攝食吞咽障礙的評定和治療培訓(xùn)課件

1、攝食吞咽障礙的評定和治療攝食吞咽障礙的評定和治療攝食-吞咽功能的發(fā)生機制吞咽食物必須通過3個“門”3個“房間” 3個“門”：口唇、咽喉入口處、食管入口處 3個“房間”： 口腔、咽喉、食管食物只有順利地通過這3個門及3個房間，才能完成正常的吞咽動作。2攝食吞咽障礙的評定和治療攝食-吞咽功能的發(fā)生機制吞咽食物必須通過3個“門”3個“房間攝食-吞咽功能的發(fā)生機制攝食吞咽動作的完成需要以下六個步驟：（1）食物的認識（2）食物向口腔內(nèi)的輸送（第1個門 第1個房間）（3）咀嚼與食團的形成（第1個房間）（4）將食團輸送到咽喉部（第1個房間 第2個門）：口腔期（5）通過咽喉部向食管部輸送：吞咽反射（第2個門

2、第2個房間 第3個門 ）：咽喉相（6）通過食管（第3個房間）：食管相3攝食吞咽障礙的評定和治療攝食-吞咽功能的發(fā)生機制攝食吞咽動作的完成需要以下六個步驟：攝食-吞咽功能的發(fā)生機制 兩個窗戶 分別為與鼻腔相通及與氣管相同的入口 將食團移送至舌根部及咽喉部時 （第1個房間 第2個房間） 第2個門開放 第1個窗戶關(guān)閉 食團由咽喉部向食管部輸送時 （第2個房間 第3個房間） 第2個門關(guān)閉 兩個窗戶均關(guān)閉 第3個門開放 4攝食吞咽障礙的評定和治療攝食-吞咽功能的發(fā)生機制 攝食-吞咽功能的發(fā)生機制 吞咽與呼吸的關(guān)系二者均與延髓中樞有密切的關(guān)系吞咽在吸氣的終末相或呼氣的初期相完成吞咽的瞬間呼吸停止吞咽完成后

3、為呼氣相5攝食吞咽障礙的評定和治療攝食-吞咽功能的發(fā)生機制 攝食-吞咽功能的發(fā)生機制 吞咽反射時的三個條件 （食物通過3個門進入第3個房間） 1）喉頭上舉 2）氣道關(guān)閉 3）食道開放6攝食吞咽障礙的評定和治療攝食-吞咽功能的發(fā)生機制 吞咽反攝食-吞咽功能的發(fā)生機制 吞咽完成后三個條件 （食物在第3個房間內(nèi)） 1）喉頭下降 2）氣道開放 3）食道關(guān)閉7攝食吞咽障礙的評定和治療攝食-吞咽功能的發(fā)生機制 攝食-吞咽功能的發(fā)生機制 誤咽的三種方式 1）吞咽反射前誤咽 2）吞咽反射時誤咽 3）吞咽反射后誤咽 8攝食吞咽障礙的評定和治療攝食-吞咽功能的發(fā)生機制 誤引發(fā)攝食-吞咽障礙的病因 除了器質(zhì)性吞咽障

4、礙和功能性吞咽障礙外還存在心理因素的原因 神經(jīng)性厭食 癡呆、厭食 抑郁癥 心身疾病等9攝食吞咽障礙的評定和治療引發(fā)攝食-吞咽障礙的病因 除了器質(zhì)性吞咽障礙和功能性吞咽引發(fā)攝食-吞咽障礙的病態(tài)分類1.形態(tài)異常 先天性：口唇、腭裂的障礙 后天性：牙齒對合不好、咽喉、食管部的障礙2.中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)、骨骼肌的異常 發(fā)育障礙：腦癱、精神發(fā)育遲緩等 后天的障礙：腦血管障礙、癡呆、帕金森病、肌營養(yǎng)不良、腦外傷、肌萎縮性側(cè)索硬化癥、多發(fā)性硬化等3.其他：老化、廢用綜合征等10攝食吞咽障礙的評定和治療引發(fā)攝食-吞咽障礙的病態(tài)分類1.形態(tài)異常10攝食吞咽障礙的評 吞咽障礙的診斷 如患者存在流口水、構(gòu)音障礙、濕

5、性羅音、進食嗆咳、反復(fù)肺部感染、體重下降、口腔失用、伴有神經(jīng)病學(xué)檢查異常即可診斷吞咽障礙11攝食吞咽障礙的評定和治療 吞咽障礙的診斷11攝食吞 吞咽障礙的臨床癥狀 1、吃飯時出現(xiàn)嗆咳 2、喉頭上舉的延遲 3、聲音嘶啞 4、痰的性狀及量的變化 5、進食內(nèi)容的變化 6、進食時間延長 7、進食感到疲勞 8、咽喉部異常感12攝食吞咽障礙的評定和治療 吞咽障礙的臨床癥狀12攝臨床觀察重點進食時是否噎咳嗽:進食中,飯后,夜間痰:形狀,量,色咽喉異物感,食物殘留感吞咽困難感聲:飯后嘎聲,有無濕性嘎聲食欲低下飲食內(nèi)容的變化 進食時間延長,進食方式變化進食自覺疲勞口腔內(nèi)不清潔13攝食吞咽障礙的評定和治療臨床觀察

6、重點進食時是否噎13攝食吞咽障礙的評定和治療 吞咽障礙的診斷 吞咽障礙是腦血管病常見的癥狀之一，可分為真性延髓麻痹所致或假性延髓麻痹所至，其康復(fù)治療給予后不同，必須與與鑒別14攝食吞咽障礙的評定和治療 吞咽障礙的診斷14攝 評定的目的診斷：是否存在攝食-吞咽障礙 攝食-吞咽障礙的程度/類型危險管理預(yù)后預(yù)測制定訓(xùn)練方法及確定進食方式15攝食吞咽障礙的評定和治療 評定的目的15攝食-吞咽障礙的評定 攝食前的評定 首先檢查基礎(chǔ)疾病、全身狀態(tài)、意識水平、高級腦功能、攝食-吞咽功能。 （1）基礎(chǔ)疾病的把握及發(fā)生經(jīng)過：對進行性和非進行性基礎(chǔ)及并采取的康復(fù)手段有所不同，要在確認基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上，分析病態(tài)特征

7、，把握發(fā)病后經(jīng)過。 （2）全身狀態(tài)：注意有無發(fā)燒、脫水，有無低營養(yǎng)、呼吸狀態(tài)、體力、疾病穩(wěn)定性等方面的問題，確認患者是否屬于適合攝食狀態(tài)16攝食吞咽障礙的評定和治療攝食-吞咽障礙的評定 攝食前的評定16攝食吞咽障礙的攝食-吞咽障礙的評定 攝食前的評定 （3）意識水平：對患者意識狀態(tài)進行評定，確認患者的意識水平是否可進行清醒進食，是否隨著時間變化。 （4）高級腦功能：檢查語言功能、認知、行為、注意力、記憶力、情感或智力水平有無問題。 （5）攝食-吞咽功能 口腔功能的觀察：仔細觀察口部開合、口唇閉鎖、舌部運動、有無流涎、軟腭的上抬，吞咽反射、嘔吐反射、牙齒狀態(tài)、口腔內(nèi)衛(wèi)生狀況、構(gòu)音、發(fā)聲、口腔內(nèi)知

8、覺、味覺等 17攝食吞咽障礙的評定和治療攝食-吞咽障礙的評定 攝食前的評定17攝食吞咽障礙 攝食-吞咽障礙的評定攝食-吞咽功能 攝食-吞咽功能的檢查： 飲水測試 反復(fù)唾液吞咽測試（RSST） 頸部聽診 頸部觸診 18攝食吞咽障礙的評定和治療 攝食-吞咽障礙的評定18攝食吞 反復(fù)唾液吞咽測試（RSST） RSST 是一邊觸摸喉頭隆起，一邊反復(fù)空吞咽三次，觀察吞咽運動時候頭上提情況。19攝食吞咽障礙的評定和治療 反復(fù)唾液吞咽測試（RSST） 19攝食吞咽障礙的評定和反復(fù)唾液吞咽測試（RSST） 方法： 1、被檢查者原則上應(yīng)采取坐位，但是如不能采取坐位，半坐位也行。 2、檢查者將手指放在被檢查者的喉

9、結(jié)及舌骨處，讓其盡量快速反復(fù)吞咽，喉結(jié)及舌骨隨著吞咽運動，越過手指，向前上方移動再復(fù)位，確認這種上下運動的強度及距離。 當(dāng)口腔干燥不能吞咽時 ，可用1毫升水濕潤舌頭。如30秒以內(nèi)能空吞咽0-1次，說明進食有問題。此方法不需要特殊的器具，且在短時間內(nèi)完成，即經(jīng)濟又安全。20攝食吞咽障礙的評定和治療反復(fù)唾液吞咽測試（RSST） 方法：20攝食吞飲水測試 讓患者在坐位狀態(tài)下，飲30ml常溫水，觀察全部飲完的情況及時間。 1、能1次飲完，無嗆咳、停頓（5秒以內(nèi)） 2、分2次飲完，但無嗆咳、停頓 3、能1次飲完，但有嗆咳 4、盡管分2次飲完，但有嗆咳 5、有嗆咳，全部飲完有困難21攝食吞咽障礙的評定和治

10、療飲水測試 讓患者在坐位狀態(tài)下，飲30ml常溫水，觀察飲水測試評估標準正常范圍：1次飲完，在5秒以內(nèi)可疑：1次飲完，在5秒以上或分2次飲完異常：上述3-5項22攝食吞咽障礙的評定和治療飲水測試評估標準22攝食吞咽障礙的評定和治療 頸部聽診法1、在聽診前盡可能讓患者咳出口腔內(nèi)或咽喉內(nèi)的唾液或痰（必要使用吸引器）。2、根據(jù)患者的吞咽能力，吞咽1- 5ml的水。3、把聽診器放于頸部，聽取吞咽音。4、吞咽后，讓患者呼氣，聽取呼氣音。23攝食吞咽障礙的評定和治療 頸部聽診攝食過程評定先行期：意識狀態(tài)，又無高級腦功能障礙影響、食速、食欲。準備期：開口、閉唇、攝食、食物從口中灑落，舌部運動（前后、上下、左右

11、）、下頜（上下、旋轉(zhuǎn)）、咀嚼運動、進食方式變化?？谇黄冢和趟停?、方式、所需時間）、口腔內(nèi)殘留。咽部期：喉部運動、噎食、咽部不適感、咽部殘留感、聲音變化、痰量有無增加。食管期：胸口憋悶、吞入食物逆流。24攝食吞咽障礙的評定和治療攝食過程評定先行期：意識狀態(tài)，又無高級腦功能障礙影響、食速、輔助檢查（1）VE(videoendoscopy)評定法 VE評定法紀電視內(nèi)窺鏡檢查法 ，是通過軟性內(nèi)窺鏡進行檢查，同時錄制并攝影檢查情況、評定進食、吞咽障礙的一種方法。 此方法也可用于有意識障礙的急性期患者，且檢查場所不受限制，可在門診也可在ICU病房，可重復(fù)數(shù)次反復(fù)進行。 （2）VF電視熒光鏡檢查（vide

12、ofluorognaphy）評定法 VF評定法是使用X線透視裝置，讓其吞咽被造影劑觀察其從口腔到咽喉、食道移動情況，其評估內(nèi)容如下表：25攝食吞咽障礙的評定和治療輔助檢查25攝食吞咽障礙的評定和治療 VF檢查觀察內(nèi)容1、口腔期狀況（1）口腔內(nèi)保留（口舌閉合、造影劑箱咽喉部非隨意流動）（2）食塊狀形成（在舌中央部形成）2、造影劑從口腔向咽喉部輸送（1）口腔內(nèi)的異常滯留（2）頸部異常運動（3）向鼻腔內(nèi)逆流3、觀察咽喉（1）有無咽反射（2）向咽喉上方、前方移動（3）通過咽喉部的時間26攝食吞咽障礙的評定和治療 VF檢查觀察內(nèi)容26攝 VF檢查觀察內(nèi)容4、有無流入氣管內(nèi)（1）吞咽前期型 （2）吞咽期型

13、（3）吞咽后期型（4）混合型5、咽喉-食道是否有殘留物（1）梨狀窩、喉內(nèi)造影劑貯留（2） 輪狀咽喉肌松弛不全6、食道狀況 此方法當(dāng)口腔期及咽喉期有問題時，是一種最確切的方法，但是由于患者的覺醒程度或疲勞程度不同，檢查結(jié)果也有差別，檢查的重復(fù)性及可靠性也有爭議。對于重癥及急性期的患者，此方法不能施行。27攝食吞咽障礙的評定和治療 VF檢查觀察內(nèi)容27 攝食-吞咽障礙重癥度的判定無誤咽7正常范圍沒有問題，沒有必要訓(xùn)練6怪度問題直接、間接訓(xùn)練。同時調(diào)整食物形態(tài)。5口腔問題問題主要為準備期或口腔期，可直接、間接訓(xùn)練。同時調(diào)整食物形態(tài)及進食方法存在誤咽4機會誤咽存在誤咽，但如果注意一口量及調(diào)整進食姿勢等

14、?？深A(yù)防水分誤咽。直接、間接訓(xùn)練。3水分誤咽即使注意也不能預(yù)防水分誤咽。但注意調(diào)整食物形態(tài)及進食姿勢等，可預(yù)防食物誤咽。直接、間接訓(xùn)練2食物誤咽即使調(diào)整食物形態(tài)，也不能預(yù)防食物誤咽。經(jīng)管營養(yǎng)法為主。以間接訓(xùn)練法為主。1唾液誤咽即使唾液也經(jīng)常午宴。持續(xù)經(jīng)管營養(yǎng)法。常常發(fā)生誤咽性肺炎。保持口腔清潔重要。直接訓(xùn)練困難。28攝食吞咽障礙的評定和治療 攝食-吞咽障礙重癥度的判定無誤咽 吞咽障礙治療的順序 有進食困難時，應(yīng)即行間歇口腔食道經(jīng)管營養(yǎng)法（OE法)這既是一種進食的代償手段，又是一種治療吞咽障礙的方法。由于自己有吞咽管子的動作，具有改善機能障礙的作用，因此也是改善機能障礙水平的方法之一。鼻飼不宜長

15、期使用，因為管子存在于咽喉部，可引起咽反射減弱，反而對吞咽機能改善其不利影響。29攝食吞咽障礙的評定和治療 吞咽障礙治療的順序29攝替代營養(yǎng)法1、末梢靜脈營養(yǎng)法2、中心靜脈營養(yǎng)法：適用于高張液的輸入3、經(jīng)鼻經(jīng)管營養(yǎng)法4、間歇口腔食道經(jīng)管營養(yǎng)法（OE）5、胃造瘺營養(yǎng)法30攝食吞咽障礙的評定和治療替代營養(yǎng)法1、末梢靜脈營養(yǎng)法30攝食吞咽障礙的評定和治療攝食-吞咽康復(fù)的目標設(shè)定全部經(jīng)口營養(yǎng)攝取經(jīng)口營養(yǎng)為主+非經(jīng)口營養(yǎng)為輔非經(jīng)口營養(yǎng)為主+經(jīng)口營養(yǎng)為輔全部為非經(jīng)口營養(yǎng)31攝食吞咽障礙的評定和治療攝食-吞咽康復(fù)的目標設(shè)定全部經(jīng)口營養(yǎng)攝取31攝食吞咽障礙的評攝食-吞咽障礙的治療 康復(fù)訓(xùn)練 1）基礎(chǔ)訓(xùn)練（間接

16、訓(xùn)練） 2）攝食訓(xùn)練（直接訓(xùn)練） 外科手術(shù)治療 1）誤咽機能改善手術(shù) 2）誤咽防止手術(shù) 藥物治療（目前不明？） 32攝食吞咽障礙的評定和治療攝食-吞咽障礙的治療 攝食-吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練 間接訓(xùn)練 （基礎(chǔ)訓(xùn)練）： 不用食物、針對功能障礙的訓(xùn)練 直接訓(xùn)練（攝食訓(xùn)練）： 使用食物同時并用體位、食物形態(tài)等補償手段的訓(xùn)練。33攝食吞咽障礙的評定和治療攝食-吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練 間接訓(xùn)練 （基礎(chǔ)訓(xùn)練）： 攝食-吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練 間接訓(xùn)練 （基礎(chǔ)訓(xùn)練）1）攝食-吞咽器官（口唇、頰部、舌、軟腭部、咀嚼肌、咽喉肌群等）的訓(xùn)練2）發(fā)聲、構(gòu)音訓(xùn)練3）誘發(fā)吞咽反射訓(xùn)練4）吞咽模式訓(xùn)練5）呼吸強化及排痰訓(xùn)練6）頸部及體干的

17、平衡訓(xùn)練等等34攝食吞咽障礙的評定和治療攝食-吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練 間接訓(xùn)練 攝食-吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練 間接訓(xùn)練 （基礎(chǔ)訓(xùn)練） 1）口腔周圍肌肉的運動訓(xùn)練 （1）口唇張合 他動運動：訓(xùn)練是輔助患者進行緊閉口唇的訓(xùn)練。當(dāng)口輪匝肌肌力增強后，自動運動變?yōu)榭赡堋?自動運動：讓患者面對鏡子，獨立進行緊閉口唇的練習(xí)。此時麻痹一策會被拉至健康一側(cè)，患者可用自己的手保持正常位置。35攝食吞咽障礙的評定和治療攝食-吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練 間接訓(xùn)練攝食-吞咽障礙訓(xùn)練 1）口腔周圍肌肉的運動訓(xùn)練 （1）口唇張合 抗阻力運動：讓患者閉攏口唇，訓(xùn)練師從外部加以對抗力，迫使口唇張開，這樣有助于增強肌力。 另一種抗阻力運動：讓患者口

18、含壓舌板，訓(xùn)練師往外拔，患者盡量使之不被拔出，以此來訓(xùn)練口唇閉鎖。36攝食吞咽障礙的評定和治療攝食-吞咽障礙訓(xùn)練 1）口腔周圍肌肉的運動攝食-吞咽障礙訓(xùn)練 1）口腔周圍肌肉的運動訓(xùn)練 （2）下頜開合 當(dāng)肌肉高度緊張，咬反射殘留時，可對高度緊張的肌肉進行冷刺激按摩和牽伸療法，使咬肌放松。 當(dāng)咬肌肌緊張低下時，可對咬肌進行振動刺激和輕拍。另外可通過自動、他動運動讓患者體會下頜開合的感覺 。 37攝食吞咽障礙的評定和治療攝食-吞咽障礙訓(xùn)練 1）口腔周圍肌肉的攝食-吞咽障礙訓(xùn)練 1）口腔周圍肌肉的運動訓(xùn)練 （3）舌部運動 舌伸展不充分時，用紗布輕輕包住舌尖用力向外拉，然后讓患者往后收縮舌部，使舌部前后

19、運動。拉出動作有困難時，用茶匙凸面壓迫舌背使舌平展，可使舌一點點向外伸出。 舌尖運動不良時，邊用茶匙凹面壓迫舌部側(cè)前方，邊交互進行左右運動訓(xùn)練。舌部能夠進行自動運動后，進行舌尖觸及口角、擠壓臉頰內(nèi)部使之膨脹等訓(xùn)練。38攝食吞咽障礙的評定和治療攝食-吞咽障礙訓(xùn)練 1）口腔周攝食吞咽障礙的評定和治療培訓(xùn)課件攝食-吞咽障礙訓(xùn)練 3）寒冷此激法 （1）吞咽反射減弱或消失時 方法：用冰過的棉棒接觸以前腭弓為中心，包括后腭弓、軟腭、腭弓、咽后壁及舌后部的刺激部位。應(yīng)大范圍（上下、前后）、長時間的碰觸刺激部位，并慢慢移動棉棒前端。左右相同部位交替，最好在上、下午各進行20-30次左右。 當(dāng)已開始經(jīng)口腔攝食時

20、，進食前以冷卻刺激進行口腔內(nèi)清潔，既能提高食塊知覺敏感度，又能通過刺激，提高對攝食-吞咽的注意力，從而減少誤咽。40攝食吞咽障礙的評定和治療攝食-吞咽障礙訓(xùn)練 攝食-吞咽障礙訓(xùn)練 3）寒冷刺激法 （2）流涎對策 方法：頸部唾液腺的冷按摩以1日3次、1次約10分鐘的頻率施行于麻痹一側(cè)，直至皮膚稍稍發(fā)紅。41攝食吞咽障礙的評定和治療攝食-吞咽障礙訓(xùn)練 攝食-吞咽障礙訓(xùn)練 4）發(fā)聲、構(gòu)音訓(xùn)練 吞咽障礙和構(gòu)音障礙的程度并不一定等同，但往往并存。通過構(gòu)音訓(xùn)練可以改善吞咽有關(guān)器官的功能。 以單音節(jié)、詞語、句子進行構(gòu)音檢查，檢查構(gòu)音錯誤，分析障礙特征，在考慮構(gòu)音障礙的特征和嚴重程度的基礎(chǔ)上，有計劃、有步驟地

21、進行構(gòu)音動作、語音發(fā)聲、聲調(diào)等各種訓(xùn)練。42攝食吞咽障礙的評定和治療攝食-吞咽障礙訓(xùn)練 攝食-吞咽障礙訓(xùn)練 4）發(fā)聲、構(gòu)音訓(xùn)練 1）練習(xí)發(fā)元音，并且盡可能拉長時間。 2）把吸管放入裝有水的杯子里，練習(xí)吹泡。 3）練習(xí)吹蠟燭。 上述訓(xùn)練除可改善聲帶運動機能、鼻咽腔閉鎖機能外，還可以改善呼吸機能。43攝食吞咽障礙的評定和治療攝食-吞咽障礙訓(xùn)練 4）發(fā)攝食-吞咽障礙訓(xùn)練 5）呼吸訓(xùn)練 正常吞咽在吞咽時，呼吸停止，而吞咽障礙患者有時會在吞咽時吸氣，引起誤咽。另外，有時由于胸廓過度緊張或呼吸肌肌力低下、咳力減弱，無法完全咳出誤咽物 。44攝食吞咽障礙的評定和治療攝食-吞咽障礙訓(xùn)練 攝食-吞咽障礙訓(xùn)練 5

22、）呼吸訓(xùn)練 腹式呼吸：患者臥位屈膝，治療者兩手分別置于患者的上腹部和胸部，讓患者以鼻吸氣、以口呼氣，呼氣結(jié)束時上腹部的手稍加壓于上方膈部的方向，患者以此狀態(tài)吸氣。單獨練習(xí)時，可在腹部放上1-2公斤的沙袋，體會吸氣時腹部膨脹、呼氣時腹部比較凹陷的感覺。 縮口呼氣：縮緊口部是肺內(nèi)壓力增大，有助于增大一次換氣量，減少呼吸次數(shù)和每分鐘換氣量。這種方法能調(diào)節(jié)呼吸節(jié)奏、延長呼氣時間，使呼氣平穩(wěn)。45攝食吞咽障礙的評定和治療攝食-吞咽障礙訓(xùn)練 攝食-吞咽障礙訓(xùn)練6）用力法（Pushing exercise) 是一種強化聲門閉鎖的方法。當(dāng)上肢著力、胸廓固定時，兩側(cè)聲帶會有力接觸，用力法正是利用這一現(xiàn)象。 具體方法：按住墻壁或桌子，或兩手在胸前交叉用力推壓（pulling）。通過用力法練習(xí)“憋氣”動作，即能強化聲門閉鎖。46攝食吞咽障礙的評定和治療攝食-吞咽障礙訓(xùn)練6）用力法（Pushing exerci攝食-吞咽障礙訓(xùn)練7）咳嗽訓(xùn)練 咳嗽起咳出誤咽食物的作用,吞咽障礙患者由于肌力和體力下降,聲帶麻痹,咳嗽會變得無力?？人杂?xùn)練有強化咳嗽、促進喉部閉鎖的效果。47攝食吞咽障礙的評定和治療攝食-吞咽障礙訓(xùn)練7）咳嗽訓(xùn)練47攝食吞咽障礙的評定和治療攝食-吞咽障礙訓(xùn)練8）吞咽模式訓(xùn)練 通常情況下，呼吸在食物通過咽部的瞬間無意識的停止之后再呼氣。但攝食-吞咽障礙的患者中，不少人不能