醫(yī)學(xué)科研方法-第一章緒論課件

1、流行病學(xué)的發(fā)展與變化重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué) 一 . 流行病學(xué)的歷史及定義的發(fā)展 流行病學(xué)的歷史回顧 流行病學(xué)的歷史地位 流行病學(xué)定義的發(fā)展PRE-MODERN EPIDEMIOLOGY 早期流行病學(xué)的探索Epidemiology: a discipline evolved from studies of outbreaks and their determinants of communicable diseases. 流行病學(xué)是從傳染病流行及其影響因素的研究中發(fā)展起來的一門科學(xué).The war between miasma and germ theory about causes

2、of disease 病因?qū)W的瘴氣說和細菌說大戰(zhàn)Hippocrates (460-377 BC)第一個流行病學(xué)家主要的流行病學(xué)相關(guān)著作：Epidemic Epidemic On Airs, Waters and Places流行病學(xué)觀察意大利威尼斯最早的檢疫14世紀：外來船只必須在港外停留檢疫40天quadraginta (拉丁語，意思為40) quarantine1423年成立了首家傳染病隔離醫(yī)院John Graunt (1620-1674)利用死亡數(shù)據(jù)進行死亡分布及規(guī)律性研究創(chuàng)制了第一張壽命表，計算期望壽命用生存概率和死亡概率來概括死亡經(jīng)歷提出設(shè)立比較組的思想將統(tǒng)計學(xué)引入流行病學(xué)領(lǐng)域相關(guān)著

3、作：Natural and Political Observations Made Upon the Bills of MortalityJames Lind (1747)相關(guān)著作：A Treatise on the Scurvy. In Three Parts. Containing An Inquiry into the Nature, Causes and Cure of that Disease, Together with A Critical and Chronological View of What Has Been Published on the SubjectEdward

4、 Jenner (1796)接種牛痘 預(yù)防天花Ignas Semmelweis (1840s)醫(yī)務(wù)人員在臨床操作前用漂白粉洗手預(yù)防產(chǎn)褥熱 回顧性流行病學(xué)研究John Snow (1848-1854)倫敦寬街霍亂爆發(fā)標點地圖法霍亂是介水傳播流行病學(xué)現(xiàn)場調(diào)查、 分析與控制的經(jīng)典實例Louis Pasteur (1822-1895)微生物理論 (germ theory)主張改革臨床實踐，減少微生物相關(guān)疾病的傳播開發(fā)了雞霍亂、炭疽、豬丹毒疫苗減毒的微生物可以用作免疫提出狂犬病是由一種顯微鏡看不到的物質(zhì)傳播的（即病毒），并開發(fā)疫苗治療和預(yù)防狂犬病巴斯德殺菌法早期流行病學(xué)的探索十九世紀，現(xiàn)代公共衛(wèi)生的開始

5、 18401890年 環(huán)境衛(wèi)生期 的“工程措施” 18901910年 病原生物期 的“醫(yī)學(xué)措施”愛德華琴納發(fā)明了牛痘接種法。擠奶女工手上的牛痘給琴納以啟發(fā)。公共衛(wèi)生人員告訴這家主人，廁所距水源太近容易引起傳染病流行。傳染源易感人群傳播途徑自然因素社會因素LANDMARKS OF MODERN EPIDEMIOLOGY現(xiàn)代流行病學(xué)發(fā)展的里程碑REVIVAL OF EPIDEMIOLOGY: BEGINNING OF MODERN EPIDEMIOLOGY 流行病學(xué)重新崛起: 現(xiàn)代流行病學(xué)的開端Main characteristic: From communicable diseases to n

6、on-communicable diseases 主要標志: 從研究傳染性疾病轉(zhuǎn)向非傳染性疾病Time: Mid 20th Century 時間: 二十世紀中葉Major events 重大事件First RCTs: streptomycin and respiratory tuberculosis in 19481948年鏈酶素治療肺結(jié)核的隨機對照試驗 (發(fā)表)Early case-control studies: smoking and lung cancer in 19501950年吸煙和肺癌的病例對照研究 (發(fā)表)Early cohort studies 早年的前瞻性研究 Framin

7、gham Study in 1948 1948年美國弗明漢研究 (啟動) British Doctors Study in 1951 1951年英國醫(yī)生前瞻性研究 (啟動) Sir Austin B. Hill: The Father of Modern Epidemiology 現(xiàn)代流行病學(xué)的開山鼻祖 Austin B. Hill 爵士HILL: THE PRIONEER OF MODERN EPIDEMIOLOGYAUSTIN HILL: 現(xiàn)代流行病學(xué)的開山鼻祖The first randomized controlled trial設(shè)計了第一個隨機對照臨床試驗The case-contr

8、ol study of smoking and lung cancer設(shè)計了早期最有影響的病例對照研究The British Doctor Study設(shè)計了早期最有影響的前瞻性研究Criteria for causal inference提出了病因推斷的九個標準REFINING OF METHODOLOGY AND BRANCHING OFF方法學(xué)不斷完善, 學(xué)科開始分枝Time: 1960s-1970s 時間: 二十世紀六十到七十年代Major events 重大事件Epidemiological evidence continues to mount: Lung cancer, CVD流行

9、病學(xué)研究成果不斷增加: 吸煙與肺癌、心血管病危險因素Refining of methodology 方法學(xué)不斷完善Subdisciplines started to emerge 學(xué)科開始分枝Rise of Clinical epidemiology 臨床流行病學(xué)異軍突起Renaming Journal of Chronic Diseases 1988年 慢性病雜志更名1980s: THE HEYDAY OF MODERN EPIDEMIOLOGY二十世紀八十年: 現(xiàn)代流行病學(xué)的黃金時代Major Works 重要著作James Schlesselman: Case-Control Studi

10、es 1982Olli Miettinen: Theoretical Epidemiology 1985Kenneth Rothman: Modern Epidemiology 1986Breslow & Day: Statistical Methods in Cancer Research 1987ROTHMAN AND MODERN EPIDEMIOLOGYROTHMAN與現(xiàn)代流行病學(xué)Study of distributions study of causes of disease完成了從分布研究到尋求病因的過渡In humans and observational: case-contr

11、ol & cohort studies在人群中的觀察性研究: 病例對照研究 與 隊列研究Confounding: Achilies hill of epidemiology混雜: 觀察性流行病學(xué)的致命缺陷Restriction and matching 限制和配對Standardization 標化Stratified analysis 分層分析Adjustment by regression 回歸分析LIMITATIONS OF ETIOLOGY EPIDEMIOLOGY病因流行病學(xué)的局限性Ignore other epidemiological studies忽略了其它流行病學(xué)相關(guān)的研究H

12、ealth needs 醫(yī)療衛(wèi)生需求的研究Effectiveness of medical interventions 干預(yù)效果的評估Screening and diagnosis 篩查與診斷History of disease and prediction of prognosis 疾病自然病史與轉(zhuǎn)歸預(yù)測THE RISE OF CLINICAL EPIDEMIOLOGY臨床流行病學(xué)異軍突起THE RISE OF CLINICAL EPIDEMIOLOGY臨床流行病學(xué)異軍突起Epidemiology stepped into mainstream medicine - clinical med

13、icine. 流行病學(xué)從此邁進了醫(yī)學(xué)的主要殿堂.The role of epidemiology was applied to various aspects of medicine: design, measurement & evaluation etc.用于研究設(shè)計、項目實施與項目評估等醫(yī)學(xué)科學(xué)的各個方面.Randomized controlled trials: the flagship of clinical epidemiology. 隨機對照試驗: 臨床流行病學(xué)的旗艦.MAJOR WORKS IN CLINICAL EPIDEMIOLOGY臨床流行病學(xué)的代表著作Stuart Po

14、cock: Clinical trials 1983Alvan Feinstein: Clinical Epidemiology 1985David Sackett: Clinical epidemiology 1985Curtis Meinert: Clinical trials 1986A SCHEMA OF PROSPECTIVE STUDY 前瞻性研究示意圖Non-exposedBetterWorseBetterWorseTimeTarget populationSampleExposedRANDOM ALLOCATION DIVIDES RCT AND COHORT STUDY 隨機

15、分組: 隨機對照試驗與 前瞻性研究的分水嶺effectiveNoteffective隨機分組NotTreatedControlRANDOMIZED CONTROLLED TRIAL隨機對照試驗Randomization beautifully solved the problem of confounding隨機分組以最美麗最簡單的方式解決了混雜的問題Placebo and blinding reduce selection and information bias 安慰劑和盲法協(xié)助控制選擇偏倚和信息偏倚The scientifically most rigorous method of es

16、tablishing causal relationship and forms the gold standard for evaluation of clinical effectiveness. 隨機對照臨床試驗是在人群中建立因果關(guān)系最可靠的方式, 因而成了評估醫(yī)學(xué)干預(yù)效果的金標準.ACHIEVEMETNS IN CLINICAL EPIDEMIOLOGY BY MID 1980s1980中期以前臨床流行病學(xué)最顯著的成就Over 200,000 randomized controlled trials have been published. 累積了超過幾十萬個關(guān)于醫(yī)學(xué)干預(yù)效果的隨機對照

17、試驗.The need for review methods: introduction of meta-analysis. 系統(tǒng)地總結(jié)這些證據(jù)迫在眉睫: 流行病學(xué)的另一顆新星 meta-分析 嶄露頭角.RESUTLS OF 28 RANDOMIZED TRIALSOF NICOTINE CHEWING GUM (Tang. BMJ 1994;308:21-6)First AuthorRate Diff. (%) Archeeon 20B.T.S. 1Cambell 2Clavel 9Fagerstrome(1) 19Fagerstrome(2) 16Fee 4Gillbert 2Hall 2

18、1Harackiewicz -1Hjalmarson 11Hughes(1) 22Hughes(2) 3Jamrozik 2First authorRate Diff. (%)Jarvik 11Jarvis 26Jensen 0Killen(1) 20Killen(2) 4Malcolm 15Ocken 5Page -3Pirie 13Russell 5Sutton(1) 6Sutton(2) 8Segnan 2Tonensen 16META-ANALYSIS META-分析應(yīng)運而生 Systematic, objective and quantitative method to summar

19、ize or integrate results from different studies of the same topic.一種系統(tǒng)地、客觀地、定量地總結(jié)或整合來自不同研究的(關(guān)于同一問題的)研究結(jié)果的綜述方法, 又稱系統(tǒng)綜述.Sir Richard Peto: The Greatest Doer in Epidemiology臨床流行病學(xué)的第一實干家 Richard Peto 爵士 RICHARD PETO: THE GREATEST DOER RICHARD PETO: 臨床流行病學(xué)的第一實干家Petos CCTER 創(chuàng)立牛津大學(xué)臨床試驗與流行病學(xué)研究中心Large (multi-

20、centre) trials 大規(guī)模多中心臨床試驗的構(gòu)思Meta-analyses of individual patients 個體病人的meta分析A 11 million pound RCT 一個一億兩千萬元的臨床試驗John Danesh 培養(yǎng)了英國最搶手的博士1990-2000: Mr Professor FRS Sir十年間：從先生-教授-英國皇家科學(xué)院院士-爵士CHALLENGE FROM SCIENCE科學(xué)對流行病學(xué)的質(zhì)疑“The search for subtle links between diet, lifestyle, or environmental factors

21、and disease is an unending source of fear but often yields little certainty.”關(guān)于疾病與飲食、生活習(xí)慣、和環(huán)境關(guān)系的研究結(jié)果極少是可信的, 然而卻給人們帶來了無限的恐慌. Epidemiology faces its limits. Science 1995; 269: 164-169.Thus far, medicine was drawing very close to the one of greatest events in its history.至此, 醫(yī)學(xué)進入了一場巨大變革的前夜.THE BIRTH OF

22、 EBM 循證醫(yī)學(xué)的誕生A STUDY THAT SHAKED THE ENTIRE MEDICAL WORLD1989年一項震驚整個醫(yī)學(xué)界的研究 Of 226 maneuvers in obstetrics & childbirth (在產(chǎn)科使用的226種方法中,臨床試驗或系統(tǒng)綜述證明): 20% were beneficial (有效: 療效大于副作用) 30% were harmful or of doubtful value (有害或療效可疑) 50% had no RCT evidence available (缺乏隨機試驗證據(jù)) Iain Chalmers et al. Effec

23、tive Care in Pregnancy and Childbirth.Oxford: Oxford University Press, 1989THE IMPLICATIONS OF THIS STUDY該項研究的重要啟示Experience is not reliable. Medical interventions, old or new, should all be scientifically evaluated. 經(jīng)驗是不可靠的. 醫(yī)學(xué)干預(yù), 不管新舊, 都應(yīng)接受嚴格的科學(xué)評估.Ineffective therapies must be stopped and new inef

24、fective innovations must not be allowed to start. 應(yīng)停止使用無效的干預(yù)措施, 預(yù)防新的無效措施引入醫(yī)學(xué)實踐.Medical practice should all be based on effective interventions. 所有醫(yī)學(xué)干預(yù)都應(yīng)基于嚴格的研究證據(jù)之上.1992: BIRTH OF EVIDENCE-BASED MEDICINE1992: 循證醫(yī)學(xué)誕生Evidence-Based MedicineA New Approach to Teaching the Practice of MedicineEvidence-Bas

25、ed Medicine Working GroupMcMaster University Health Science CentreJAMA 1992; 268: 2420-2425.“A new paradigm for medical practice is emerging”“一種新的醫(yī)學(xué)實踐模式正在興起 ”David Sackett: The Pioneer in EBMDavid Sackett: 循證醫(yī)學(xué)的先驅(qū)DAVID SACKETT: THE TGREAT HINKER AND TRUMPETDAVID SACKETT: 臨床流行病學(xué)活動家、循證醫(yī)學(xué)的先驅(qū)Activist in

26、 clinical epidemiology 加拿大流行病學(xué)活動家The pioneer in EBM 循證醫(yī)學(xué)的先驅(qū)The first book on EBM 第一本循證醫(yī)學(xué)專著Chairman of Oxford Centre for EBM 牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心首任主任WORLD COCHRANE COLLABORATION世界考可蘭協(xié)作In 1992, the very first Cochrane centre was established in Oxford. 1992世界第一個考可蘭中心在英國牛津成立Mission: Collecting, summarizing and di

27、sseminating evidence from organized research. 世界考可蘭協(xié)作的宗旨是收集總結(jié)和傳播臨床研究的證據(jù).Today there is a total of 15 national or regional Cochrane centres and over 40 review groups world wide. 至今全世界已有15個國家和地區(qū)建立了考可蘭中心Chinese national Cochrane/EBM Centre 四川成都中國國家考可蘭及循證醫(yī)學(xué)中心Sir Iain Chalmers: The Founder of Cochrane Co

28、llaboration世界考可蘭協(xié)作創(chuàng)始人 Iain Chalmers 爵士OXFORD: THE WOLRD LIMELIGHT OF EBM牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)的大手筆Iain Chalmers: Cochrane Collaboration世界考可蘭協(xié)作David Sackett: Centre for EBM 循證醫(yī)學(xué)中心Richard Peto: CCTER 臨床試驗與流行病學(xué) 中心Muir Gray: Evidence-Based Healthcare 循證醫(yī)療衛(wèi)生決策與管理中心Sir Richard Doll 爵士Sir David Weatherall 爵士The buzzword

29、 in medicine in the 21th century:Where is the evidence?二十一世紀醫(yī)學(xué)界最流行的一句話: 證據(jù)在哪里?POST-MODERN EPIDEMIOLOGY后現(xiàn)代流行病學(xué)FROM STUDING INFETIOUS DISEASE TO EBM流行病學(xué): 從研究傳染病到后現(xiàn)代流行病學(xué)Started from studying communicable diseases起源于傳染病研究的方法Studying chronic disease用于慢性非傳染病研究: 疾病分布學(xué)Modern epidemiology: Studying causes of

30、 disease現(xiàn)代流行病學(xué): 病因研究Clinical epidemiology臨床流行病學(xué) (病因、診斷、治療、預(yù)后等) Post-modern epidemiology 后現(xiàn)代流行病學(xué)ONLY ONE EPIDEMIOLOGY IN 21th CENTURY21th世紀只有一個流行病學(xué)Epidemiology is the science and methodology of medical research that use humans as basic study unit. In the era of EBM, it will stand as a giant in medica

31、l research in parallel to basic laboratory science. 流行病學(xué)是一門以人群為基本研究單位的、關(guān)于健康或疾病的科學(xué)研究方法. 在循證醫(yī)學(xué)時代, 它將與醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究分庭抗禮, 成為醫(yī)學(xué)研究的脊梁. 依據(jù)現(xiàn)有最好的證據(jù)來從事臨床實踐和實施醫(yī)療衛(wèi)生決策的一種醫(yī)學(xué)實踐模式評估該結(jié)果的外推性依此決策查找研究證據(jù)評估證據(jù)的質(zhì)量評估效果的大小和可信度提出問題循證醫(yī)學(xué)Evidence-based Medicine循證醫(yī)學(xué)對整個醫(yī)學(xué)界的沖擊醫(yī)學(xué)教育：培養(yǎng)醫(yī)務(wù)工作者利用證據(jù)的意識和能力醫(yī)學(xué)研究：“生產(chǎn)”證據(jù)醫(yī)學(xué)情報：收集、總結(jié)與傳播證據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生的組織系統(tǒng)：促進證據(jù)的

32、生產(chǎn)、傳播和利用醫(yī)療衛(wèi)生管理：督促與監(jiān)督證據(jù)的使用公共衛(wèi)生決策: 證據(jù)的評價和利用流行病學(xué)在循證醫(yī)學(xué)中的地位和作用“生產(chǎn)”證據(jù)所必備的科學(xué)方法“利用”證據(jù)所必需的知識技能“科學(xué)決策”所必需的思維基礎(chǔ)CHALLENGE FROM SCIENCE科學(xué)對流行病學(xué)的質(zhì)疑“The search for subtle links between diet, lifestyle, or environmental factors and disease is an unending source of fear but often yields little certainty.”關(guān)于疾病與飲食、生活習(xí)慣、

33、和環(huán)境關(guān)系的研究結(jié)果極少是可信的, 然而卻給人們帶來了無限的恐慌. Epidemiology faces its limits. Science 1995; 269: 164-169.流行病學(xué)的歷史地位疾病預(yù)防控制的應(yīng)用學(xué)科現(xiàn)代病因研究的方法學(xué)科臨床診療手段的循證學(xué)科衛(wèi)生決策能力的基礎(chǔ)學(xué)科流行病學(xué)定義的發(fā)展(一)定義的發(fā)展(1)Stallybrass(1930)流行病學(xué)是關(guān)于傳染病的傳染源、傳播途徑及預(yù)防的科學(xué)蘇聯(lián)流行病學(xué)家(1936)流行病學(xué)是關(guān)于流行的科學(xué)，它研究發(fā)生流行的原因、規(guī)律及撲滅的條件，并研究與流行作斗爭的措施。Maxcy(1951)流行病學(xué)是醫(yī)學(xué)的一個分支，它研究那些決定人群中

34、傳染過程的因子及影響疾病和生理狀態(tài)的頻度和分布的條件。流行病學(xué)定義的發(fā)展(一)定義的發(fā)展(2)MacMahon(1970)流行病學(xué)是研究人類疾病的分布及決定疾病頻率的決定因子的科學(xué)。全蘇醫(yī)學(xué)院校教材(1971)流行病學(xué)是研究人類社會中傳染病的發(fā)生、傳播和停止的科學(xué)。Lilienfeld(1978)流行病學(xué)是一門通過觀察人群中疾病現(xiàn)象而對病因進行生物學(xué)推理的方法。流行病學(xué)定義的發(fā)展(一)定義的發(fā)展(3)錢宇平主編流行病學(xué)(1979)流行病學(xué)是研究疾病在人群中發(fā)生、發(fā)展和分布的規(guī)律，以及制定預(yù)防控制和消滅這些疾病的對策和措施的科學(xué)。WHO流行病學(xué)教育專題會議定義(1980)流行病學(xué)是研究健康和疾病

35、在人群中的分布和決定因素，以保證合理地計劃衛(wèi)生服務(wù)，有效地進行疾病監(jiān)測，并使預(yù)防和控制規(guī)劃得以實現(xiàn)。連志浩主編流行病學(xué)定義(1994)流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究如何防治疾病及促進健康的策略和措施的科學(xué)。流行病學(xué)定義的發(fā)展(二)現(xiàn)代定義及其認識 流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學(xué)。流行病學(xué)定義的發(fā)展(二)現(xiàn)代定義及其認識1. 三個層次：疾病、傷殘、健康2. 三個階段：揭示現(xiàn)象、找出原因，提供措施3. 三個范疇：描述、分析、實驗4. 三種方法：觀察法、實驗法、數(shù)理法5. 三大要素：原理、方法、應(yīng)用 二、流行病學(xué)的發(fā)展與變化疾病傷殘健康 三個層面社會心理生理 三個維度設(shè)計實施評價 三個過程分布因素干預(yù) 三個方面觀察實驗理論 三個方法1. 研究內(nèi)容的發(fā)展研究方法的發(fā)展定量研究方法定性研究方法（人類學(xué)方法）傳統(tǒng)經(jīng)典方法的發(fā)展（RCT/CIP）EBM的研究方法（Meta分析） 二