基層醫(yī)療的健康管理課件

1、廣東省家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)骨干培訓(xùn) 2017年5月11日1基層醫(yī)療的健康管理廣東省家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)骨干培訓(xùn) 2017年5月11日1基基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康管理2017年5月11日東莞市寮步鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 張棉球基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康管理健康管理概述健康管理基本步驟基層常見疾病與健康管理第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié)第二章 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康管理第四節(jié)健康管理基層實(shí)踐健康管理概述健康管理基本步驟基層常見疾病與健康管理第一節(jié)第二1. 掌握基層常見健康問題及健康管理路徑與方法；2. 熟悉基層常見健康問題篩查方法；健康管理的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及干預(yù)措施3.了解國(guó)內(nèi)外健康管理的現(xiàn)狀。 教學(xué)目標(biāo)第二章 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康管理1. 掌握基層

2、常見健康問題及健康管理路徑與方法；教學(xué)目標(biāo)第二第一節(jié) 健康管理概述5基層醫(yī)療的健康管理第一節(jié) 健康管理概述5基層醫(yī)療的健康管理一、健康管理定義6對(duì)不同健康狀況的人群 了解健康狀況及各種健康危險(xiǎn)因素通過監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估和預(yù)測(cè)提供專業(yè)健康咨詢和指導(dǎo)制定并落實(shí)健康管理計(jì)劃基層醫(yī)療的健康管理一、健康管理定義6對(duì)不同健康狀況的人群基層醫(yī)療的健康管理大健康理念，1個(gè)字！將“防”的理念貫穿所有的工作！防大健康理念，1個(gè)字！防8人群分類0-3歲兒童4-6歲兒童7-17歲青少年18歲以上健康人群育齡婦女孕產(chǎn)婦慢病高危人群65歲及以上老年人高血壓患者糖尿病患者重性精神疾病患者健康管理對(duì)象基層醫(yī)療的健康管理8人群分

3、類0-3歲兒童4-6歲兒童7-17歲青少年18歲以上二、目的和意義9基層醫(yī)療的健康管理二、目的和意義9基層醫(yī)療的健康管理 從“醫(yī)”到“防”的革命；從下游“打撈落水者”到上中上游的“筑牢堤壩”的轉(zhuǎn)變.疾病譜和死因譜轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)重心的轉(zhuǎn)變 =1元16元實(shí)現(xiàn) 從“醫(yī)”到“防”的革命；從下游“打撈落水者”到三、國(guó)外發(fā)展現(xiàn)況（1）美國(guó)最初出現(xiàn)在二十世紀(jì)六七十年代；健康管理理念扎根，幾乎所有人都參與健康管理；從政府層面制定全國(guó)健康計(jì)劃；融合醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療集團(tuán)及健康管理機(jī)構(gòu)，確保健康管理的財(cái)政來源。11基層醫(yī)療的健康管理三、國(guó)外發(fā)展現(xiàn)況（1）美國(guó)11基層醫(yī)療的健康管理（2）歐洲約70%的雇主為公司

4、員工購買健康管理計(jì)劃芬蘭：下沉基層衛(wèi)生服務(wù)組織，從20世紀(jì)70年代開始，探索改變?nèi)巳荷盍?xí)慣，從源頭上控制疾病危險(xiǎn)因素。12三、國(guó)外發(fā)展現(xiàn)況基層醫(yī)療的健康管理（2）歐洲12三、國(guó)外發(fā)展現(xiàn)況基層醫(yī)療的健康管理（3）日本不到兩億人口就有60多萬營(yíng)養(yǎng)師；行政機(jī)關(guān)和民間健康管理組織在一起；極為重視健康教育。13三、國(guó)外發(fā)展現(xiàn)況基層醫(yī)療的健康管理（3）日本13三、國(guó)外發(fā)展現(xiàn)況基層醫(yī)療的健康管理四、我國(guó)現(xiàn)狀及發(fā)展“健康管理”概念傳入我國(guó)已近十年；局限性和部分性；人們 “預(yù)防保健”的思想有所欠缺，對(duì)自身的預(yù)防不重視，不了解；國(guó)家醫(yī)療保障只有在生病之后方能使用，只保治，不保防，防治分離；缺少防患于未然的健康管

5、理體系。14基層醫(yī)療的健康管理四、我國(guó)現(xiàn)狀及發(fā)展“健康管理”概念傳入我國(guó)已近十年；14基層基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)優(yōu)勢(shì)（十一項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)，全方位照顧）15基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)連續(xù)性綜合性可及性（“搖籃”到“墳?zāi)埂钡墓芾恚x居民近，對(duì)居民的生活了解）可協(xié)調(diào)性（雙向轉(zhuǎn)診，分級(jí)診療）基層醫(yī)療的健康管理基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)優(yōu)勢(shì)（十一項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)，全方位照顧）1第二節(jié) 健康管理基本步驟16基層醫(yī)療的健康管理第二節(jié) 健康管理基本步驟16基層醫(yī)療的健康管理一、三個(gè)基本步驟17第一步：了解你的健康收集健康信息第二步：健康和疾病風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估運(yùn)用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)、數(shù)學(xué)模型進(jìn)行量化評(píng)估第三步：健康干預(yù)針對(duì)不同的危險(xiǎn)因素制定個(gè)

6、體化干預(yù)計(jì)劃，個(gè)體指導(dǎo)，設(shè)定個(gè)體目標(biāo)基層醫(yī)療的健康管理一、三個(gè)基本步驟17第一步：了解你的健康收集健康信息第二二、健康管理全過程18長(zhǎng)期、連續(xù)不斷、周而復(fù)始“健康管理單循環(huán)”的多次往復(fù)運(yùn)行基層醫(yī)療的健康管理二、健康管理全過程18長(zhǎng)期、連續(xù)不斷、周而復(fù)始基層醫(yī)療的健康三、具體技術(shù)及方法191.疾病和生活方式：個(gè)人史、家族史、膳食、吸煙、飲酒、體力活動(dòng)及生活規(guī)律等2.體格檢查：身高、體重、腰圍、臀圍、血壓、心電圖、B超、X線等3.實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)：血糖、血脂、血常規(guī)、肝腎功能等4.疾病治療反應(yīng)情況：藥物治療的有效反應(yīng)、副作用，非藥物治療效果、遵醫(yī)行為等（一）收集健康信息內(nèi)容基層醫(yī)療的健康管理三、具體技術(shù)

7、及方法191.疾病和生活方式：個(gè)人史、家族史、膳（一）收集健康信息途徑1.健康建檔每年跟蹤更新2.慢病普查3.門診診療落實(shí)35歲及以上人群首診測(cè)血壓、測(cè)血糖4.住院資料收集準(zhǔn)確的疾病確診、并發(fā)癥及診療情況5.基層義診6.企事業(yè)員工體檢/個(gè)人健康體檢7.學(xué)校/幼兒園體檢20基層醫(yī)療的健康管理（一）收集健康信息途徑1.健康建檔每年跟蹤更新20基（一）收集健康信息方法1.常規(guī)資料的收集（診療記錄、住院記錄等）2.問卷調(diào)查3.訪談法：1）面對(duì)面訪談 2）電話訪談 3）網(wǎng)上訪談4.健康體檢體格檢查21基層醫(yī)療的健康管理（一）收集健康信息方法1.常規(guī)資料的收集（診療記錄、住院訪談的實(shí)施與技巧1.準(zhǔn)備：場(chǎng)地

8、、時(shí)間、母語交談2.建立互信、合作關(guān)系：自我介紹、肯定的語氣、服飾、充分尊重3.控制談話的進(jìn)行：提問具體、啟發(fā)引導(dǎo)、適時(shí)插問、運(yùn)用表情動(dòng)作，結(jié)束后表感謝等4.訪談中的提問：敏感問題迂回、先閑聊、多用開放性問題5.訪談中要積極的聽，認(rèn)可鼓勵(lì)地給予回應(yīng)22基層醫(yī)療的健康管理訪談的實(shí)施與技巧1.準(zhǔn)備：場(chǎng)地、時(shí)間、母語交談2.建立互信、（一）收集健康信息管理23個(gè)體健康信息：建檔、及時(shí)更新信息、歸檔家庭健康檔案：基本資料、家系圖、家庭主要問題，重點(diǎn)人群情況群體性健康信息：錄入信息系統(tǒng)，如錄入epidata數(shù)據(jù)庫，再進(jìn)行導(dǎo)出，運(yùn)用SPSS等統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析基層醫(yī)療的健康管理（一）收集健康信息管理23個(gè)體

9、健康信息：建檔、及時(shí)更新信（二）健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估用于描述和估計(jì)某一個(gè)體未來發(fā)生某種特定疾病或因?yàn)槟撤N特定疾病導(dǎo)致死亡的可能性根據(jù)所收集的個(gè)人健康信息，用數(shù)學(xué)模型進(jìn)行量化評(píng)估目的在于估計(jì)特定事件發(fā)生的可能性，而不在于做出明確診斷24基層醫(yī)療的健康管理（二）健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估用于描述和估計(jì)某一個(gè)體未來發(fā)生某種特定疾病 健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括健康危險(xiǎn)因素評(píng)估、疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、生活風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等。一般健康狀況評(píng)估：如血壓/血糖、血脂、BMI、生活行為習(xí)慣等。 疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：生存分析法、壽命表分析法等。生活質(zhì)量評(píng)估：SF-12、SF-36等行為功能量表。 健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要應(yīng)用系統(tǒng)軟件來完成，給出評(píng)價(jià)報(bào)告及健康教育建議25基層

10、醫(yī)療的健康管理 健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括健康危險(xiǎn)因素評(píng)估、疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、生活（三）制定健康計(jì)劃和實(shí)施干預(yù)2022/10/526健康為導(dǎo)向原則個(gè)性化原則綜合性原則動(dòng)態(tài)性原則個(gè)人積極參與原則遵循的原則：基層醫(yī)療的健康管理（三）制定健康計(jì)劃和實(shí)施干預(yù)2022/10/226健康為導(dǎo)向健康危險(xiǎn)因素干預(yù)健康危險(xiǎn)因素定義：指能使疾病或死亡發(fā)生的可能性增加的誘發(fā)因素，或者能使健康不良后果發(fā)生概率增加的因素。特點(diǎn)：潛伏性長(zhǎng)、特異性弱、聯(lián)合作用明顯及廣泛存在。27環(huán)境危險(xiǎn)因素行為危險(xiǎn)因素生物遺傳因素醫(yī)療服務(wù)因素基層醫(yī)療的健康管理健康危險(xiǎn)因素干預(yù)健康危險(xiǎn)因素定義：指能使疾病或死亡發(fā)生的可能人的健康與壽命取決因素（WHO）2

11、8健康四大基石合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡基層醫(yī)療的健康管理人的健康與壽命取決因素（WHO）28健康四大基石合理膳個(gè)體化分級(jí)干預(yù)29一級(jí)預(yù)防高危人群疾病人群二級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防健康人群基層醫(yī)療的健康管理個(gè)體化分級(jí)干預(yù)29一級(jí)預(yù)防高危人群疾病人群二級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防健健康危險(xiǎn)因素干預(yù)方法（一）膳食管理（2016指南）1.核心推薦食物多樣，谷類為主吃動(dòng)平衡，健康體重多吃蔬果、奶類、大豆適量魚、禽、蛋、瘦肉少鹽少油，控糖限酒杜絕浪費(fèi)，興新食尚30基層醫(yī)療的健康管理健康危險(xiǎn)因素干預(yù)方法（一）膳食管理（2016指南）30基層醫(yī)（一）膳食管理2.每天膳食應(yīng)包括谷薯類、蔬果、畜禽魚蛋奶類、大豆堅(jiān)果類。平均

12、每天12種以上，每周25種以上。3.堅(jiān)持日常身體活動(dòng)，每周至少5天中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，累計(jì)150分鐘以上；主要身體活動(dòng)最好每天6000步；每小時(shí)動(dòng)一動(dòng)。4.餐餐有蔬菜，每天攝入300-500克蔬菜，深色蔬菜占1/2；每天200-350克新鮮水果，果汁不能替代。經(jīng)常吃豆制品，適量堅(jiān)果31基層醫(yī)療的健康管理（一）膳食管理2.每天膳食應(yīng)包括谷薯類、蔬果、畜禽魚蛋奶類、（一）膳食管理5.每周吃魚280-525克，畜禽肉280-525克，蛋類280-350克，平均每天120-200克。優(yōu)先魚和禽；吃雞蛋不棄蛋黃；少吃肥肉、煙熏和腌制肉制品。6.成人每日食鹽不超過6克，烹調(diào)油25-30克；每日添加糖不超過50克

13、，最好25克以下。7.足量飲水，成人每天7-8杯（1500-1700毫升），提倡白開水和茶水，不喝或少喝含糖飲料8.成年男性1天飲用酒的酒精含量不超過25克，女性不超過15克。32基層醫(yī)療的健康管理（一）膳食管理5.每周吃魚280-525克，畜禽肉280-5（二）運(yùn)動(dòng)管理提倡采用有氧運(yùn)動(dòng)33步行慢跑太級(jí)拳游泳騎車提高氧氣輸送能力增強(qiáng)肺功能加強(qiáng)代謝功能增加骨密度改善心理狀態(tài)改善心臟功能等基層醫(yī)療的健康管理（二）運(yùn)動(dòng)管理提倡采用有氧運(yùn)動(dòng)33步行慢跑太級(jí)拳游泳騎車提高（二）運(yùn)動(dòng)管理制定運(yùn)動(dòng)處方：1.原則：安全適用、個(gè)體化、可操作性2.基本要求： 1）循序漸進(jìn)，最初只安排步行 2）運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、

14、頻率 3）考慮自身疾病選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式34基層醫(yī)療的健康管理（二）運(yùn)動(dòng)管理制定運(yùn)動(dòng)處方：34基層醫(yī)療的健康管理（二）運(yùn)動(dòng)管理中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)判斷方法：自我感覺判斷： 會(huì)感到心跳和呼吸加快，用力，但不吃力；可以隨著呼吸的節(jié)奏連續(xù)說話，但不能唱歌。心率判斷： 對(duì)健康人而言，有氧運(yùn)動(dòng)的最佳心率是個(gè)人最大心率的7075%（個(gè)人最大心率220-年齡），常用“170-年齡”來估計(jì)。35基層醫(yī)療的健康管理（二）運(yùn)動(dòng)管理中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)判斷方法：35基層醫(yī)療的健康管36運(yùn)動(dòng)誤區(qū)“清晨是最合適的鍛煉時(shí)間”早上57點(diǎn)不是鍛練的最佳時(shí)間。在早79點(diǎn)或下午45點(diǎn)鍛煉為宜。清晨氧氣不足（植物還來不及利用光合作用釋放氧

15、氣）。清晨運(yùn)動(dòng)易發(fā)生猝死和中風(fēng)。原因可能有：清晨血壓較高、血液最稠（睡眠8個(gè)多小時(shí)沒有喝水、運(yùn)動(dòng)時(shí)出汗更加重了血液濃縮）、血糖最低（清晨血糖是一天中的最低點(diǎn)，太早運(yùn)動(dòng)來不及吃早餐，運(yùn)動(dòng)還消耗血糖）。36基層醫(yī)療的健康管理36運(yùn)動(dòng)誤區(qū)“清晨是最合適的鍛煉時(shí)間”早上57點(diǎn)不是鍛（三）吸煙的行為干預(yù)1.傳播教育吸煙的危害；2.提供戒煙指導(dǎo)： 1）第一層次：教育并鼓勵(lì)戒煙 2）第二層次：幫助戒煙 3）第三層次：提供強(qiáng)化支持與治療戒煙指導(dǎo)的5A技能：詢問、建議、評(píng)估、幫助、隨訪37基層醫(yī)療的健康管理（三）吸煙的行為干預(yù)1.傳播教育吸煙的危害；37基層醫(yī)療的?。ㄋ模┬锞频男袨楦深A(yù)1.健康教育酗酒的危害2.

16、限制酒量：1兩白酒的酒精含量4兩葡萄酒半斤黃酒1瓶啤酒4兩果酒 男性飲酒的酒精量不超過25g葡萄酒10h的成人死亡率比每晚睡7-8h 的人高80%； 每晚睡眠6h的成人死亡率比每晚睡7-8h 的人高80%；適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)或引導(dǎo)就醫(yī)39基層醫(yī)療的健康管理（五）睡眠習(xí)慣的干預(yù)正常規(guī)律的睡眠對(duì)身心健康是重要的39基層第三節(jié) 基層常見疾病與疾病管理40基層醫(yī)療的健康管理第三節(jié) 基層常見疾病與疾病管理40基層醫(yī)療的健康管基層常見疾病基層疾病譜以常見病、慢性病為主。發(fā)病率高、潛伏期長(zhǎng)、病程遷延、多因素致病、醫(yī)療費(fèi)用巨大。1、心血管疾病：高血壓、高脂血脂、心臟病、腦血管病等。2、腫瘤疾?。悍伟?、胃癌、肝癌、

17、食道癌、結(jié)腸癌等。3、代謝性疾?。禾悄虿　⒎逝?、痛風(fēng)等。4、精神疾?。壕穹至寻Y、神經(jīng)癥、老年癡呆等。5、口腔疾?。糊x齒、牙周炎等。6、呼吸系統(tǒng)疾?。郝灾夤苎?、肺氣腫等。7、消化系統(tǒng)疾病：慢性胃炎、消化性潰瘍、胰腺炎、膽石癥等。8、肌肉骨骼系統(tǒng)：骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥等。41基層醫(yī)療的健康管理基層常見疾病基層疾病譜以常見病、慢性病為主。發(fā)病率高、潛伏期疾病管理以人群為基礎(chǔ)，重視疾病的發(fā)生發(fā)展，提供全方位的疾病診斷、治療、監(jiān)測(cè)等，幫助病人控制病情，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。步驟：1）篩查病人，確定高危人群； 2）病人分級(jí)分層管理（如高血壓、高血脂） 3）制訂保健計(jì)劃，定期隨訪； 4）效果評(píng)價(jià)4

18、2基層醫(yī)療的健康管理疾病管理以人群為基礎(chǔ)，重視疾病的發(fā)生發(fā)展，提供全方位的疾病診落實(shí)基層首診,實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療就醫(yī)格局43提供安全、有效、便捷、經(jīng)濟(jì)、有序的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)做好社區(qū)居民的健康“守門人”！雙向轉(zhuǎn)診一般疾病疑難疾病基層醫(yī)療的健康管理落實(shí)基層首診,實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療就醫(yī)格局43提供安全、有效、便捷、第四節(jié) 健康管理基層實(shí)踐44基層醫(yī)療的健康管理第四節(jié) 健康管理基層實(shí)踐44基層醫(yī)療的健康管理制度建設(shè) + 流程再造！ 設(shè)立健康咨詢科（室） 開通咨詢熱線、藥品咨詢熱線 首診測(cè)血壓、血糖制度 兒童疫苗接種查漏系統(tǒng)融入診療平臺(tái) 診療平臺(tái)中增設(shè)“健康指導(dǎo)”模塊 阿司匹林和他汀應(yīng)用納入專項(xiàng)質(zhì)控 周期性健康體檢表門診常規(guī)發(fā)放 護(hù)士對(duì)普通輸液患者及家屬開展健教制度建設(shè) + 流程再造！ 設(shè)立健康咨詢科（室）發(fā)現(xiàn)高危人群途徑1. 35歲及以上人群首診測(cè)血壓46基層醫(yī)療的健康管理發(fā)現(xiàn)高危人群途徑1. 35歲及以上人群首診測(cè)血壓46基層醫(yī)療發(fā)現(xiàn)高危人群途徑2. 健康體檢工作及義診活動(dòng)3. 高血壓普查、社區(qū)診斷、兩癌篩查、心血管危險(xiǎn)因素篩查 4. 家庭