婦科常見惡性腫瘤診斷與治療規(guī)范-子宮內(nèi)膜癌

1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.婦科常見惡性腫瘤診斷與治療規(guī)范子宮內(nèi)膜癌中華醫(yī)學會會婦產(chǎn)科科學會中華華婦產(chǎn)科科雜志編編輯委員員會子宮內(nèi)膜癌癌為女性性生殖道道常見惡惡性腫瘤瘤之一，占占女性生生殖道惡惡性腫瘤瘤的200%30%。高發(fā)發(fā)年齡為為5861歲。近近年來，發(fā)發(fā)病率有有明顯上上升趨勢勢，與子子宮頸癌癌收治率率比較，已已趨接近近甚至超超過。由由于對子子宮內(nèi)膜膜癌的發(fā)發(fā)病相關(guān)關(guān)因素、病病理類型型與分級級、轉(zhuǎn)移移途徑、預預后相關(guān)關(guān)因素等等認識的的深入，和和子宮內(nèi)內(nèi)膜癌手手術(shù)-病理分分期的問問世

2、，目目前，子子宮內(nèi)膜膜癌的治治療也趨趨于以手手術(shù)治療療為主的的綜合治治療。為為提高子子宮內(nèi)膜膜癌診治治水平和和5年存活活率，提提出以下下診治規(guī)規(guī)范。診 斷一、病史不孕、未產(chǎn)產(chǎn)或長期期無排卵卵型功能能失調(diào)性性子宮出出血或延延遲絕經(jīng)經(jīng)史；與與雌激素素水平增增高相關(guān)關(guān)的婦科科疾病史史（多囊囊卵巢綜綜合征，卵卵巢粒層層細胞瘤瘤，子宮宮內(nèi)膜增增生等）；使用外外源性雌雌激素史史；垂體體功能失失調(diào)相關(guān)關(guān)疾?。ㄌ翘悄虿?，高高血壓）；家族癌癌瘤史，有有多發(fā)癌癌及重復復癌傾向向（乳腺腺癌，卵卵巢癌）病病史等。乳乳腺癌術(shù)術(shù)后長期期服用他他莫昔芬芬史。有以下因素素者均應應視為高高危人群群，若有有癥狀可可立即進進行分段

3、段診刮，送送組織進進行病理理檢查：(1）肥肥胖、不不育、未未產(chǎn)、延延遲絕經(jīng)經(jīng)（522歲后）。(2） 與垂體功能失調(diào)相關(guān)的疾病：糖尿病、高血壓。(3） 與雌激素增高有關(guān)的婦科疾病等：多囊卵巢綜合征，卵巢顆粒細胞瘤、有子宮內(nèi)膜增生或不典型增生史和子宮肌瘤不規(guī)則出血者。(4）有使用外源性雌激素史者。(5） 有癌家族史、多發(fā)癌和重復癌傾向者（乳腺癌、卵巢癌等）。二、癥狀1.陰道出出血：(1) 絕經(jīng)后后陰道出出血：絕絕經(jīng)后陰陰道出血血，為子子宮內(nèi)膜膜癌患者者的主要要癥狀，子子宮內(nèi)膜膜癌患者者中，770%75%為絕經(jīng)經(jīng)后婦女女，900%以上上有陰道道出血癥癥狀，絕絕經(jīng)時間間愈長而而出現(xiàn)陰陰道出血血者，發(fā)發(fā)

4、生子宮宮內(nèi)膜癌癌的機率率愈高。(2)圍絕經(jīng)期月經(jīng)紊亂：約20%的子宮內(nèi)膜癌患者為圍絕經(jīng)期婦女。 40歲以下婦女月經(jīng)紊亂或經(jīng)量增多：約5%10%子宮內(nèi)膜癌患者為40歲以下的年輕婦女。2.陰道不不正常排排液：可可為漿液液性或血血性分泌泌物。3.下腹疼疼痛及其其他癥狀狀：下腹腹疼痛可可由宮腔腔積膿或或積液引引起，晚晚期則因因癌腫擴擴散導致致消瘦，下下肢疼痛痛等。應重視陰道道出血、排排液等癥癥狀。有有以上癥癥狀婦女女均應考考慮有無無子宮內(nèi)內(nèi)膜癌的的可能性性，并應應及時進進行婦科科檢查。三、檢查1.全面查查體：注注意有無無糖尿病病，高血血壓和心心血管疾疾病。2.婦科檢檢查：排排除陰道道、宮頸頸病變出出血

5、及炎炎性感染染引起的的排液。早早期盆腔腔檢查多多正常，晚晚期可有有子宮增增大、附附件腫物物、貧血血及遠處處轉(zhuǎn)移的的體征。四、 輔助助檢查1.細胞學學涂片：陰道細細胞學涂涂片（陽陽性率低低），宮宮腔細胞胞學涂片片（陽性性率高）。2.陰道BB超檢查查：了解解子宮大大小、宮宮腔內(nèi)有有無贅生生物、內(nèi)內(nèi)膜厚度度、肌層層有無浸浸潤、附附件腫物物大小及及性質(zhì)等等。3.分段診診刮：確確診或排排除子宮宮內(nèi)膜癌癌的重要要方法，并并可作為為子宮內(nèi)內(nèi)膜癌臨臨床分期期的依據(jù)據(jù)。應將將宮頸管管刮出物物及宮腔腔刮出物物分別送送活檢。4.宮腔鏡鏡檢查：近年來來，宮腔腔鏡檢已已廣泛應應用于宮宮內(nèi)膜病病變的早早期診斷斷。接觸觸性

6、宮腔腔鏡和放放大宮腔腔鏡下，可可直接對對可疑部部位進行行活檢，提提高診斷斷準確性性，避免免常規(guī)診診刮的漏漏診。因因使用膨膨?qū)m劑時時有可能能引起子子宮內(nèi)膜膜癌的擴擴散，在在選用進進行輔助助診斷時時應予注注意，以以經(jīng)陰道道B超檢查查子宮內(nèi)內(nèi)膜無明明顯增厚厚和病變變；或經(jīng)經(jīng)診刮后后活檢陰陰性，仍仍有反復復陰道出出血的患患者為宜宜。 5.MRII、CT、淋淋巴造影影等檢查查：有條條件者可可選用MMRI、CT和淋淋巴造影影檢查及及血CAA1255檢測。五、診斷步步驟子宮內(nèi)膜癌癌的診斷斷步驟， 根據(jù)分段診刮、病理檢查結(jié)果等作出診斷。分段刮宮時，應注意子宮內(nèi)膜腺癌浸潤、腺癌掉入宮頸管和宮頸腺癌的區(qū)別。根據(jù)病

7、理檢檢查結(jié)果果，配合合其他輔輔助檢查查進行術(shù)術(shù)前臨床床分期。分 期一、臨床分分期國際婦產(chǎn)科科聯(lián)盟（FIGO，1971年）規(guī)定，于1989年10月以前，對子宮內(nèi)膜癌按1971年的規(guī)定進行臨床分期，見表1。對無法手術(shù)，單純放療者現(xiàn)仍采用1971年的臨床分期。注：根據(jù)組組織學病病理腺癌癌分級：G1（高高分化腺腺癌），GG2（中中分化腺腺癌，有有部分實實質(zhì)區(qū)域域的腺癌癌），GG3（大大部分或或全部為為未分化化癌）表2子宮宮內(nèi)膜癌癌手術(shù)-病理分分期期別腫瘤范圍圍期a（GG1,22,3）癌瘤局限于于子宮內(nèi)內(nèi)膜b （G1,2,33）癌瘤浸潤深深度11/2肌層期a （G1,2,33）宮頸內(nèi)膜腺腺體受累累b （

8、G1,2,33）宮頸間質(zhì)受受累期a （G1,2,33）癌瘤累及漿漿膜和(或)附附件和(或)腹腔細胞學學陽性b （G1,2,33）陰道轉(zhuǎn)移c （G1,2,33）盆腔淋巴結(jié)結(jié)和(或)腹主動脈脈淋巴結(jié)結(jié)轉(zhuǎn)移期a （G1,2,33）癌瘤侵及膀膀胱或直直腸粘膜b (G1,2,33)遠處轉(zhuǎn)移，包包括腹腔腔內(nèi)和(或或)腹股溝溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移移注： 組織織病理學學分級： G11：非鱗鱗狀或桑桑葚狀實實性生長長類型為為5%； G22：非鱗鱗狀或非非桑葚狀狀實性生生長類型型為6%50%； G33：非鱗鱗狀或非非桑葚狀狀實性生生長類型型為550%3.肌層厚厚度應和和癌瘤浸浸潤的深深度同時時測量。有關(guān)病理分分級的注注意事

9、項項：1.細胞核核呈明顯顯的非典典型性，病病理分級級時應提提高一級級。2.對漿液液性腺癌癌、透明明細胞腺腺癌和鱗鱗狀細胞胞癌細胞胞核的分分級更重重要。3.伴有鱗鱗狀上皮皮化的腺腺癌，按按腺體成成分中細細胞核的的分級定定級。病理分型按國際婦科科病理協(xié)協(xié)會(IISGPP，19887年)的規(guī)定定，進行行病理分分型，見見表3。表3子宮宮內(nèi)膜癌癌的病理理組織學學類型類別病理類型子宮內(nèi)膜樣樣腺癌粘液性癌乳頭型漿液性癌分泌型透明細胞癌癌纖毛細胞型型鱗狀細胞癌癌腺癌伴鱗狀狀上皮分分化未分化癌鱗狀上皮化化生(棘腺癌癌)混合型癌鱗腺癌手術(shù)-病理理分期步步驟和治治療一、手術(shù)目目的和術(shù)術(shù)式的選選擇1.目的：(1)進行

10、全全面的手手術(shù)-病理分分期； (2)切除子子宮及癌癌腫有可可能轉(zhuǎn)移移或已有有轉(zhuǎn)移的的病灶。2. 術(shù)式式選擇依依據(jù)： (1)術(shù)前臨臨床分期期； (2)術(shù)術(shù)中探查查，腹腔腔沖洗液液細胞學學檢查，剖剖視子宮宮檢查及及冰凍切切片檢查查結(jié)果； (33)結(jié)合合患者年年齡，全全身健康康狀況，有有無內(nèi)科科合并癥癥等具體體情況，決決定術(shù)式式或手術(shù)術(shù)范圍。二、手術(shù)分分期(sstaggingg laaparrotoomy)（臨床床期）分期步驟見見圖3。三、治療選選擇(一)子宮宮內(nèi)膜非非典型增增生治療中應重重視患者者年齡和和內(nèi)膜非非典型增增生的程程度(輕、中中、重度度)；年輕輕、未生生育或要要求保留留子宮者者，可采采

11、用激素素治療，密密切隨訪訪；對440歲以以上無生生育要求求者，若若為中或或重度非非典型增增生可切切除子宮宮，輕度度非典型型增生可可選用黃黃體酮(1030 mg/日)，安宮宮黃體酮酮(8 mg/日)，于經(jīng)經(jīng)前78天周期期性用藥藥；中度度以上非非典型增增生則應應用大劑劑量孕激激素持續(xù)續(xù)治療(甲地孕孕酮1660 mmg/日日， 22個月；己酸孕孕酮5000mgg/日， 33個月；或188-甲基基炔諾酮酮34 mmg/日日，3個月)，定期期診刮，檢檢查內(nèi)膜膜對治療療的反應應，決定定是否繼繼續(xù)激素素治療或或改用手手術(shù)治療療。(二)子宮宮內(nèi)膜癌癌目前，子宮宮內(nèi)膜癌癌的治療療趨于以以手術(shù)治治療為主主，輔以以

12、放療、化化療和激激素等綜綜合治療療。應結(jié)結(jié)合患者者的年齡齡、全身身狀況和和有無內(nèi)內(nèi)科合并并癥等，綜綜合評估估選擇和和制定治治療方案案。1.臨床期： (1)開開腹后沖沖洗盆腹腹腔（NNS 2200mml）：沖洗液液進行細細胞學檢檢查。 (2)術(shù)式：經(jīng)腹次次廣泛子子宮切除除術(shù)及雙雙側(cè)附件件切除術(shù)術(shù)，盆腔腔及腹主主動脈旁旁淋巴結(jié)結(jié)清掃(或)取樣術(shù)術(shù)。(33)有關(guān)關(guān)手術(shù)范范圍及需需要注意意的幾個個問題：次廣泛泛子宮全全切除術(shù)術(shù)應包括括宮頸旁旁組織，陰陰道穹窿窿各2 cm。因臨床床I期中，多多數(shù)轉(zhuǎn)移移為組織織學轉(zhuǎn)移移，故如如果無明明顯增大大的淋巴巴結(jié)或淋淋巴結(jié)取取樣冰凍凍切片陰陰性者，原原則上應應進行系

13、系統(tǒng)淋巴巴結(jié)清掃掃術(shù)或分分多區(qū)域域淋巴結(jié)結(jié)取樣。若若腹膜后后淋巴結(jié)結(jié)有明顯顯增大，疑疑有轉(zhuǎn)移移可取樣樣或進行行細針抽抽吸檢查查，以明明確診斷斷。腹主動動脈旁淋淋巴結(jié)清清掃范圍圍為，上上界：十十二指腸腸2、3段，跨跨腹膜后后血管處處腸系膜膜下動脈脈分支水水平；下下界：腹腹主動脈脈分支處處。包括括：右、前前、左側(cè)側(cè)及骶前前4組淋巴巴結(jié)，共共1520個。術(shù)中剖剖視子宮宮檢查：癌瘤大大小、部部位、肌肌層浸潤潤深度，宮宮頸峽部部及雙側(cè)側(cè)附件有有無受累累等（均均應有冰冰凍檢查查結(jié)果）。2.臨床期： (1)術(shù)術(shù)式：廣廣泛性子子宮切除除術(shù)、雙雙側(cè)附件件切除術(shù)術(shù)、盆腔腔、腹主主動脈旁旁淋巴結(jié)結(jié)清掃術(shù)術(shù)。(22)

14、術(shù)后后治療：根據(jù)手手術(shù)分期期及病理理檢查結(jié)結(jié)果，綜綜合評估估若為高高危組，術(shù)術(shù)后可輔輔以腔內(nèi)內(nèi)照射、外外照射，或或化療、激激素治療療。(33)合并并癥治療療： 對老年年、過度度肥胖、嚴嚴重內(nèi)科科合并癥癥，或?qū)m宮頸癌瘤瘤過大患患者，可可采用放放療與手手術(shù)聯(lián)合合治療。先先放療后后再行子子宮及雙雙側(cè)附件件切除，此此可縮小小手術(shù)切切除范圍圍，減少少術(shù)中危危險及術(shù)術(shù)后并發(fā)發(fā)癥。此此類患者者分期按按19771年分分期（見見放療部部分）。3.臨床期（或或以上）： 治療應應以綜合合治療為為主，一一般首選選放療，或或經(jīng)放療療后癌灶灶縮小后后再手術(shù)術(shù)；部分分患者可可首選手手術(shù)。 (1)手術(shù)目目的：確確定診斷斷，行

15、腫腫瘤細胞胞減滅術(shù)術(shù)（cyytorreduuctiive surrgerry ），盡盡可能切切除肉眼眼可見的的癌瘤，達達到鏡下下水平。(2)術(shù)后應用放療，化療和激素綜合治療：術(shù)后可立即應用化療，防止遠處轉(zhuǎn)移，消滅盆腹腔殘留病灶。對特殊類型子宮內(nèi)膜癌，如漿液性乳頭狀腺癌（SPEC）等，或已有腹主動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，更應重視應用化療。 (3)術(shù)后放療：消除殘留病灶，預防盆腔復發(fā)及陰道斷端復發(fā)。 (4)激素治療：孕激素可大劑量，長時間應用，對受體陽性者效果好。 抗雌激素治療可應用三苯氧胺。 (5)肝、肺等單個臟器遠處轉(zhuǎn)移，可酌情進行介入治療。四、輔助治治療選擇擇輔助治療見見表4。五、放療分為單純放放療

16、，術(shù)術(shù)前放療療及術(shù)后后放療。單單純放療療主要用用于晚期期或有嚴嚴重內(nèi)科科疾患、高高齡和無無法手術(shù)術(shù)的其他他期患者者，可按按臨床分分期進行行放療。術(shù)術(shù)前放療療，主要要是為控控制、縮縮小癌灶灶創(chuàng)造手手術(shù)機會會或縮小小手術(shù)范范圍。術(shù)術(shù)后放療療是對手手術(shù)-病理分分期后具具有高危危因素患患者重要要的輔助助治療，或或作為手手術(shù)范圍圍不足的的補充。表4子宮宮內(nèi)膜癌癌的輔助助治療手術(shù)-病病理分期期輔助治療療低危組Ia期(G1)腺癌無或激素治治療Ib期(G1)中危組Ia期GG2、G3腺癌癌Ib期G22、G3腺癌癌受體陽性者者，激素素治療或或全身化化療或腔腔內(nèi)照射射(陰道)高危組Ic期、期其他他病理類類型a期盆腔

17、腔內(nèi)病變變b期盆腔腔淋巴結(jié)結(jié)轉(zhuǎn)移盆腔放療加加化療和和激素治治療c期腹腹主動脈脈旁淋巴巴結(jié)轉(zhuǎn)移移盆腔加腹主主動脈旁旁放療、激激素治療療和化療療a期腹腹腔沖洗洗液陽性性腹腔化療和和激素治治療注：孕激素素受體(PR)陽性者者可加用用激素治治療；中中、高危危組和GG3者可可加用靜靜脈化療療1.單純放放療：(1) 腔內(nèi)照照射（后后裝）高高劑量率率：A旁及F旁總劑劑量為44550 Gy，每每周1次，分分67次完成成。(22)體外外照射：4045GGy，6周完成成。2.術(shù)前放放療：(1)全全劑量照照射：腔腔內(nèi)加體體外照射射同單純純放療，于于完成放放療后223個月手手術(shù)（行行單純?nèi)訉m及及附件切切除術(shù)）。(

18、2)腔內(nèi)照射：腔內(nèi)照射4550 Gy，完成照射后810周手術(shù)；部分性腔內(nèi)術(shù)前放療：A旁及F旁總劑量不低于20 Gy，分23次完成，每周1次，放療后1014日手術(shù)(切除子宮及雙側(cè)附件)。(3)術(shù)前體外照射：不利于腔內(nèi)照射者（如子宮大于1012周，或有宮腔以外播散者）。盆腔外照射劑量20Gy， 23周完成；或A旁及F旁劑量20Gy，每周1次，分3次完成。3.術(shù)后放放療：(1)術(shù)術(shù)后全盆盆腔照射射：總劑劑量40050GGy， 46周完成成。(22)腹主主動脈旁旁擴大照照射區(qū)：總劑量量3040GGy，34周完成成。照射射前行腎腎掃描定定位，并并加以保保護（若若術(shù)前已已行體外外放療，應應減少術(shù)術(shù)后照射射

19、劑量）。(3)術(shù)后腔內(nèi)放療：手術(shù)范圍不夠；有癌瘤殘存，或疑有癌瘤殘存者，可于手術(shù)后2周行腔內(nèi)放療，總劑量1020 Gy，23周完成。 表5子子宮內(nèi)膜膜癌的化化療方案案方案藥物組成每次劑量量途徑用藥間隔時時間CACTX500mgg/m22靜脈注射3周ADM30500mg/m2靜脈注射CAPCTX500mgg/m22靜脈注射3周ADM30500mg/m2靜脈注射DDP50mg/m2靜脈滴注CAFCTX500mgg/m22靜脈注射3周ADM30500mg/m2靜脈注射5-FU500mgg/m22靜脈注射六、激素治治療 為輔助治療療之一，多多用于晚晚期或復復發(fā)患者者，以高高效藥物物、大劑劑量、長長療程為為好，446周可顯顯效。對對癌瘤分分化良好好、PRR陽性者者療效好好，對遠遠處復發(fā)發(fā)者療效效優(yōu)于盆盆腔復發(fā)發(fā)。治療療時間目目前尚無無統(tǒng)一看看法，但但至少應應用藥11年以上上。 1.孕激素素： (1)甲甲孕酮（MPA）： 口服， 100mg/日；肌內(nèi)注射，每日1次，每次400 mg，7日后每周3次，顯效后每月1 000 mg長期維持。(2)甲地孕酮（MA）：口服；每日80160mg。(3)氯地孕酮：口服；每日 2040 mg。(4)己