巧囊的內(nèi)分泌治療及方案選擇課件

1、子宮內(nèi)膜異位癥 診斷及治療方案選擇安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院干寧子宮內(nèi)膜異位癥 診斷及治療方案選擇概述子宮內(nèi)膜在子宮腔以外的部位出現(xiàn)、生長(zhǎng)、浸潤(rùn)、反復(fù)出血，或者引起疼痛、不育及結(jié)節(jié)包塊等良性形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，但具有類似惡性腫瘤的種植、侵蝕及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能力概述子宮內(nèi)膜在子宮腔以外的部位出現(xiàn)、生長(zhǎng)、浸潤(rùn)、反復(fù)出血，或發(fā)病機(jī)制子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)體腔上皮化生學(xué)說(shuō)淋巴及靜脈播撒學(xué)說(shuō)誘導(dǎo)學(xué)說(shuō)遺傳學(xué)說(shuō)免疫調(diào)節(jié)學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)臨床表現(xiàn)盆腔疼痛不育 40%-50%患者合并不育盆腔包塊 17%-44%患者合并盆腔包塊盆腔檢查 雙側(cè)宮骶韌帶、子宮直腸窩或后穹窿觸痛結(jié)節(jié)血CA125檢查 升高見(jiàn)重度內(nèi)異癥、盆腔有嚴(yán)重反

2、應(yīng)影像學(xué)檢查特殊部位 臨床表現(xiàn)盆腔疼痛診斷腹腔鏡是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷的依據(jù)主要基于腹腔鏡下的病灶的形態(tài)，不一定全部經(jīng)病理證實(shí)非手術(shù)診斷指標(biāo)包括疼痛、不育、盆腔檢查、超聲檢查以及血CA125檢測(cè)5項(xiàng)，任何3項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性都有很高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值診斷腹腔鏡是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”腹腔鏡診斷是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”是不明原因不孕或腹痛者的首選檢查鏡下看到典型子宮內(nèi)膜異位癥病灶時(shí)，即可確定診斷。只有腹腔鏡診斷或剖腹探查可確定子宮內(nèi)膜異位癥R-AFS分期。腹腔鏡診斷是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”異位癥的治療治療目的:減滅和消除病灶，減輕和消除痛苦，改善和促進(jìn)生育，減少和避免復(fù)發(fā)

3、基本考慮：年齡、生育要求、癥狀的嚴(yán)重性、既往的治療史、病變范圍、病人的意愿治療方法 手術(shù)治療、藥物治療、介入治療、中藥治療以及輔助治療如輔助生育治療等異位癥的治療治療目的:減滅和消除病灶，減輕和消除痛苦，改善和手術(shù)治療手術(shù)目的 切除病灶；恢復(fù)解剖手術(shù)種類 1.保守性手術(shù)：保留患者的生育，切除肉眼可見(jiàn)的病灶、剔除卵巢內(nèi)膜異位囊腫及分解粘連。適合年齡較輕、病情較輕或者需要保留生育功能患者。 2.根治性手術(shù)：切除全子宮及雙附件以及所有肉眼可見(jiàn)的病灶。適合年齡大、無(wú)生育要求、癥狀重或者復(fù)發(fā)經(jīng)保守手術(shù)或藥物治療無(wú)效患者手術(shù)治療手術(shù)目的 切除病灶；恢復(fù)解剖手術(shù)治療 3.半保守手術(shù)：切除子宮，但保留卵巢。主

4、要適合無(wú)生育要求、癥狀重或者復(fù)發(fā)經(jīng)保守手術(shù)或藥物治療無(wú)效，但年齡較輕希望保留卵巢內(nèi)分泌功能者 4.輔助性手術(shù)：如宮骶神經(jīng)切除術(shù)（LUNA)以及骶前神經(jīng)切除術(shù)（PSN），適合中線部位的疼痛手術(shù)治療 3.半保守手術(shù)：切除子宮，但保留卵巢。主要適合腹腔鏡手術(shù)1.腹腔鏡手術(shù)優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)2.巨大內(nèi)膜囊腫、估計(jì)有廣泛腸粘連、需行腸切除術(shù)或判定為很復(fù)雜的手術(shù)以開(kāi)腹手術(shù)為宜腹腔鏡手術(shù)1.腹腔鏡手術(shù)優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)藥物治療1. 適用于病情較輕、無(wú)明確子宮內(nèi)膜異位囊 腫者，療程一般69個(gè)月 2. 若作為手術(shù)前后的輔助治療，療程可縮短 為36個(gè)月 3. 對(duì)有疼痛癥狀者,療程有延長(zhǎng)趨勢(shì)藥物治療EBM data腹腔鏡保守性

5、手術(shù)后用藥療程以6個(gè)月為宜，3個(gè)月的療程不能降低疼痛復(fù)發(fā)率重度內(nèi)異癥有生育要求者，術(shù)后是否有必要行藥物治療仍有爭(zhēng)議，雖然藥物治療推遲了患者的妊娠時(shí)機(jī)，但也有報(bào)道認(rèn)為積極助孕治療后妊娠機(jī)會(huì)還會(huì)增加EBM data腹腔鏡保守性手術(shù)后用藥療程以6個(gè)月為宜，3個(gè)Danazol國(guó)內(nèi)外已少用每天600mg-800mg,分次口服，共6個(gè)月副作用：主要男性化表現(xiàn)如毛發(fā)增多、情緒改變、聲音變粗。另外肝功能損害、體重增加國(guó)內(nèi)許多醫(yī)生更傾向于使用孕三烯酮或內(nèi)美通Danazol國(guó)內(nèi)外已少用內(nèi)分泌變化 在下丘腦-垂體水平，抑制中期FSH、LH峰，降低兩者的基礎(chǔ)水平，并直接作用于卵巢，抑制排卵劑量為10mg/（kgd），

6、抑制卵巢甾體生成能力并降低周圍循環(huán)中的甾體水平，導(dǎo)致在位和異位內(nèi)膜萎縮，但不影響TSH和PRL分泌； 抗雌、抗孕和類雄激素作用，引起高雄激素血癥和低雌激素血癥； 抑制原位和異位子宮內(nèi)膜增生，減少子宮內(nèi)膜雌、孕激素受體含量，增加雄激素受體含量； 減少肝臟性激素結(jié)合球蛋白生成，增加血漿游離睪酮濃度； 抑制巨噬細(xì)胞依賴性T淋巴細(xì)胞增生反應(yīng)，抑制B淋巴細(xì)胞免疫抗體生成； 同化作用和代謝調(diào)節(jié)作用，長(zhǎng)期應(yīng)用可引起高脂血癥、脂溢、肝轉(zhuǎn)氨酶增高、高血糖、鈉水潴留和水腫。內(nèi)分泌變化 在下丘腦-垂體水平，抑制中期FSH、LH峰，降孕三烯酮用法：2.5mg ，2次/周，月經(jīng)第一日服藥，共6月假絕經(jīng)療法治療后50%-

7、100%患者發(fā)生閉經(jīng)，癥狀緩解率達(dá)95%以上副作用：主要抗雌激素及雄激素作用?；就つ沁颉Ｔ腥┩梅ǎ?.5mg ，2次/周，月經(jīng)第一日服藥，共6月1倍美力 0.抑那通對(duì)LH及FSH的影響每4周給藥一次共給藥6次血中FSH、LH濃度維持低值 同化作用和代謝調(diào)節(jié)作用，長(zhǎng)期應(yīng)用可引起高脂血癥、脂溢、肝轉(zhuǎn)氨酶增高、高血糖、鈉水潴留和水腫。 不影響卵巢和腎上腺甾體激素的酶系統(tǒng)和代謝長(zhǎng)期應(yīng)用(如超過(guò)6個(gè)月）有增加骨質(zhì)丟失的可能手術(shù)目的 切除病灶；對(duì)不孕患者能提高受孕力?（Curr Opin Obstet Gynecol 2000）625mg/d 和安宮黃體 酮 2mg5mg/天內(nèi)異癥的基礎(chǔ)研究將會(huì)繼

8、續(xù)地推動(dòng)臨床治療，甚至?xí)淖內(nèi)藗冎委焹?nèi)異癥的傳統(tǒng)思路血CA125檢查 升高見(jiàn)重度內(nèi)異癥、盆腔有嚴(yán)重反應(yīng)只有腹腔鏡診斷或剖腹探查可確定子宮內(nèi)膜異位癥R-AFS分期。內(nèi)分泌變化 通過(guò)抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，抑制FSH、LH的釋放，直接作用于卵巢，抑制排卵，抑制卵巢分泌甾體激素，降低循環(huán)中甾體激素水平，使在位和異位子宮內(nèi)膜萎縮； 抗孕，抗雌和類雄激素作用； 減少性激素結(jié)合球蛋白的合成并與之結(jié)合，降低其血內(nèi)濃度，使游離睪酮水平升高，后者對(duì)內(nèi)膜產(chǎn)生抑制作用； 免疫調(diào)節(jié)作用，可抑制巨噬細(xì)胞的增殖和生物活性作用，從而通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，抑制異位內(nèi)膜的增生； 不影響卵巢和腎上腺甾體激素的酶系統(tǒng)和代謝

9、1倍美力 0.內(nèi)分泌變化 通過(guò)抑制下丘腦-垂體-腎上腺GnRH-a治療是發(fā)達(dá)國(guó)家最常使用的藥物，緩解疼痛效果明顯（90%以上）保守性手術(shù)后使用，可以推遲疼痛復(fù)發(fā)（Br J Obstet Gynaecol 1999）價(jià)格昂貴低雌激素效應(yīng)對(duì)不孕患者能提高受孕力?（Curr Opin Obstet Gynecol 2000）GnRH-a治療是發(fā)達(dá)國(guó)家最常使用的藥物，緩解疼痛效果明顯（GnRH-a治療不同的制劑有皮下注射或肌肉注射，每月1次，共3-6個(gè)月亮丙瑞林（抑那通）3.75mg 皮下注射，月經(jīng)第一日，28天1次戈舍瑞林(諾雷德）3.6mg，用法同前達(dá)菲林3.75mg，肌肉注射，用法同前副作用：主

10、要是低雌激素血癥引起的更年期癥狀如潮熱、陰道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。長(zhǎng)期應(yīng)用(如超過(guò)6個(gè)月）有增加骨質(zhì)丟失的可能GnRH-a治療不同的制劑有皮下注射或肌肉注射，每月1次，共內(nèi)分泌變化GnRH-a通過(guò)門脈系統(tǒng)進(jìn)入腦垂體刺激釋放FSH和LH，可使其分泌先上升后下降大劑量時(shí)產(chǎn)生降調(diào)節(jié)和脫敏作用，導(dǎo)致FSH與LH分泌迅速下降類似藥物性卵巢切除，引起短暫閉經(jīng)FSH和LH水平將在14天內(nèi)降到基礎(chǔ)值（5 m1Uml）以下并持續(xù)被抑制達(dá)5周以上在健康婦女及婦科良性婦科疾病患者中，雌激素水平可降至近似于絕經(jīng)婦女或手術(shù)去勢(shì)后水平血清E2濃度是監(jiān)測(cè) GnRH-a治療的良好指標(biāo)內(nèi)分泌變化GnRH-a通過(guò)門脈系統(tǒng)

11、進(jìn)入腦垂體刺激釋放FSH和抑那通對(duì)LH及FSH的影響每4周給藥一次共給藥6次血中FSH、LH濃度維持低值抑那通對(duì)LH及FSH的影響每4周給藥一次共給藥6次血中FS國(guó)外有學(xué)者用米非司酮治療子宮內(nèi)膜異位癥，國(guó)內(nèi)近年來(lái)報(bào)道明顯增多適合年齡較輕、病情較輕或者需要保留生育功能患者。腹腔鏡是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”半保守手術(shù)：切除子宮，但保留卵巢。在健康婦女及婦科良性婦科疾病患者中，雌激素水平可降至近似于絕經(jīng)婦女或手術(shù)去勢(shì)后水平根治性手術(shù)：切除全子宮及雙附件以及所有肉眼可見(jiàn)的病灶。GnRH-a通過(guò)門脈系統(tǒng)進(jìn)入腦垂體刺激釋放FSH和LH，可使其分泌先上升后下降若作為手術(shù)前后的輔助治療，療程可縮短 為3

12、6個(gè)月血CA125檢查 升高見(jiàn)重度內(nèi)異癥、盆腔有嚴(yán)重反應(yīng)反向添加療法 ( add-back therapy)內(nèi)異癥的基礎(chǔ)研究將會(huì)繼續(xù)地推動(dòng)臨床治療，甚至?xí)淖內(nèi)藗冎委焹?nèi)異癥的傳統(tǒng)思路國(guó)內(nèi)許多醫(yī)生更傾向于使用孕三烯酮或內(nèi)美通不同的制劑有皮下注射或肌肉注射，每月1次，共3-6個(gè)月子宮內(nèi)膜萎縮、變薄、蛻膜化，使內(nèi)源性前列腺素I和血栓素A的產(chǎn)生也相應(yīng)減少加上異位的內(nèi)膜萎縮，避免了出血的刺激，從而有效控制EMs患者的癥狀作用：即可防止骨質(zhì)丟失，又減少了低雌激素的 副反應(yīng)，同時(shí)并不降低對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥 的治療效果血CA125檢查 升高見(jiàn)重度內(nèi)異癥、盆腔有嚴(yán)重反應(yīng)盆腔包塊 17%-44%患者合并盆腔包塊 同

13、化作用和代謝調(diào)節(jié)作用，長(zhǎng)期應(yīng)用可引起高脂血癥、脂溢、肝轉(zhuǎn)氨酶增高、高血糖、鈉水潴留和水腫。抑那通對(duì)血清雌二醇的影響每4周給藥一次共給藥6次血中雌二醇濃度變化國(guó)外有學(xué)者用米非司酮治療子宮內(nèi)膜異位癥，國(guó)內(nèi)近年來(lái)報(bào)道明顯增反向添加療法 ( add-back therapy)定義：使用GnRH-a類的同時(shí)補(bǔ)充小劑量雌激素和 孕激素作用：即可防止骨質(zhì)丟失，又減少了低雌激素的 副反應(yīng)，同時(shí)并不降低對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥 的治療效果添加方案：1倍美力 0.3mg0.625mg/d 和安宮黃體 酮 2mg5mg/天2利維愛(ài) 1.25mg 2.5mg/d反向添加療法 ( add-back therapy)定義：避孕藥

14、假孕療法(pseudopregnancy therapy)已少用短效避孕藥12片/d，以閉經(jīng)為準(zhǔn)，連服69個(gè)月療效和假孕療法相似副作用較多避孕藥假孕療法(pseudopregnancy therap左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)曼月樂(lè)-LNG-IUS是一種新型激素宮內(nèi)避孕系統(tǒng)，以20ug/d恒定釋放左炔諾孕酮至宮腔，持續(xù)時(shí)間達(dá)5年LNG在宮內(nèi)的釋放抑制了子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)，使在位及異位內(nèi)膜病灶萎縮，基質(zhì)出現(xiàn)水腫及蛻膜化，黏膜變薄，并使內(nèi)膜對(duì)雌激素不起反應(yīng)，月經(jīng)量減少，經(jīng)血反流后種植及生長(zhǎng)的可能性降低子宮內(nèi)膜萎縮、變薄、蛻膜化，使內(nèi)源性前列腺素I和血栓素A的產(chǎn)生也相應(yīng)減少加上異位的內(nèi)膜萎縮，避免了出血的刺激

15、，從而有效控制EMs患者的癥狀左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)曼月樂(lè)-LNG-IUS是一種新型激素LNG-IUSVercellini 等（Fertil Steril 1999 ）治療20例行保守性手術(shù)后痛經(jīng)復(fù)發(fā)患者，12個(gè)月后隨訪效果：很滿意4例滿意11例一般 2例不滿意3例 Fedele等（Fertil Steril 2001）治療11例直腸陰道膈子宮內(nèi)膜異位癥，患者痛經(jīng)、性交痛和盆腔痛癥狀明顯改善，異位結(jié)節(jié)縮小新近報(bào)道：對(duì)中重度內(nèi)異癥行腹腔鏡保守性手術(shù)后即刻放置LNG-IUS可明顯降低疼痛的復(fù)發(fā)率LNG-IUSVercellini 等（Fertil SteMifepristone25-100mg/日 口服國(guó)外有學(xué)者用米非司酮治療子宮內(nèi)膜異位癥，國(guó)內(nèi)近年來(lái)報(bào)道明顯增多結(jié)果認(rèn)為閉經(jīng)率高，副反應(yīng)輕，控制疼痛效果滿意米非司酮價(jià)格便宜，使用前景好國(guó)內(nèi)正在做臨床驗(yàn)證Mifepristone25-100mg/日 口服Others芳香化酶抑制劑(aromatase inhibitor