頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展培訓課件

1、頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展前 言 1 . 自1952年Aubaniac首次介紹鎖骨下靜脈穿刺置管以來，經皮中心靜置管術（PCVP）應用于臨床已經有50多年歷史。 穿刺置管進路和方法不斷改進，臨床應用范圍不斷拓展，在重癥病人和圍術期監(jiān)測；輸血輸液和容量治療；長期全腸道外營養(yǎng)；心血管介入治療；惡性腫瘤化療；血液透析和造血干細胞治療中具有不可取代的地位。頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展2前 言 1 . 自1952年Auban 2 . 但PCVC仍有一定的意外和并發(fā)癥、如誤穿動脈、出血、血腫、氣胸、血胸、液胸等。嚴重者可導致心跳驟停和死亡。

2、因此，提高一次試穿成功率、預防意外及并發(fā)癥發(fā)生，提高安全性仍是需要不斷研究和實踐的問題。頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展3 2 . 但PCVC仍有一定的意外和并發(fā)癥、如誤3 . 對PCVC的相關研究和技術改進從不間斷。如鎖骨下靜脈置管病人體位的研究，對外周靜脈置管術（PICC）的注視和技術改進等。 我院近15年來，對PCVC各種進路進行了實踐，總數達150,000例以上，無氣胸、血胸、全身感染等嚴重并發(fā)癥， 并對高位頸動脈旁PCVP和小兒鎖骨上進路行鎖骨下靜脈置管術進行了研究，取得成果。頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展43 . 對PCVC的相關研究和技術改進從不間斷。如鎖骨下靜

3、脈一、PCVC的途徑上肢靜脈遠 端貴要靜脈頭靜脈肘正中靜脈近 端貴要靜脈頭靜脈肘靜脈頸外靜脈頸內靜脈鎖骨下靜脈股 靜 脈頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展5一、PCVC的途徑上肢靜脈遠 端貴要靜脈頭靜二、解剖學基礎頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展6二、解剖學基礎頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展61.貴要靜脈應用解剖起自手背靜脈網尺側主干在前臂后內側上行 肘正中靜脈 肱靜脈 腋靜脈。貴要靜脈遠端（前臂）4-8個瓣膜。 近端（上臂）有3-7個瓣膜。上臂部穿深筋膜肱動脈內側大園肌下緣頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展71.貴要靜脈應用解剖上臂部穿深筋膜肱動脈內側大園肌下緣

4、頭頸靜2.頭靜脈應用解剖起自手背靜脈網橈側主干在前臂外側上行 經 肱二頭肌外側緣，胸大肌、三角肌間溝 腋靜脈或鎖骨下靜脈。全長有11個瓣膜(多為雙葉瓣)鎖骨中點外頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展82.頭靜脈應用解剖起自手背靜脈網橈側鎖骨中點外頭頸靜脈經皮中3.腋靜脈應用解剖貴要靜脈 腋靜脈 鎖骨下靜脈。長度 男:8.350.26cm, 女:7.89 0.27cm;口徑(男)第一段19.5 0.5mm(男) ; 17.2 0.4mm(女) 第二段 19.4 0.5mm(男) ; 15.8 0.4mm(女) 第三段13.9 0.4mm(男) ; 12.1 0.4mm(女) 大園肌下緣第一肋

5、外緣頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展93.腋靜脈應用解剖貴要靜脈 4.頸 外 靜 脈頭部淺靜脈 頸外靜脈 鎖骨下靜脈、 靜脈角或頸內靜脈。口徑 上段4.11 0.12mm 中段5.25 0.15mm 下段6.29 0.17mm在匯入鎖骨下靜脈上方2.5 5cm有兩對靜脈瓣。下頜角處下 行鎖骨中點上方下行頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展104.頸 外 靜 脈頭部淺靜脈 頸外5.頸內靜脈應用解剖頸內靜脈走向及特點乙狀竇 頸內靜脈 鎖骨下靜脈 頭臂靜脈 上腔靜脈.體表投影：耳垂 胸鎖關節(jié)外側端連線.頸內靜脈下端膨大 頸靜脈球下球,其上方或靜脈角附近有靜脈瓣.口徑 男:12.80.4m

6、m 女:12.3 0.4mm胸鎖關節(jié)后方頸靜脈孔頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展115.頸內靜脈應用解剖頸內靜脈走向及特點胸鎖關節(jié)后方頸靜脈孔頭頸內靜脈周圍解剖關系頸動脈鞘內：頸內靜脈、頸內動脈、頸總動脈、迷走神經。上段：頸內靜脈位于頸內動脈的后外側。下段：位于頸總動脈前外側。后方：膈神經、甲狀頸干、椎靜脈、鎖骨下動脈、胸導管（左側）內側：頸內動脈、頸總動脈頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展12頸內靜脈周圍解剖關系頸動脈鞘內：頸內靜脈、頸內動脈、頸總動脈頸內靜脈與鎖骨上緣交叉點至胸鎖關節(jié)內側緣距離（cm）左右男3.540.78(2.04.7)3.450.64(2.04.4)女3.

7、29 0.65(2.14.6)3.320.71(2.45.0)杜湘柯等，中華放射學雜志1997,31(7):480-1頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展13頸內靜脈與鎖骨上緣交叉點至胸鎖關節(jié)內側緣距離（cm）左右男3肺尖與鎖骨上緣距離（cm）左右男2.520.48(1.73.0)2.980.23(2.63.3)女2.72 0.74(2.04.2)2.380.82(1.13.5)杜湘柯等，中華放射學雜志1997,31(7):480-1頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展14肺尖與鎖骨上緣距離（cm）左右男2.520.482.986.鎖骨下靜脈應用解剖鎖骨下靜脈走向及特點腋靜脈 為鎖骨下

8、靜脈頸內靜脈匯合頭臂靜脈上腔靜脈鎖骨下靜脈位于鎖骨中點至中內1/3段鎖骨的后下方；在鎖骨中、內1/3交點處至胸鎖關節(jié)，鎖骨下靜脈呈弓形向上突起于鎖骨之上方。長度 男：3.86cm ; 女：3.63cm口徑 男：1.22cm ; 女：1.08cm鎖骨下靜脈與鎖骨下緣交角: 39.99 1.0第一肋外緣頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展156.鎖骨下靜脈應用解剖鎖骨下靜脈走向及特點第一肋外緣頭頸靜脈周圍解剖關系前方:鎖骨后方：前斜角肌、膈神經、鎖骨下動脈、臂叢、胸膜頂、胸導管（左側）鎖骨下靜脈內段位于鎖骨、第一肋和前斜角肌之間。頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展16周圍解剖關系前方:鎖

9、骨頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進7.股靜脈應用解剖股靜脈走向 下肢靜脈 股靜脈 髂外靜脈髂總靜脈下腔靜脈口徑：腹股溝韌帶下方：13.62.62mm 大收肌裂孔處: 8.82.1mm腹 股 溝韌帶深面收肌裂孔頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展177.股靜脈應用解剖股靜脈走向腹 股 溝韌帶深面收肌裂孔頭頸靜周圍解剖關系外側：股動脈、股神經腹股溝韌帶上方：腹膜腔、髂動脈頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展18周圍解剖關系外側：股動脈、股神經頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基三 . 經皮穿刺中心靜脈置管方 法的進展頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展19三 . 經皮穿刺中心靜脈置管方

10、法的進展頭頸靜脈經皮中心靜脈導引鋼絲外置管法（Seldinger）細針穿刺：損傷小，減少誤穿動脈引起的出血，血腫。置入 J 型導引鋼絲：插至脛靜脈右房口前。外套法置入中心靜脈導管。頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展20導引鋼絲外置管法（Seldinger）頭頸靜脈經皮中心靜脈置經外鞘內置管法導引鋼絲外鞘置管法可撕開外鞘置管法（PICC）頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展21經外鞘內置管法導引鋼絲外鞘置管法頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術多普勒超聲圖像指導下穿刺置管總穿刺及一次試穿刺成功率高于常規(guī)方法。適用于穿刺置管困難和盲探穿刺失敗者?？赡茉斐蓢乐夭l(fā)癥病人。實用性仍有爭議。頭頸靜脈經皮

11、中心靜脈置管術基礎與臨床進展22多普勒超聲圖像指導下穿刺置管頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與四 . 經上肢外周靜脈中心靜脈置管發(fā)展頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展23四 . 經上肢外周靜脈中心靜脈置管發(fā)展頭頸靜脈經皮中心靜脈置1 . 概況20世紀60年代至70年代臨床推廣應用，置管成功率較低（44%75%）。后期改用軟導管和近端靜脈置管成功率提高（90%98%）。因置管成功率較低，器材價格高，80年代后應用較少。最近，由于器材改進，安全性大，長期留置方便病人活動而推薦使用。新生兒推薦使用，安全性大。頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展241 . 概況20世紀60年代至70年代臨床推

12、廣應用，置管成功2 . 經臂靜脈中心靜脈置管成功率作者（年代）部位成功率（%）H01t(1967)BasCeph7144Webre(1973)BasCeph6545Bridges(1976)BasCephBas(軟導管)72.57698Ayim(1977)AxillProbas95.893.1頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展252 . 經臂靜脈中心靜脈置管成功率作者（年代）部位成功率（%3. 操作技能改進軟導管應用：硅膠管、聚乙烯導管。可撕裂外鞘套管針應用J 型導引鋼絲引導法置管（Seldinger 法）止血帶法提高穿刺置管成功率臂叢阻滯下穿刺置管提高穿刺置管成功率推薦用右側近端貴要靜

13、脈置管時頭偏向穿刺側（右側）頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展263. 操作技能改進軟導管應用：硅膠管、聚乙烯導管。頭頸靜脈經腋路臂叢阻滯用于早產嬰兒PICC 試驗組：置管失敗率9% 對照組：置管失敗率27%（Pignott:Acta Biomed Ateneo Parmeuse, 2000; 71(1):641-5）頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展27腋路臂叢阻滯用于早產嬰兒PICC頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基五 . 鎖骨下靜脈置管術的進展頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展28五 . 鎖骨下靜脈置管術的進展頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎1.穿刺置管路的發(fā)展鎖骨上進路Yof

14、fa(1967):鎖骨與胸鎖乳突肌外緣夾角處.James (1973):鎖骨與胸鎖乳突后緣夾角等分線。Haapaniemi (1974):胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣,鎖骨上處黃紀堅等（1993）：右鎖骨上緣中、內1/3交點譚冠先等：改進鎖上進路鎖骨中點外側0.5 2cm上緣譚冠先等：胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣，鎖骨上0.5 1cm處頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展291.穿刺置管路的發(fā)展鎖骨上進路頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基鎖骨下進路 Aubaniac（1952），wilson(1962)：鎖骨中點下緣。Morgil (1967) : 鎖骨中、內1/3交點處下緣。Tofield (1969) :

15、改進鎖骨下進路鎖骨中點外側下緣。張海波，等（2002）：等第2前肋與鎖骨中線交點。方機，等（2002）鎖骨中點外側0.51cm，鎖骨下1 2cm。頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展30鎖骨下進路 Aubaniac（1952），wilson(192.鎖骨下靜脈置管相關研究進展肩部不同位置對鎖骨下靜脈與鎖骨位置關系的影響（尸體解剖研究） 肩部正常位 : 鎖骨下靜脈與鎖骨中1/3段前后重疊 輕度放低肩部:增加鎖骨下靜脈與鎖骨重疊范圍 抬高肩部:減少鎖骨下靜脈與鎖骨重疊區(qū) Tan BK: J Trauma 2000, 48(1):82-6頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展312.鎖骨下靜脈

16、置管相關研究進展肩部不同位置對鎖骨下靜脈與鎖骨 體 位鎖骨下靜脈橫截面(cm2)頭正常位，不抬肩0.390.24頭轉向對側90不抬肩0.31 0.24頭正常位，抬肩0.34 0.21頭轉向對側90，抬肩0.32 0.23Lickish:J Trauma , 2002 , 53(2):2725兒童不同體位對鎖骨下靜脈橫截面影響頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展32 體 位鎖骨下靜脈橫截面(cm2)頭正3 . 鎖骨下進路鎖骨下靜脈穿刺置管操作技術的改進首選右側穿刺置管病人體位：平仰臥、肩后不墊枕，自然頭位或頭稍偏向置管一側（傳統(tǒng)：肩后墊枕、頭偏向對側、頭后仰）進針點： 正常或偏瘦型：鎖骨中點

17、，下1cm 肥胖型：鎖骨中點外側1 2cm , 下2cm頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展333 . 鎖骨下進路鎖骨下靜脈穿刺置管操作技術的改進頭頸靜脈經進針方向： 指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內緣與鎖骨夾角后方(作者) 指向胸鎖乳突肌胸骨頭外緣與鎖骨夾角上緣(方機、羅光輝、李忠華等) 傳統(tǒng)方法：指向胸鎖關節(jié)、胸骨角、胸骨上窩、喉結頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展34進針方向：頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展34穿刺技巧：左手拇指壓于進針點，食指輕按于針尖擬刺進鎖骨下靜脈部位的體表投影處。置管體位：頭偏向穿刺一側，使頸內靜脈與鎖骨下靜脈夾角變小，減少導管誤入頸向靜脈。頭頸靜脈經皮

18、中心靜脈置管術基礎與臨床進展35穿刺技巧：左手拇指壓于進針點，食指輕按于針尖擬刺進鎖骨下靜脈置管深度： 上腔靜脈與右心房交界：第3肋軟骨與胸骨連結部的水平。 穿刺點至胸鎖關節(jié)距離 + 56 cm 王宏志等：13 15cm（右側） 方機等：11 14cm Chalkiadis等：11.5 15cm頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展36置管深度：頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展364 . 鎖骨下進路鎖骨下靜脈置管建議高度肺氣腫，呼吸困難病人慎用選擇進針點合理（不推薦鎖骨中、內1/3交點）穿刺針與冠狀面夾角不宜30穿刺針靠近(不是緊貼)鎖骨后面進行進針向上不超過鎖骨上緣、向內不超過同側

19、胸鎖關節(jié)頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展374 . 鎖骨下進路鎖骨下靜脈置管建議高度肺氣腫，呼吸困難病人5 . 鎖骨上進路鎖骨下靜脈穿刺置管的解剖與優(yōu)勢進針點接近鎖骨下靜脈內段膨大部，一次試穿成功率高（作者：86.6%，Haapaniemi：85.4%）不存在狹窄的鎖肋間隙影響，進針與置管均不受艱制穿刺針可始終與冠狀面成負向角度（10 15 ）針尖指向前方，有利于預防誤穿鎖骨下動脈和胸膜頂在鎖骨上突肌鎖骨頭后方，前斜角肌將鎖骨下靜脈（在前）與鎖骨下動脈和胸膜頂在后分隔開，減了相關并發(fā)癥頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展385 . 鎖骨上進路鎖骨下靜脈穿刺置管的解剖與優(yōu)勢進針點接近

20、鎖不同途徑PCVC成功率及并發(fā)癥比較組別總成功例（%）一次性成功例（%）失敗例（%）誤穿動脈例（%）氣胸例（%）血胸例（%）插管困難例（%）鎖骨上(n=60)60(100)*52(86.67)*0*0*000*鎖骨下(n=60)55(91.67)31(51.67)5(8.33)2(3.3)004(5)頸內(n=60)56(93.33)35(58.33)4(6.67)3(5.0)000譚憲湖.中華麻醉學雜志,2003,10（7）：43-5頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展39不同途徑PCVC成功率及并發(fā)癥比較組別總成功例（%）一次性成不同途徑PCVC完成時間比較（xS）譚憲湖.中華麻醉學雜

21、志,2003,10（7）:43-5組別例數穿刺成功時間（S）插管完成時間（S）鎖骨上60185*13439*鎖骨下55652125768頸內56511618453頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展40不同途徑PCVC完成時間比較（xS）譚憲湖.中華麻醉學雜志頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展培訓課件7 . 鎖骨下靜脈置管適應癥成人、小兒、嬰幼兒。有報道用于新生兒嬰兒、新生兒采用鎖骨上進路，比鎖骨下進路更安全嚴重出血傾向者慎用高度肺氣腫合并呼吸困難者慎用鎖骨下進路頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展427 . 鎖骨下靜脈置管適應癥成人、小兒、嬰幼兒。有報道用于新六、經皮頸內靜脈置

22、管術的進展頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展43六、經皮頸內靜脈置管術的進展頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與經皮頸內靜脈置管進路近10年進路無創(chuàng)新高位前路：成功率高，特別安全高位后路高位中央進路低位后路低位中央進路：有作者推薦嬰幼兒首選頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展44經皮頸內靜脈置管進路近10年進路無創(chuàng)新頭頸靜脈經皮中心靜脈置頸內靜脈穿刺定位標志及進針方向進 路進針點定位進針方向高位前路甲狀軟骨緣水平，胸鎖乳突肌前緣、頸動脈外側同側乳頭高位后路胸鎖乳突肌后緣與頸外靜脈交點的上方或下方穿刺針與胸鎖乳突肌后緣成1530 角，指向胸骨結節(jié)頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展45

23、頸內靜脈穿刺定位標志及進針方向進 路進針點定位進針方向進 路進針定位進針方向高位中路（1）胸鎖乳突肌兩個頭與鎖骨形成的三角 之頂點或稍下方指向胸鎖乳突肌三角下方、針體與冠狀面成2030 低位中路（1）胸鎖乳突肌三角之中央與中線平行指向下向后,或向內與矢狀線成1015 低位中路（1）鎖骨結節(jié)、鎖骨上緣處與中線平行指向下,向后,與冠狀面成3040 頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展46進 路進針定位進針方向高位中路（1）胸鎖乳突肌兩個頭與不同頸內靜脈進路的優(yōu)缺點進 路優(yōu) 點缺 點高位前路標志 清楚，成功率高，誤穿動脈容易壓迫止血；血腫容易發(fā)現，不易損傷胸膜頂和肺尖要求病人頭后仰、頭固定，突出

24、的下頜骨影響操作，頭部活動不適高位后路穿刺操作較方便，頸內靜脈體表投影欠清楚，一次成功率不及高位前路誤穿動脈發(fā)生率較高頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展47不同頸內靜脈進路的優(yōu)缺點進 路優(yōu) 點缺 點進 路進針定位缺點高位中央進路標志尚清楚，安全性較大頸動脈搏動欠清楚；低位中央進路對病人頭體要求不高；標志清楚，成功率高頸動脈搏動欠清楚；誤傷胸膜頂和肺尖；誤穿動脈不易壓迫；血腫容易壓迫氣道；低位后路標志清楚，操作方便，血管體表投影欠清楚；一次試穿成功率不及中央進路頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展48進 路進針定位缺點高位中央進路標志尚清楚，安全性較大頸小兒頸動脈旁高位內靜脈置管成功率

25、年齡例數成功例數成功率（%）212個月20178513歲151493.446歲2222100714歲3333100合計908695.6譚冠憲等，中華麻醉學雜志，1989頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展49小兒頸動脈旁高位內靜脈置管成功率年齡例數成功例數212個月頸內靜脈置管適應癥成人、兒童、嬰幼兒。亦有報道用于新生兒短期或長期留管，但長期留管的優(yōu)勢不如鎖骨下靜脈嚴重出血傾向者，低位頸內靜脈進路慎用頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展50頸內靜脈置管適應癥成人、兒童、嬰幼兒。亦有報道用于新生兒頭頸六、股靜脈穿刺置管術頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展51六、股靜脈穿刺置管術頭頸靜脈經皮中心靜脈置管術基礎與臨床進展1.技術要點病人體位：仰臥，雙下肢外展外旋4