食源性疾病暴發(fā)現場調查課件

1、食源性疾病暴發(fā)現場調查甘肅省疾病預防控制中心食安所梁效成一、現場流行病學現場流行病學定義：現場流行病學主要以突發(fā)公共衛(wèi)生事件的解決為目的，采用現代流行病學和其他學科的理論和方法，及時做出科學的調查結論，并及時采取有效地控制措施。流行病學定義：是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響（流行病學第7版）。何謂現場流行病學？現場流行病學流行病學應用于疾病預防控制實踐同時汲取其他相關學科理論和方法而逐漸形成和發(fā)展起來的交叉學科現場流行病學研究內容疾病暴發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)現、報告、現場調查和控制工作全過程涉及到描述、分析和實驗流行病學、邏輯學、社會學、危機管理、信息技術等方面國際上第一本現場流行病

2、學專著是1996年由美國疾控中心Michael B.Gregg 組織編寫。-要解決的問題出乎意料；-必須立即作出反應；-EIS 官員必須親赴現場；-由于要及時采取控制措施，故調查深度可能受限。現場流行病學培訓起源于美國疾控中心的流行病學情報服務（Epidemic Intelligence Service,EIS）項目。是Langmuir A 1951年發(fā)起創(chuàng)辦的。強調工作中培訓的模式。1997年WHO倡導成立了流行病學與公共衛(wèi)生干預培訓網絡（Training programs in Epidemiology and Public Health Intervention NETwork, TEP

3、HINET）。皮鞋流行病學（shoe-leather epidemiology）,強調現場流行病學不是流行病學調查，也不是突發(fā)公共衛(wèi)生事件流行病學。法律流行病學（forensic epidemiology）:就是采用流行病學方法，對疑似或確有證據的蓄意行為、犯罪行為有關的健康問題進行調查，判斷對人群健康的影響，并采取控制措施。強調流病與刑事偵查的配合。 -依法履職； -遵守法律許可，如隱私權、知情權等?，F場流行病學調查目的通過現場調查，及時找到并采取有效的措施，以防止事件發(fā)展控制疾病進一步蔓延預防類似疾病暴發(fā)探索病因，獲得更多關于疾病的信息加強或建立疾病監(jiān)測系統(tǒng)提供現場流行病學培訓機會現場流行

4、病學調查原則控制優(yōu)先原則實事求是原則現場調查與實驗室結合的原則現場流行病學調查針對疾?。ǘ嘁姙閭魅静。┑谋┌l(fā)或流行等突發(fā)性公共衛(wèi)生事件展開的調查根本目的：及時控制疫情蔓延或疾病發(fā)展確定病因（包括傳染源、傳播途徑、高危人群以及危險因素），以便及時采取針對性措施減輕危害、控制發(fā)展 調查論文或學術報告，更重要的是疾病控制的效果和防治對策建議流行病學詞典經典調查暴發(fā)的10個步驟準備開展現場調查證實暴發(fā)存在 （聚集、散發(fā)、暴發(fā)）驗證診斷（疾病的臨床特點）制定病例定義，病例搜索計數，采訪病例確定人、地點和時間特征（描述性流行病學）提出假設檢驗和驗證假說（分析性流行病學）再推敲，修正和再檢驗假說實施控制措施

5、交流調查結果食源性疾病現場流行病學調查（一）現場調查的準備溝通和協(xié)調合作與邀請組織與管理為什么要啟動調查？控制和預防暴發(fā)或流行，預防后續(xù)的公共衛(wèi)生問題通過暴發(fā)調查來積累知識（開展研究機會）公眾的、政治的或者法律的關切開展公共衛(wèi)生項目的考慮培訓或訓練的需要1開展現場調查的要求通常是不可預測事件快速行動迅速控制內部多部門合作現場開展工作系統(tǒng)方法Systematic approach流行病學食品安全臨床醫(yī)師實驗室媒體權威部門診斷診所標本運送死亡患病暴露監(jiān)測調查預測供應渠道溯源決策規(guī)章規(guī)范要求群體免疫等媒介宿主調查合作協(xié)調實例1某媒體報道，某某中學有多名老師和學生被緊急送往醫(yī)院，人數不詳。知情者稱：當

6、天學生在學校食堂就餐后，出現嚴重的嘔吐、惡心、腹痛、頭暈等癥狀。病情首先在一個教室發(fā)生，然后在學校迅速蔓延。患病學生人數尚未得到核實，但至少有六輛救護車被叫到現場，至少有兩名教師告到醫(yī)院。當記者問有關疾病的可能是，縣衛(wèi)生部門發(fā)言人拒絕猜測，說已派人趕赴醫(yī)院和學校展開調查。焦急的家長聚集在醫(yī)院，等待他們孩子的消息。問題：1、你認為這是一起食源性疾病暴發(fā)嗎？ 2、你認為這是一起點源（common-source or point-source）暴發(fā)，還是續(xù)源 (continual-source)暴發(fā)或人傳人（propagated-source）暴發(fā)？ 3、衛(wèi)生部門派人赴醫(yī)院和學校調查的目的及任務是什

7、么？（二）確定暴發(fā)的存在定期回顧監(jiān)測數據病人或公眾的投訴和建議醫(yī)院臨床工作人員的報告區(qū)縣疾控機構工作人員的報告新聞媒體其他如私人企業(yè)和政府機構有些暴發(fā)和流行則可以呈緩慢發(fā)展發(fā)病時間病例數有些暴發(fā)或流行可能在高本底水平上發(fā)生病例數發(fā)病時間接到報告核實后假設與鑒別： 假設的依據為： 1、根據病例的始發(fā)癥狀來確定事件的事態(tài)，即劑量-反應關系（毒力和暴露時間的關系），中毒物質毒力越強，攝入越多，潛伏期越短，癥狀越重。 2、根據病例的潛伏期來確定：一般化學物質中毒以分鐘計算；生物性中毒以小時計算；傳染病以天數計算。 由此分析出是感染性的還是中毒性的。 3、根據臨床病例的分布判斷。 當臨床上突然出現大量癥

8、狀相同的就診病人時，就要注意這些病例中有無內在聯系。通過空間（是否在一個地區(qū)、單位），時間（是否在一個潛伏期內），人間（是否在一個集體、班級、宿舍、家庭）。 由此分析是傳染性的非傳染性的。 4、根據發(fā)病的趨勢來判斷： 傳染病為駝峰，發(fā)病時間長，病例之間有內在的聯系； 食物中毒為劍峰，病例之間有與食物同源性； 水污染為刀鋒，病人散在發(fā)生，沒有明顯的聚集性。1.5倍的平均潛伏期 5、個人投訴與食品安全事故的區(qū)分？發(fā)病者的癥狀體征和診斷結果表明（指已有確切的臨床診斷結果）與食物明顯無關的，發(fā)病者無法提供完整的進食史的，如有發(fā)病的癥狀體征，但無法提供進餐的確切地方。 發(fā)病者食用了自己加工的潛在危險食品

9、如街頭食品，同時也食用了相對安全的食品如罐頭食品，而舉報或投訴后者的。 6、與傳染病的區(qū)別： 2004年8月10日，某市某單位部分職工食用快餐后陸續(xù)出現嘔吐和腹瀉癥狀，開始以可疑“食物中毒”進行了處理，第二天在員工中仍繼續(xù)出現腹瀉病人。經進一步調查，在腹瀉病人、送餐公司人員和外環(huán)境中均檢測出霍亂弧菌O1小川型，確定為一起食源性02爆發(fā)。7、與水污染造成群體腹瀉的區(qū)別： 某市某學院在10余天內陸續(xù)出現109人腹瀉病人，持續(xù)時間長，病人分散（各班級、各宿舍均有），就餐沒有共同食物來源，病人癥狀輕，病程較短，無明顯發(fā)熱和里急后重感,大便無膿血，鏡檢偶見白細胞、動力陰性；經調查、檢驗最后確定為自備水源

10、管網破裂，使生活水源受到污染而造成的水污染中毒事故。8、與群體性反應區(qū)別： 1） 多見于低齡的學生群體以及護送、料理發(fā)病者的部分脆弱人群； 2）通常有偶發(fā)生活事件（一日常生活事件）被認為與最先觀察到的個別病例或出現某些異常情況的人有關，并被人們接受和普遍認同，從而經精神誘發(fā)所致； 3）被誘導者通常缺乏正確識別相關因素（誘導因素）的能力，在被誘發(fā)或暗示的作用條件下，可以自覺或非自覺地感受到某些誘導綜合癥的存在； 4）臨床表現以非特異性的、主觀感覺異常如腹痛、腹部不適、惡心等為主要特征； 5）往往缺少客觀的臨床體征和實驗室檢驗指標，不符合各類食物中毒臨床綜合征的發(fā)病特點。9、與一氧化碳中毒區(qū)別：

11、經過初步判斷得出以下結論： 1、是否是一個事件？ 2、什么性質的事件？ 3、事件所涉及的范圍？ 4、事件的嚴重性？ 5、事件的發(fā)展趨勢，是爆發(fā)是流行？ 6、有無危重病人及要配合采取的措施？ 7、如何調動人力？準備那些個人防護、儀器、設備？群體性心因性反應概念要點:是一種與刺激、功能喪失或改變有關的群體精神性反應;沒有相應的器官結構或功能的變化;疾病癥狀和體征可在聚集的人群中迅速擴散。 最大特點:癥狀多樣性，主觀癥狀與客觀體征不相符，意識多不喪失；精神癥狀隨精神狀態(tài)和環(huán)境變化而改變。個體間可相互影響，導致群體連鎖反應。 （三）核實診斷核實診斷的原則：臨床表現、實驗室檢測結果、流行病學證據；實驗室

12、檢測結果的合理解讀：過度依賴實驗室檢測結果，沒有檢測結果往往被認為是不成功的調查。 現場流行病學調查中的核實診斷，是以實驗室檢測作為判定證據，而不是以檢測結果陽性作為必備的指標。并不是每一例病人都要經特異性病原體檢測確診，一般而言，如果病人臨床表現一致，只要15-20%的病理檢測結果陽性，就可以做出涉及事件存在與否的診斷性結論。 核實診斷的目的在于排除醫(yī)務人員的誤診和實驗室檢驗的差錯。診斷可以通過將臨床發(fā)現進行列表來確立Finding發(fā)現%Fever 37.5CHigh fever (38C)發(fā)燒37.5C高燒(38C)100 69Dry throat咽干 55Headache頭痛 54Non

13、productive cough干咳 21Sore throat咽喉痛 13Stomach ache胃痛 10Diarrhea腹瀉 9通過血樣和便樣培養(yǎng)找到病因Specimen樣本Salmonella enterica serovar paratyphi A (+)% Blood 血 24.0 Stool 便6.6食源性感染和食源性中毒特征食源性感染食源性中毒生物體細菌毒素病毒寄生蟲機制入侵和繁殖于小腸無入侵和繁殖潛伏期幾個小時到幾天幾分鐘到幾小時癥狀腹瀉嘔吐惡心惡心嘔吐腹瀉腹絞痛復視發(fā)熱虛弱呼吸衰竭感覺和運動功能障礙傳播可以人傳人，糞口途徑無傳染性有關食品污染烹飪不足烹飪不足交叉污染不當的保

14、存溫度個人衛(wèi)生欠佳混雜進不可食用的物質裸手接觸一些簡單的食物中毒，通常基于初步調查，即可做出結論，則無需進一步調查。如以一起家庭聚餐，因誤服亞硝酸鹽引起的中毒。如果原因未明，如未查明致病因子或可疑食物，需作進一步調查。通常符合下列條件之一的，需開展后續(xù)調查： -事故原因未明； -發(fā)病人數較多或出現重癥、死亡病例； -病例涉及多個地區(qū)，且無明顯的共同來源； -疾病嚴重，病死率高或快速傳播； -涉及幼兒園、學校、養(yǎng)老院、食品企業(yè)等特殊部門； -公眾關注度高； -有潛在違法問題等。（四）病例定義病例定義構成三要素：時間、地點、人群。病例定義是現場流行病學調查成功與否的關鍵。病例定義包括描述流行病學和

15、臨床表現信息。正確把握敏感度和特異度問題。早期采用敏感度較高的病例定義，中后期采用特異較高的定義。區(qū)分現場病例定義和監(jiān)測病例定義，以及診斷標準。正確判斷暴露因素能否納入病例定義。危險因素明確納入，僅懷疑則不能納入。不是每次暴發(fā)都必須制定三個級別的病例定義，要根據實際情況。如沒有采集到樣本或無實驗室陽性結果時。病例定義病例定義的目的應非常明確，根據目的來調整或平衡定義的靈敏度和特異度調查初期或者主要為搜索病例時，病例定義應強調靈敏而降低特異性，可為臨床或疑似病例的病例定義；病因研究（如病例對照研究等），應強調特異性，如采用確診病例的定義病例搜索確定病例數和暴露人群，以及個案調查。同時對暴露人群中

16、的非病例進行詢問。某縣X疾病暴發(fā)同時存在其他疾病類似疾病X 其他疾病疾病 X一個包括所有病例的病例定義也將包含許多其它疾病“高敏感性”病例定義非病例一個只包括病例的病例定義將會漏掉很多病例疾病 X“高特異性”病例定義非病例病例定義可有多個水平非病例疑似病例Suspect可能病例Possible確診病例Confirmed特異性敏感性（五）三間分布分析不要等到所有病例都調查清楚才進行三間分布分析；注重流行曲線的繪制和分析。 -陡然上升并隨之明顯下降：同源或點源暴發(fā)； -相對緩慢，逐漸升起并持續(xù)多個潛伏期； -多峰型：連續(xù)同源暴發(fā)； （六）形成假設 假設：來自于對調查疾病本身知識；病例訪談尤其是特殊

17、病例；現場觀察；利用描述流行病學信息。假設的內容應包括-致病因子：什么微生物或化學物質導致發(fā)??？-傳播模式：污染物來源在哪？-暴露時間：可疑餐次？-傳播方式/危險因素：食品、水/環(huán)境暴露、與病例接觸。假設的質量取決于數據的寬度和準確性調查的成功取決于假設的質量（七）驗證假設重視典型（首發(fā)）病例調查。 -疾病偵探:借助刑偵學方法，精細地收集事實和證據，合理地推理和印證并形成證據鏈，從而還原事實真相。法律流行病學。開展分析性研究的條件描述性流行病學分析未得到食品衛(wèi)生學調查和實驗室檢驗結果支持的描述性流行病學分析無法判斷可疑餐次和可疑食品的事故尚未得到有效控制或可能有再次發(fā)生風險的調查組認為有繼續(xù)調

18、查必要的（八）進一步調查及實驗室證據的收集現場流行病學調查步驟可能的實驗室技術支持現場調查準備確定問題的存在核實診斷病例定義和病例搜索三間分布分析形成假設驗證假設進一步調查采取控制措施形成調查結果與檢測機構聯系，吸收檢驗人員參與現場采樣（病例樣本）初步或快速的實驗室檢測特異性實驗室檢測現場采樣（環(huán)境樣本）實驗室檢測結果綜合分析現場采樣（暴露因素樣本）深入檢測如病原體同源性分析重復檢測及病例恢復期采樣檢測實驗室檢測技術總結和方法更新（九）采取控制措施也稱現場干預；邊調查邊控制；現場流病更強調控制優(yōu)先的原則；現場流病需要決策學和方法論的支持，也要參考危機管理和傳播學有關理論和方法。排除暴露源減少暴

19、露機會防止進一步暴露保護危險人群實施控制措施的目的調查與控制的關系致病因子流行病學病因已知未知已知調查+控制+調查+控制+未知調查+控制+調查+控制+實際情況是.可疑 暴發(fā)時間暴發(fā)確認成立暴發(fā)調查隊伍核實診斷現場訪問病例定義病例一覽表數據組織描述性流行病 控制措施分析流行病學建議報告發(fā)布和發(fā)表（十）形成調查結果調查結果報告調查結果的反饋調查結果的發(fā)布調查結果的交流和發(fā)表做出調查結論應考慮如下問題：-病例的臨床表現是否與該病原體導致的癥狀、體征一致；-是否從病歷的臨床標本中分離到致病生物或毒素；-可疑傳播媒介，如食品、餐具等的剩余樣品中是否檢出與病例臨床標本相同的致病微生物或毒素。-對視頻加工、

20、制作準備和儲存等衛(wèi)生學調查是否發(fā)現存在導致致病微生物污染、存活和生長繁殖等問題。 以上10步驟在現場流行病學往往同時展開，也不是每一起調查都必須要完成全部步驟?，F場注意靈活運用。三、食源性疾病暴發(fā)的實驗室調查 實例2在德國EHEC暴發(fā)調查期間，國家科學研究委員會再在2011年5月20日-8月5日期間，共收到3224份可疑病例的樣本。通過血清型和毒理分析，1023株劃為暴發(fā)株。國家參比實驗室對652份食品、環(huán)境和其他個體的樣品進行檢測，分理處EHEC-O104菌株。對分離的陽性菌株以及其他EHEC-O104感染者分離的菌株，通過PFGE檢測，縣市人和食物中O104：H4菌株同源，但在豆芽菜種子批

21、次中未檢出O104：H4。問題：1、在食源性疾病暴發(fā)調查中，如何協(xié)調流行病學調查、環(huán)境及食品調查、實驗室調查之間的工作？ 2、在食源性疾病暴發(fā)調查中，如何解釋和運用實驗室調查結果？實驗室檢測的目的通過識別病例樣本中的病原體來確認臨床診斷；確定可能的病因；判斷病原體是否存在于周圍的環(huán)境中，比如可能食品；確定病例樣本中的病原體和可疑食品中的病原體是否一致，確定病因性食品。實驗室調查的任務和目標收集病例檢測標本；監(jiān)測臨床樣本以確定致病原；檢測環(huán)境樣本及可疑食品以確定致病原；菌株分型；對檢測結果進行解讀評估，從病例樣本、可疑食品和環(huán)境樣本中找到可能的致病原；提出進一步檢測建議。臨床樣本采集臨床樣本應在

22、用藥前采集，最好就診時及時采集；大范圍食源性疾病暴發(fā)時，理想采集病例總數的10-20%，一般至少采集10-20例；小范圍暴發(fā)時盡量多采；除嘔吐物、糞便外，如果有感染和發(fā)熱癥狀，或者懷疑中毒，應采集血液和尿液樣本；如果懷疑是肉毒中毒，應采集血液、糞便或者肛試樣本；樣本量： -糞便樣本：15-20g(塊狀)、10-15ml(液狀)或者3-4個肉眼可見的肛試樣本。 -嘔吐物：10-15ml。 食品樣本采集及環(huán)境樣本采集 四、食源性疾病暴發(fā)調查的信息交流例3 在德國EHEC暴發(fā)調查期間，2011年5月6日-6月15日的一個月內，歐洲新聞媒體發(fā)表了1598篇有關EHEC暴發(fā)的文章。平均每天53篇，最多的

23、一天達122篇。2011年5月25日，羅伯特科赫研究所（RKI）發(fā)出“失誤”預警，聲稱EHEC暴發(fā)與西班牙黃瓜存在聯系。隨之引發(fā)西班牙政府和瓜農的憤怒，強烈要求賠償，造成重大外交問題。對此。德國總理默克爾不得不承諾予以賠償；2011年6月7日，歐盟召開會議，議定給予受損失的農民1.5億歐元的賠付。問題：1、作為食源性疾病暴發(fā)的調查者，你如何看待羅伯特科赫研究所（RKI）發(fā)出的“失誤”預警？2、在食源性疾病暴發(fā)調查中，誰應負責媒體或公眾信息交流？3、作為食源性疾病爆發(fā)的調查者，應當如何與有關部門進行信息交流？充分認識食源性疾病信息交流的重要性，信息及交流不可缺少；調查隊伍中應確定一人來負責對外的

24、溝通交流；正確判斷信息的共享與保密；建立調查隊伍內部協(xié)調溝通機制；建立與政府部門信息交流溝通的流程模板，包括誰負責通知上級公共衛(wèi)生機構以及部門之間聯系；建立與關聯企業(yè)或單位溝通機制；公眾信息交流：建立正常的公眾信息交流溝通渠道，確保公眾知情權。與患者和家屬信息交流：安撫。媒體信息交流：包括網站、微博、微信等新媒體。與公眾溝通原則：簡單易懂；科學準確；及時、可持續(xù)性；坦誠、獲取信任；內容：事情發(fā)生、發(fā)展的真實情況；事件可能造成危害的范圍；已采取的治療、控制措施；獲得事件相關信息的途徑；如何做自身保護；指定的專業(yè)處置機構。方式：發(fā)布會；專業(yè)網站；公眾咨詢熱線；手機短信、微博、微信；專家訪談等。與媒

25、體溝通原則：指定專人；科學、客觀。內容和目標：通過媒體向公眾傳遞事件信息、進展情況、健康教育知識；回答熱點問題。方式：采訪；溝通會；在線訪談；政府發(fā)布會；專業(yè)機構網站。溝通技巧:人文關懷；盡量滿足信息需求，但要適可而止；避免說非建設性的話，不說非職權范圍外的內容。與政府溝通目的：事故報告；提出需求；預測風險。內容：事故基本情況；控制措施及效果；存在的問題；專業(yè)化建議。與被調查對象溝通與事故相關人員都可能成為調查對象。包括：暴露人群、病人家屬、可疑食品生產、經營單位負責人、食品加工或制作人員、其他知情人員、還有健康人群。 注意溝通技巧。準備暴發(fā)控制組織機構計劃法律法規(guī)物資培訓監(jiān)測快速反應發(fā)現核實調查分析 反應處理控制預警預報評價暴發(fā)？診斷核實？臨床實驗室病例之間聯系？預期數？偵察常規(guī)監(jiān)測臨床/實驗室公眾媒體 援 助？ 不明病因(病原/來源/傳播)嚴重病例依然出現的病例公眾壓力培訓機會科學興趣預防清除/隔離公眾警告衛(wèi)生措施立即采取控制措施？進一步 調查確定暴發(fā)描述流行病學評估現狀調查可得的信息初步假設？病例定義發(fā)現病例流行病學家微生物學環(huán)境