抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范解讀課件

1、抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范解讀抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范解讀抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范解讀感染性疾病猖獗的黑暗時代（抗生素發(fā)現(xiàn)前）抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范解讀抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范解讀抗菌感染性疾病猖獗的黑暗時代（抗生素發(fā)現(xiàn)前）感染性疾病猖獗的黑暗時代抗生素的發(fā)現(xiàn)是20世紀人類歷史上 最重大的成就之一！ 由于抗生素的發(fā)現(xiàn)（或發(fā)明），全人類的平均壽命增加了10歲。自抗生素1928年發(fā)現(xiàn)以來，鼠疫已是“強弩之末”，“白色瘟疫“-肺結核不在成為威脅人類健康的主要病種，腦膜炎、傷寒不在面目猙獰結核病治療先驅 特魯多 教授 （1848-1915）抗生素的發(fā)現(xiàn)是20世紀人類歷史上 最重目前我國抗生素使用情況不

2、容樂觀目前我國抗生素使用情況不容樂觀抗菌藥物的不合理使用和過度使用是微生物耐藥的主要原因 2015年初，英國經濟學家吉姆奧尼爾指出，中國應將抗生素耐藥感染列入2016年將在杭州舉辦的G20峰會的討論內容。“如果我們不采取相應措施，所有人都將受到抗生素耐藥性致死的威脅。”抗菌藥物的不合理使用和過度使用是微生物耐藥的主要原因 中國在行動！抗菌藥物臨床應用管理辦法（2012年 衛(wèi)生部令第84號）衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200848號衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號）2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案（衛(wèi)辦醫(yī)

3、政發(fā)201156號）2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201232號）2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201337號）國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于做好2014年抗菌藥物臨床應用管理工作的通知 （國衛(wèi)辦醫(yī)函2014300號）關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201542號） 抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）中國在行動！抗菌藥物臨床應用管理辦法（2012年 衛(wèi)生部1、抗菌藥物品種、品規(guī)數(shù)量要求1、抗菌藥物品種、品規(guī)數(shù)量要求頭孢他啶能否引進？頭孢他啶能否引進？定期調整抗菌藥物目錄臨時采購遴選和引進抗菌藥物原則為2年，最短不少

4、于1年同一通用名稱抗菌藥物5次/年，超過5次，應當討論是否列入本機構抗菌藥物供應目錄1、臨床科室提交申請2、藥學部門提出意見3、抗菌藥物管理工作組 2/3以上同意4、藥事委員為2/3以上 審核同意定期調整臨時采購遴選和引進原則為2年，同一通用名稱抗菌藥物2、抗菌藥物實行嚴格分級管理臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物非限制使用臨床長期應用證實安全有效、但對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。限制使用1.具有明顯或嚴重不良反應2.需加以保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物3.新上市的抗菌藥物，療效或安全性任何一方面

5、的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的4.藥品價格昂貴的抗菌藥物 特殊使用根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級管理：2、抗菌藥物實行嚴格分級管理臨床長期應用證明安全、有效，對細權限 副主任、主任醫(yī)師特殊使用級 主治以上限制使用級 初級醫(yī)師非限制使用建議或要求1、預防感染、治療輕度或者局部感染非限制使用級抗菌藥物2、嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗 菌藥物敏感時限制使用級抗菌藥物3、特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用4、使用特殊使用級抗菌藥物要經會診5、可以越級使用，僅限1日量，并做好病歷記錄 抗菌藥物臨床應用管理辦法衛(wèi)生部第84號令權限 副主任、主

6、任醫(yī)師特殊使用級 我院抗菌藥物分級管理目錄非限制使用級限制使用級特殊使用級青霉素 芐星青霉素 阿莫西林 磺芐西林 頭孢唑林頭孢拉定 頭孢克洛 頭孢呋辛 頭孢羥氨芐 頭孢丙烯 頭孢曲松 慶大霉素 阿米卡星 紅霉素 羅紅霉素 阿奇霉素（口服）克拉霉素 克林霉素 復方磺胺甲惡唑 諾氟沙星 左氧氟沙星（口服）特比萘芬（口服） 氟康唑（口服）伊曲康唑（口服）甲硝唑 替硝唑 奧硝唑 阿莫西林克拉維酸鉀 哌拉西林他唑巴坦 美洛西林舒巴坦 頭孢地嗪 頭孢哌酮舒巴坦 頭孢地尼 頭孢克肟 頭孢唑肟 頭孢西丁 頭孢噻肟 米諾環(huán)素 阿奇霉素（注射劑）左氧氟沙星（注射劑）環(huán)丙沙星莫西沙星 氟康唑（注射劑）伏立康唑（口服

7、）頭孢吡肟 氨曲南 萬古霉素 替考拉寧 比阿培南 美羅培南 亞胺培南西司他丁 利奈唑胺 伏立康唑（注射劑）*具體見附件：宿遷市第一人民醫(yī)院抗菌藥物在用品種分級目錄我院抗菌藥物分級管理目錄非限制使用級限制使用級特殊使用級青霉3、加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作 醫(yī)療機構要采取綜合措施，努力提高微生物標本質量，提高血液及其他無菌部位標本送檢比例，保障檢測結果的準確性。 3、加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作 醫(yī)療4月份抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢情況科室送檢例次應用抗生素例次全部抗菌藥物送檢率送檢例次應用限制類抗生素例次限制類抗菌藥物送檢率送檢例次應用特殊類抗生素例次特殊類抗菌藥物送檢率

8、衛(wèi)生部要求30%50%80%老年醫(yī)學科33100.0%2 2 100.0%骨科二102245.5%10 22 45.5%心血管內科4850.0%3742.9%11100%胸心外科4944.4%3 8 37.5% 神經內科2540.0%1 3 33.3%急診醫(yī)學科2540.0%1 4 25.0%1 1 100%神經外科61442.9%2 10 20.0%4 4 100%*以上數(shù)據由醫(yī)院感染管理科提供4月份抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢情況科室送檢應用抗生全 醫(yī)療機構應當開展細菌耐藥監(jiān)測工作，建立細菌耐藥預警機制，并采取下列相應措施：（一）主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應當及時將預警信

9、息通報本機構醫(yī)務人員； （二）主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應當慎重經驗用藥； （三）主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應當參照藥敏試驗結果選用； （四）主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應當暫停針對此目標細菌的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復臨床應用。 醫(yī)療機構應當開展細菌耐藥監(jiān)測工作，建立細菌4、抗菌藥物使用率和使用強度（三甲醫(yī)院要求）4、抗菌藥物使用率和使用強度（三甲醫(yī)院要求） 控制抗菌藥物使用強度需要從以下幾個方面入手1. 控制日用藥量；2. 盡可能減少使用抗菌藥物的天數(shù)；3. 盡可能減少抗菌藥物的聯(lián)用；4. 減少預防用藥時間；5. 減少出院帶藥

10、量 控制抗菌藥物使用強度需要從以下幾個方面入手5、加強圍手術期抗菌藥物預防性應用管理5、加強圍手術期抗菌藥物預防性應用管理1.清潔手術（類切口）：原則上不需使用，下列情況時可考慮預防用藥：手術范圍大、手術時間長、污染機會增加；手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術等；異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節(jié)置換等；有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者。2.清潔-污染手術（類切口）：應使用抗生素預防感染3.污染手術（類切口）：應使用抗生素預防感染4.污穢-感染手術（類切口）：屬治療應用1.清潔手術（

11、類切口）：原則上不需使用，下列情況時可考慮預抗菌藥物品種選擇1.首選第一、二代頭孢菌素，其中循證醫(yī)學證據較多的是頭孢唑林、頭孢呋辛2.頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。3.嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。抗菌藥物品種選擇抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范解讀課件抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范解讀課件給藥方案給藥途徑：大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。給藥時機：靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.51h內或麻醉開始時給藥萬古霉素/氟喹諾酮類需輸注較長時間，在手術前12h開始給藥剖宮產：不再是臍帶結扎后給藥給藥方案維

12、持時間：覆蓋時間包括手術全過程手術時間較短（2h）的清潔手術術前給藥一次手術時間3h或超過所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術中應追加一次清潔手術預防用藥不超過24h，心臟手術可視情況延長至48h清潔-污染手術和污染手術的預防用藥時間亦為24h，污染手術必要時延長至48h維持時間：覆蓋時間包括手術全過程6、非手術患者抗菌藥物的預防性應用6、非手術患者抗菌藥物的預防性應用新生兒淋病奈瑟菌或衣原體眼炎每例新生兒四環(huán)素或紅霉素眼藥水滴眼肺孢菌病艾滋病患者CD4 細胞計數(shù)200/mm3 者造血干細胞移植及實體器官移植受者SMZ/TMP百日咳主要為與百日咳患者密切接觸的幼兒和年老體弱

13、者紅霉素新生兒B 組溶血性鏈球菌（GBS）感染孕婦有GBS 菌尿癥妊娠3537 周陰道和肛拭培養(yǎng)篩查有GBS寄殖孕婦有以下情況之一者：37 周早產；羊膜早破18 小時；圍產期發(fā)熱，體溫38以上者；以往出生的新生兒有該菌感染史者青霉素G氨芐西林青霉素過敏但發(fā)生過敏性休克危險性小者：頭孢唑啉青霉素過敏，有發(fā)生過敏性休克危險性者：克林霉素或紅霉素實驗室相關感染實驗室工作者不慎暴露于布魯菌 高危者（接觸量多）多西環(huán)素+利福平 低危者（接觸量少）每周2 次血清試驗，轉陽時開始用藥，方案同上 妊娠婦女SMZ/TMP利福平 實驗室工作者暴露于鼠疫耶爾森菌多西環(huán)素或SMZ/TMP新生兒淋病奈瑟菌或衣原體眼炎每

14、例新生兒四環(huán)素或紅霉素眼藥水滴此外，嚴重中性粒細胞缺乏（ANC0.1109/L）持續(xù)時間超過7 天的高危患者和實體器官移植及造血干細胞移植的患者，在某些情況下也有預防用抗菌藥物的指征，但由于涉及患者基礎疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復雜因素，其預防用藥指征及方案需參閱相關專題文獻?？咕幬锱R床應用管理規(guī)范解讀課件以下情況原則上不應預防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者；留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。以下情況原則上不應預防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病7、

15、抗菌藥物治療性應用的基本原則一、診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據病原種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物三、抗菌藥物的經驗治療（推理治療）四、按照藥物的抗菌作用及其體內過程特點選擇用藥五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定抗菌治療方案六、抗菌藥物的聯(lián)合應用7、抗菌藥物治療性應用的基本原則一、診斷為細菌性感染者方有指聯(lián)合用藥1、病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者。2、單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染（如銅綠假單胞菌）。3、需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，

16、如侵襲性真菌病、結核和非結核分枝桿菌。4、毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當減少 聯(lián)合用藥序號類別代表藥1繁殖期殺菌劑青霉素類 -內酰胺類 喹諾酮類2靜止期殺菌劑氨基糖苷類 多粘菌素3快速抑菌劑大環(huán)內酯內 四環(huán)素 氯霉素4慢速抑菌劑磺胺類內酰胺類+大環(huán)內酯類？ 兩種內酰胺類聯(lián)用？ 兩藥聯(lián)合使用時，如果分不清是否協(xié)同或拮抗，先用殺菌劑，再用抑菌劑是合理的。序號類別代表藥1繁殖期殺菌劑青霉素類 -內酰胺類 喹諾酮類8、監(jiān)督管理和考核衛(wèi)生行政部門將醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用情況納入醫(yī)療機構考核指標體系醫(yī)療機構對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物相關專業(yè)知識和規(guī)范化的培訓落實抗菌藥物處方點評制度加入全國抗

17、菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測網醫(yī)療機構應當建立本機構抗菌藥物臨床應用情況排名、內部公示和報告制度8、監(jiān)督管理和考核衛(wèi)生行政部門將醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用情況出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次且無正當理由警告，限制其特殊使用級和限制級抗菌藥物的處方權限制處方權后，仍出現(xiàn)2次超常處方且無正當理由的取消抗菌藥物處方權外按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴重后果的取消抗菌藥物處方權超常處方：1、無適應癥用藥；2、無正當理由開具高價藥；3、無正當理由超說明書用藥；4、無正當理由為同一患者同時開具兩種以上藥理作用相同藥物的 醫(yī)院處方點評管理規(guī)范出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次且無正當理由警告，限制其特殊使用特殊病理、生理狀態(tài)是否為細菌感染，哪一種致病菌PK/PD、相互作用、不良反應利福平 肝藥酶誘導劑異煙肼 周圍神經炎妊娠、新生兒 喹諾酮類 禁用 肝功能不全 萬古霉素 阿米卡星 左氧氟沙星 可用特殊病理、是否為細菌感染，PK/PD、相互作用、利福平 肝呼吸喹諾酮類呼吸喹諾酮類時間依賴型和濃度依賴型抗菌藥物分類解釋藥物時間依賴型抗菌藥物藥物的抗菌療效取決于藥物在組織中濃度維持在MIC以上的持續(xù)時間青霉素 內酰胺類 大環(huán)內酯類 克林霉素 糖肽類 磺胺類濃度依賴型抗菌藥物即藥物濃度愈高，殺菌作用