紅素增高，多見(jiàn)于細(xì)菌感染所引起的敗血癥、肺炎、腦膜炎等，臨床表現(xiàn)除高膽外可伴隨相應(yīng)的臨床癥狀，該患兒吃奶好，無(wú)發(fā)熱，精神發(fā)應(yīng)好，查體患兒有明顯臍部感染，故目前不能排外感染因素。母乳性黃疸：該病的主要特點(diǎn)是新生兒母乳喂養(yǎng)后未結(jié)合膽紅素升高，足月兒多見(jiàn)，臨床出現(xiàn)高膽紅素血癥，黃疸程度以輕度至中度為主，重度較少見(jiàn)，患兒血清膽紅素一般在12-20mg/dL之間，以間接膽紅素升高為主，患兒的一般情況良好，

6、生長(zhǎng)發(fā)育正常，肝脾不大，肝功能正常。根據(jù)黃疸高峰出現(xiàn)時(shí)間可分為早發(fā)型和遲發(fā)型兩類(lèi)，如除外溶血、圍產(chǎn)、感染等因素引起的高膽紅素血癥，可考慮診斷本病。原因不明：在引起高膽紅素血癥的原因中，有25%為原因不明，排除上述病因后可考慮為原因不明引起的高膽紅素血癥。新生兒膽紅素腦?。何唇Y(jié)合膽紅素可通過(guò)血腦屏障作用于腦細(xì)胞引起腦損傷及中毒性腦病，膽紅素腦病多于出生后4-10天出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，血清膽紅素發(fā)生域值是18-20mg/dL。該患兒未出現(xiàn)拒乳、嗜睡、易激惹等相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但仍需注意本病可能。新生兒臍炎：患兒臍帶未脫落，臍輪紅腫，臍窩膿性泌物，該診斷明確。 初步診斷 1、新生兒高膽紅素血癥； 2、新生

7、兒臍炎 醫(yī)師簽名： 診 療 計(jì) 劃2015-6-23-16：30 一、診斷計(jì)劃：1、 進(jìn)一步檢查1.1 查血常規(guī)；1.2 查肝功+心肌酶；1.3 根據(jù)病情完善相關(guān)檢查。2、治療計(jì)劃：2.1 光療，監(jiān)測(cè)微量膽紅素變化；2.2監(jiān)護(hù)生命體征；2.3 完善檢查以明確診斷；2.4抗感染；2.5必要時(shí)靜點(diǎn)白蛋白降低膽紅素水平；2.6 向家屬交代病情；2.7 對(duì)癥治療。 醫(yī)師簽名： 2015-6-23-18：00 醫(yī)患溝通記錄今日就患兒病情同患兒家屬進(jìn)行溝通，具體告知以下內(nèi)容：一、目前診斷：新生兒高膽紅素血癥；2、新生兒臍炎。二、目前治療：1、抗感染；2、退黃；3、光療，監(jiān)測(cè)微量膽紅素變化，4、對(duì)癥治療；三

8、、進(jìn)一步檢查：1、查肝功進(jìn)一步明確黃疸指數(shù)；2、患兒母親血型為“B型”，可以排外新生兒溶血。四、并發(fā)癥及后遺癥：1、新生兒黃疸要及時(shí)退黃治療，否則將引起膽紅素腦病而出現(xiàn)抽搐等并發(fā)癥，治療后可留下永久性腦損傷，出現(xiàn)反復(fù)抽搐，語(yǔ)言、智力障礙等后遺癥。2、患兒臍窩有漿液膿性分泌物，臍輪紅腫，加重可形成局部膿腫，敗血癥，甚者可向周?chē)つw或組織擴(kuò)散，引起腹壁 HYPERLINK /doc/5362779.html t /doc/_blank 蜂窩織炎、皮下壞疽、腹膜炎、敗血癥、門(mén) HYPERLINK /doc/5362616.html t /doc/_blank 靜脈炎、以后可發(fā)展為門(mén)靜脈高血癥、肝硬化；慢性臍炎時(shí)局形成臍部 HYPERLINK /doc/1833895.h