多器官功能不全綜合征專題知識培訓(xùn)課件

1、多器官功能不全綜合征專題知識多器官功能不全綜合征專題知識第一節(jié) 概論于19731974年，Tilney首先提出“序貫性系統(tǒng)器官功能衰竭”，后稱為“多系統(tǒng)器官功能衰竭（multiple system organ failure，MSOF）”。多器官功能不全綜合征專題知識2第一節(jié) 概論于19731974年，Tilney首先提現(xiàn)在認(rèn)為，MSOF屬于全身性病理連鎖反應(yīng)，受累的器官處于變化中，病變有輕有重，所以改稱為多器官功能不全綜合征（mutiple organ dysfuntion syndrome，MODS）。是指急性疾病過程中同時或序貫繼發(fā)兩個或更多的重要器官的功能障礙或衰竭。多器官功能不全綜合

2、征專題知識3現(xiàn)在認(rèn)為，MSOF屬于全身性病理連鎖反應(yīng)，受累的器官處于變化病因感染：嚴(yán)重的損傷：休克，或心跳、呼吸驟停復(fù)蘇后：其他：如嚴(yán)重的急腹癥：出血壞死性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、急性梗阻性化膿性膽管炎等。多器官功能不全綜合征專題知識4病因感染：多器官功能不全綜合征專題知識4發(fā)病機(jī)制組織缺血-再灌注損傷： 鈣超載： 氧自由基損傷：全身炎癥反應(yīng)失控： 機(jī)體受到嚴(yán)重的損害因子侵襲，體液內(nèi)出現(xiàn)大量細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)及其他病理性產(chǎn)物，對組織細(xì)胞起各種損害作用，啟動MODS。多器官功能不全綜合征專題知識5發(fā)病機(jī)制組織缺血-再灌注損傷：多器官功能不全綜合征專題知識5臨床表現(xiàn)和診斷速發(fā)型：是指原發(fā)急癥在發(fā)病2

3、4小時后有兩個或更多的器官系統(tǒng)同時發(fā)生功能障礙。此型發(fā)生往往由于原發(fā)急癥甚為嚴(yán)重。遲發(fā)型：先發(fā)生一個重要系統(tǒng)或器官的功能障礙，經(jīng)過一段穩(wěn)定的維持時間，繼而發(fā)生更多的器官系統(tǒng)功能障礙。此型的形成往往由于繼發(fā)感染所致。診斷：見表6-1 MODS的初步診斷（47頁）。多器官功能不全綜合征專題知識6臨床表現(xiàn)和診斷速發(fā)型：是指原發(fā)急癥在發(fā)病24小時后有兩個或更預(yù)防和治療積極治療原發(fā)病重點(diǎn)監(jiān)測病人的生命特征防治感染改善全身情況和免疫調(diào)理治療保護(hù)腸粘膜的屏障作用及早治療首先發(fā)生功能障礙的器官多器官功能不全綜合征專題知識7預(yù)防和治療積極治療原發(fā)病多器官功能不全綜合征專題知識7第二節(jié) 急性腎衰竭急性腎衰竭（ac

4、ute renal failure，ARF）：是指各種原因引起的急性腎功能損害，主要表現(xiàn)為少尿或無尿，并導(dǎo)致血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚及水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)等一系列病理生理改變。少尿：成人24小時尿量少于400ml。無尿：尿量不足100ml稱為無尿。非少尿型急性腎衰竭：24小時尿量超過800ml，但血中肌酐、尿素氮進(jìn)行性升高。多器官功能不全綜合征專題知識8第二節(jié) 急性腎衰竭急性腎衰竭（acute renal 病因與分類1、腎前性：最為常見，因腎灌注不足引起。早期階段屬于功能性改變，腎本身尚無結(jié)構(gòu)損害。但如不及時處理，可發(fā)展為腎實(shí)質(zhì)損害，而成為腎性急性腎衰竭。（1）血容量減少：（2）心輸出量降低：（

5、3）腎血管收縮：（4）腎動脈阻塞：雙側(cè)腎動脈狹窄等。多器官功能不全綜合征專題知識9病因與分類1、腎前性：最為常見，因腎灌注不足引起。早期階段屬2、腎后性：因尿路梗阻引起。常見原因： 結(jié)石 盆腔腫瘤壓迫輸尿管 前列腺肥大 解除梗阻后即可恢復(fù)。若梗阻時間 過久，亦可引起腎實(shí)質(zhì)性損害而導(dǎo)致腎 性急性腎衰。多器官功能不全綜合征專題知識102、腎后性：因尿路梗阻引起。常見原因：多器官功能不全綜合征專多器官功能不全綜合征專題知識11多器官功能不全綜合征專題知識11多器官功能不全綜合征專題知識12多器官功能不全綜合征專題知識123、腎性：各種原因引起的腎實(shí)質(zhì)性損害，急性腎小管壞死是其主要形式，約占3/4。腎

6、缺血和腎中毒是其主要病變。（1）腎缺血：大出血、休克、血清過敏反應(yīng)等。（2）造成腎損害的腎毒性物質(zhì)： 氨基甙類抗生素： 重金屬：鉍、汞、鋁、砷等。 生物性毒素：蛇毒、蕈毒等。（3）既有腎缺血、又有腎中毒：燒傷、擠壓傷、 感染性休克、肝腎綜合征等。多器官功能不全綜合征專題知識133、腎性：各種原因引起的腎實(shí)質(zhì)性損害，急性腎小管壞死是其主要發(fā)病機(jī)制1、腎缺血，腎小球?yàn)V過率降低： 當(dāng)腎血流量減少時，腎灌注壓力下降， 腎小球?yàn)V過率（GFR）下降。 當(dāng)平均動脈壓下降至90mmHg（12kPa），GFR下降。 當(dāng)下降至60mmHg（8kPa），GFR下降 一半。多器官功能不全綜合征專題知識14發(fā)病機(jī)制1、

7、腎缺血，腎小球?yàn)V過率降低：多器官功能不全綜合征專多器官功能不全綜合征專題知識15多器官功能不全綜合征專題知識152、腎小管上皮細(xì)胞變性壞死： 腎毒性物質(zhì)或腎持續(xù)缺血，可使腎小管上皮細(xì)胞變性壞死，導(dǎo)致腎小管內(nèi)液返漏和腎小管填塞，是持續(xù)存在的主要因素。3、腎小管機(jī)械性填塞： 脫落的粘膜、細(xì)胞碎片，及某些蛋白（血紅蛋白、肌紅蛋白等）均可在缺血后引起腎小管填塞。多器官功能不全綜合征專題知識162、腎小管上皮細(xì)胞變性壞死：多器官功能不全綜合征專題知識164、腎缺血-再灌注損傷： 如氧自由基、炎性介質(zhì)的釋放等，使腎實(shí)質(zhì)損害加重。5、非少尿型急性腎衰竭（nonoliguric acute renal fai

8、lure）：當(dāng)僅有部分腎小管細(xì)胞變性壞死和腎小管填塞，腎小管與腎小球損害程度不一致時，以及有些腎單位血液灌流量并不減少，血管并無明顯收縮和血管阻力不高時，就會出現(xiàn)非少尿型急性腎衰竭。多器官功能不全綜合征專題知識174、腎缺血-再灌注損傷：多器官功能不全綜合征專題知識17臨床表現(xiàn)少尿或無尿期： 水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)： 代謝產(chǎn)物積聚： 出血傾向：多尿期：非少尿型急性腎衰竭：多器官功能不全綜合征專題知識18臨床表現(xiàn)少尿或無尿期：多器官功能不全綜合征專題知識18（一）少尿或無尿期：一般為714天，有 時可達(dá)1個月。少尿期越長，病情越 嚴(yán)重。 1、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)： （1）水中毒：體內(nèi)水分大量積

9、聚，導(dǎo) 致高血壓、心力衰竭、肺水腫、 腦水腫及全身軟組織水腫。 多器官功能不全綜合征專題知識19（一）少尿或無尿期：一般為714天，有多器官功能不全綜合征（2）高血鉀： 是少尿無尿階段最主要的電解質(zhì)失調(diào)，是急性腎衰竭死亡的最常見、最主要的原因。 正常人90%的鉀離子經(jīng)腎排泄。少尿 或無尿時，鉀離子排除受限。 嚴(yán)重?cái)D壓傷、燒傷或感染時，細(xì)胞破 壞，鉀釋放增多。 酸中毒鉀分布異常。多器官功能不全綜合征專題知識20（2）高血鉀：多器官功能不全綜合征專題知識20（3）高鎂血癥（hypermagnesemia）： 正常情況下，60%的鎂由糞便排泄，40%由尿液排泄。在急性腎衰竭時，血鎂與血鉀呈平行改變，

10、因此當(dāng)有高鉀血癥時必然有高鎂血癥。多器官功能不全綜合征專題知識21（3）高鎂血癥（hypermagnesemia）：多器官功能（4）高磷血癥和低鈣血癥： 60%80%的磷轉(zhuǎn)向腸道排泄時，與鈣結(jié)合成不溶解的磷酸鈣而影響鈣的吸收，出現(xiàn)低鈣血癥。多器官功能不全綜合征專題知識22（4）高磷血癥和低鈣血癥：多器官功能不全綜合征專題知識22（5）低鈉血癥（hyponatremia）： 水潴留：輸入無鈉或低鈉液體， 造成水潴留，并稀釋血鈉。 鈉丟失多：嘔吐、腹瀉等。 鈉泵功能失常：代謝障礙，ATP 生成減少。 腎小管功能障礙，鈉再吸收減少。多器官功能不全綜合征專題知識23（5）低鈉血癥（hyponatrem

11、ia）：多器官功能不全綜（6）低氯血癥（hypochloremia）： 因氯和鈉往往是相同比例下丟 失,低鈉血癥常伴有低氯血癥。（7）酸中毒： 排酸障礙： 堿基吸收減少： 酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生增多等。多器官功能不全綜合征專題知識24（6）低氯血癥（hypochloremia）：多器官功能不全2、蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚：（1）氮質(zhì)血癥： 蛋白代謝產(chǎn)物不能經(jīng)腎排 泄，積聚于血中。（2）尿毒癥： 在氮質(zhì)血癥發(fā)展的同時，血 內(nèi)其他代謝產(chǎn)物如酚、胍等 增加，形成尿毒癥。多器官功能不全綜合征專題知識252、蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚：多器官功能不全綜合征專題知識253、出血傾向： 由于血小板質(zhì)量下降、 多種凝血因子減少、

12、 毛細(xì)血管脆性增加等引 起。多器官功能不全綜合征專題知識263、出血傾向：多器官功能不全綜合征專題知識26三高：高鉀、鎂、磷三低：低鈉、氯、鈣 水中毒、 三毒： 酸中毒 尿毒癥一個傾向：出血傾向多器官功能不全綜合征專題知識27三高：高鉀、鎂、磷多器官功能不全綜合征專題知識27（二）多尿期： 當(dāng)24小時尿量增加至400ml以上，即進(jìn)入多尿期。 尿量不斷增加，可達(dá)3000 ml以上。一般歷時14天。多器官功能不全綜合征專題知識28（二）多尿期：多器官功能不全綜合征專題知識28在開始階段，仍屬少尿期的繼續(xù)，仍有尿毒癥癥狀，甚至有惡化可能。隨腎功能逐漸恢復(fù)，尿量大幅度增加后，可出現(xiàn)低血鉀、低血鈉、低血

13、鎂和脫水現(xiàn)象。由于體質(zhì)衰弱，極易發(fā)生感染。多器官功能不全綜合征專題知識29在開始階段，仍屬少尿期的繼續(xù)，仍有尿毒癥癥狀，甚至有惡化可能多器官功能不全綜合征專題知識30多器官功能不全綜合征專題知識30多尿期尿量增加有三種形式：突然增加：尿量突然增加到1500ml。逐步增加：尿量每日增加200500ml。緩慢增加：尿量增加到一定程度時停滯不前，提示腎有難以恢復(fù)的損害，預(yù)后不良。多器官功能不全綜合征專題知識31多尿期尿量增加有三種形式：多器官功能不全綜合征專題知識31（三）非少尿型急性腎衰竭： 無少尿或無尿，每日尿量常超過800ml。 癥狀輕、感染發(fā)生率低、預(yù)后好。但臨床上不可忽視此型腎衰竭。多器官

14、功能不全綜合征專題知識32（三）非少尿型急性腎衰竭：多器官功能不全綜合征專題知識32診斷和鑒別診斷病史及體格檢查：尿量及尿液檢查：血液檢查：影像學(xué)檢查腎穿刺活檢腎前性和腎性ARF的鑒別：腎性與腎后性ARF的鑒別：多器官功能不全綜合征專題知識33診斷和鑒別診斷病史及體格檢查：多器官功能不全綜合征專題知識3（一）詳細(xì)詢問病史、細(xì)致查體：（二）尿量及尿液檢查：插尿管，精確記錄每小時尿量。注意尿液色澤：醬油色尿液提示有溶血或軟組織嚴(yán)重破壞。尿比重或尿液滲透壓測定：腎前性：；腎性：為等滲尿。尿比重恒定于1.0101.014之間。多器官功能不全綜合征專題知識34（一）詳細(xì)詢問病史、細(xì)致查體：多器官功能不全

15、綜合征專題知識3尿常規(guī)： 急性腎小管壞死：可見腎衰管型。 急性腎小球腎炎：有大量蛋白和紅細(xì)胞管型。 急性腎盂炎：有大量白細(xì)胞管型。多器官功能不全綜合征專題知識35尿常規(guī)：多器官功能不全綜合征專題知識35（三）血液檢查：血常規(guī)檢查：嗜酸性細(xì)胞明顯增多提示有急性間質(zhì)性腎炎的可能。血尿素氮和肌酐：多呈進(jìn)行性升高。 每日血尿素氮升高3.67.1mmol/L， 血肌酐升高44.288.4umol/L。血清電解質(zhì)，pH或血漿HCO3測定：多器官功能不全綜合征專題知識36（三）血液檢查：多器官功能不全綜合征專題知識36多器官功能不全綜合征專題知識37多器官功能不全綜合征專題知識37（四）影像學(xué)檢查：主要用于

16、診斷腎后性ARF。B超、腹部平片、CT、逆行尿路造影、磁共振等。（五）腎穿刺活檢：判斷腎性腎衰竭原因多器官功能不全綜合征專題知識38（四）影像學(xué)檢查：主要用于診斷腎后性ARF。B超、腹部平片、（六）腎前性和腎性ARF的鑒別：補(bǔ)液試驗(yàn)： 5%GS250500ml，3060分鐘輸入； （有反應(yīng)：尿量超過4060ml/h）。 速尿40mg+5%250ml，30分鐘內(nèi)滴完； 20%甘露醇250ml，15分內(nèi)滴完； 結(jié)果判斷：尿量增多缺水， 不增多腎功能不全。血液及尿液檢查指標(biāo)：（見表）多器官功能不全綜合征專題知識39（六）腎前性和腎性ARF的鑒別：多器官功能不全綜合征專題知識 表6-2 腎前性與腎性A

17、RF的鑒別 項(xiàng)目 腎前性 腎性 尿比重 1.020 1.0101.040 尿滲透量（mmol/L） 500 400 尿常規(guī) 正常 腎衰管型 尿鈉（mmol/L） 10 20 尿肌酐/血肌酐 40 20 FENa（%） 1 1 RFI 1 1 血細(xì)胞比容 升高 下降 自由水清除率（ml/h） 20 1多器官功能不全綜合征專題知識40 表6-2 腎前性與腎性ARF的鑒別多器官功能不腎性與腎后性ARF的鑒別： 腎后性為突然無尿。 B超檢查可顯示腎輸尿管積水。 平片可見陽性結(jié)石影。 輸尿管插管即可進(jìn)一步確定梗 阻又有治療作用。多器官功能不全綜合征專題知識41腎性與腎后性ARF的鑒別：多器官功能不全綜合

18、征專題知識41治療（一）少尿期治療： 治療原則是維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 1、嚴(yán)格限制水分和電解質(zhì)： （1）嚴(yán)格記錄出入量： （2）“量出為入，寧少無多”。 補(bǔ)液公式： 顯性失水+非顯性失水-內(nèi)生水 （3）嚴(yán)格鉀的攝入，控制鈉的攝入， 注意鈣的補(bǔ)充。多器官功能不全綜合征專題知識42治療（一）少尿期治療：多器官功能不全綜合征專題知識422、預(yù)防和治療高血鉀：（1）嚴(yán)格控制鉀的攝入：（2）減少鉀的產(chǎn)生：控制感染、清除壞死 組織、糾正酸中毒、不輸庫存血等。（3）對抗或降低高血鉀： 10%葡萄糖酸鈣20ml，緩慢靜推。 糾正酸中毒： 促進(jìn)糖代謝：葡萄糖+胰島素。 透析：當(dāng)血鉀超過6.5mmol/L或心電圖

19、有高血鉀圖形時。多器官功能不全綜合征專題知識432、預(yù)防和治療高血鉀：多器官功能不全綜合征專題知識433、維持營養(yǎng)、供給熱量： 目的是減少蛋白質(zhì)分解代謝、減緩尿素 氮和肌酐的升高，減輕代酸和高血鉀。（1）補(bǔ)充碳水化合物及維生素：（2）控制蛋白攝入：每天攝入40g蛋白 質(zhì)，并不加重氮質(zhì)血癥。多器官功能不全綜合征專題知識443、維持營養(yǎng)、供給熱量：多器官功能不全綜合征專題知識444、糾正酸中毒：5、控制感染：無菌操作、抗生素等。6、血液凈化： 血肌酐超過442umol/L， 血鉀超過6.5mmol/L， 嚴(yán)重代謝性酸中毒， 尿毒癥癥狀加重，出現(xiàn)水中毒。（1）血液透析 （2）連續(xù)性腎替代治療（3）腹

20、膜透析： （4）其他：多器官功能不全綜合征專題知識454、糾正酸中毒：多器官功能不全綜合征專題知識45多器官功能不全綜合征專題知識46多器官功能不全綜合征專題知識46多器官功能不全綜合征專題知識47多器官功能不全綜合征專題知識47多尿期的治療治療原則：保持水、電解質(zhì)平衡增進(jìn)營養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)的補(bǔ)充治療原發(fā)病預(yù)防治療并發(fā)癥多器官功能不全綜合征專題知識48多尿期的治療治療原則：多器官功能不全綜合征專題知識48預(yù)防1、注意高危因素：創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等。2、積極糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)， 抗休克：3、保護(hù)腎功能： （1）補(bǔ)充血容量：（3）利尿 （2）堿化尿液： （4）擴(kuò)張腎血管4、補(bǔ)液試驗(yàn)：具有鑒別

21、和預(yù)防的作用。 多器官功能不全綜合征專題知識49預(yù)防1、注意高危因素：創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等。多器官功能不全綜合急性呼吸窘迫綜合征acute respiratory distress syndromeARDS 多器官功能不全綜合征專題知識50急性呼吸窘迫綜合征acute respiratory d一、概念： 是因肺實(shí)質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷而導(dǎo)致的急性缺氧性呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為特征。多器官功能不全綜合征專題知識51一、概念：多器官功能不全綜合征專題知識51這種臨床癥候群曾被命名為“成人呼吸窘迫綜合征”（adult respiratory distress syndrom

22、e）,后來認(rèn)為，各年齡段都可發(fā)生ARDS,所以，以“急性”（acute）取代“成人”，命名為“急性呼吸窘迫綜合征” 。急性肺損傷（acute lung injury, ALI）ARDS是這種綜合征的兩個階段。多器官功能不全綜合征專題知識52這種臨床癥候群曾被命名為“成人呼吸窘迫綜合征”（adult ALI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性發(fā)作性呼吸衰竭；（2）氧合指數(shù)（動脈血氧分壓/吸入氧濃度， PaO2/FiO2）40kPa(300mmHg)(無論P(yáng)aCO2是否正?；蚴欠駪?yīng)用呼氣末正壓通氣，PEEP)；（3）肺部X片顯示有雙肺彌漫性浸潤;（4）肺動脈楔壓18mmHg或無心源性肺水腫的臨床證據(jù)；（5）存在

23、誘發(fā)ARDS的危險因素。多器官功能不全綜合征專題知識53ALI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：多器官功能不全綜合征專題知識53ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在以上ALI的診斷基礎(chǔ)上，只要氧合指數(shù)26.7kPa（200mmHg)(無論P(yáng)aCO2是否正?；蚴欠駪?yīng)用PEEP)即可診斷為ARDS. ARDS常常導(dǎo)致多器官功能衰竭，死亡率達(dá)20%50%。多器官功能不全綜合征專題知識54ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在以上ALI的診斷基礎(chǔ)上，只要氧合指數(shù)二、病因 (etiology) （一）呼吸道本身病癥： 1肺內(nèi)損傷：挫傷、燒傷、溺水、胃內(nèi)容 物（毒物）誤吸、高濃度氧吸入。 2肺感染 （二）肺外嚴(yán)重?fù)p傷：燒傷、骨折、顱腦外傷、 大手術(shù)。 多器

24、官功能不全綜合征專題知識55二、病因 (etiology)多器官功能不全綜合征專題知識5多器官功能不全綜合征專題知識培訓(xùn)課件三、病理生理改變 非心源性肺水腫即漏出性肺水腫是ARDS特征性病理改變。 （一）早期：毒素和各種因子作用肺泡及血 管內(nèi)皮受損通透性間質(zhì)水 腫，肺泡水腫（嚴(yán)重）肺不張， 肺充血（繼發(fā)感染）。 （二）晚期：肺實(shí)質(zhì)膠原增多，彌漫性肺間質(zhì) 纖維變性，同時出現(xiàn)肺氣腫（不 可逆）。多器官功能不全綜合征專題知識57三、病理生理改變 非心源性肺水腫即漏出性肺水腫是ARDS四、臨床表現(xiàn)(clinical features)（一）初 期：1呼吸加快，30次/分，窘迫感。 2吸氧不能緩解 3理

25、學(xué)檢查（-）：X片、聽診（二）進(jìn)展期：1明顯呼吸困難、紫紺 2聽診：羅音 3X片：廣泛片狀陰影 4意識障礙：煩燥、譫妄、昏迷 5Wbc（三）未 期：昏迷、心律失常死亡多器官功能不全綜合征專題知識58四、臨床表現(xiàn)(clinical features)（一）初五、診斷 (diagnosis) （一）病史：病因基礎(chǔ) （二）臨床表現(xiàn) （三）血?dú)夥治觯篜aO25.3kpa（40mmHg）。 （四）呼吸功能監(jiān)測：多器官功能不全綜合征專題知識59五、診斷 (diagnosis)多器官功能不全綜合征專題知識ARDS時增加：1QS/QT：肺分流率 5%2VD/VT：死腔-潮氣量之比 0.33A-aDO2/FiO

26、2：肺泡動脈血氧梯度/吸入氧濃 度，0.6-1.3kpa或5-10mmHg。ARDS時降低：4吸氣力：-8至-10kpa，-80至-100cmH2O5有效動態(tài)順應(yīng)性：EDC，100ml/100pa6功能性殘氣量：FRC，30-40ml/kg多器官功能不全綜合征專題知識60ARDS時增加：多器官功能不全綜合征專題知識60六、治療 (treatment)（一）呼吸治療：原則：改善肺泡換氣功能，糾正低氧血癥。方法：定容、定壓人工呼吸（面罩、呼吸機(jī)）初 期：面罩持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）保持 呼氣相壓0.5-1.0kpa（5-10cmH2O）。 胃內(nèi)容逆流，二氧化碳儲留。進(jìn)展期：氣管導(dǎo)管呼吸終未正壓通氣（PEEP）或間歇強(qiáng)制通氣（IMV）。多器官功能不全綜合征專題知識61六、治療 (treatment)（一）呼吸治療：多器官功能不 呼吸機(jī):開始純氧