診斷學 第一講緒論

1、診斷學緒 論臨床醫(yī)學的主要內容和目的認識疾病防治疾病 銜接基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學 “橋梁” 運用醫(yī)學基本理論、知識和技能對疾病進行診斷 理論和方法的基礎學科 診 斷 學 異常感受 癥狀 問診(inquisition) (病史 ( symptoms) 采錄, history taking) 形態(tài)結構 病理改變 體征 體格檢查 疾 改變 (signs) (physical examination) 病 血液、體液、分泌物、 生理功能 排泄物、組織細胞等 實驗室檢查 改變 的改變 (laboratory examination) 某些特殊病理改變 輔助檢查 (assistant examination)

2、主要內容 laboratory examination assistant examination L.E. A.E. physical examination P.E. others history taking 學習內容癥狀（ symptom）體征（ sign）定義定義體 征 主觀感受癥 狀客觀檢查單獨出現(xiàn) 或同時存在 主要內容病史采集（ history taking） 即問診（inquiry）以對話方式向病人或知情人了解病情與健康狀態(tài)詳細的病史采集，配合系統(tǒng)的體格檢查，可提出初步診斷 定義 主要內容體格檢查（ physical examination）定義醫(yī)生運用自己的感官或借助于傳統(tǒng)檢

3、查器具來了解機體健康狀況體格檢查結合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查的結果，可對大多數(shù)疾病作出臨床診斷目的-收集有關健康的正確資料主要內容實驗室檢查（ Labortary examination）注意點實驗室檢查結果應結合臨床考慮！定義物理、化學和生物學等實驗室方法對患者的血液、體液、分泌物、排泄物、細胞取樣和組織標本等進行檢查，從而獲得病原學、病理形態(tài)學或器官功能狀態(tài)等資料 主要內容輔助檢查（ assistant examination）如心電圖、肺功能和各種內鏡檢查，以及臨床上常用的各種診斷操作技術近十多年診斷技術顯著進步 計算機體層掃描 CT 磁共振成像裝置 MRI 單光子斷層照相機 SPECT 正

4、電子斷層照相 PET 聚合酶鏈反應儀 PCR 主要內容 學習要領 指導學生如何接觸病人如何問診 運用視診、觸診、叩診、聽診、嗅診等物理檢查方法來發(fā)現(xiàn)和收集患者的癥狀和體征 診斷疾病的線索提出可能發(fā)生的疾病臨床診斷（ clinical diagnosis） 疾病診斷過程一般有三個環(huán)節(jié)： 1、調查研究、收集完整和確實的資料 2、結合和分析資料，建立初步診斷 3、其他相關檢查、動態(tài)臨床觀察、驗證和修正診斷 學習要領 學習要領問診 癥狀體格檢查 體征 診斷實驗室及其他輔助檢查臨床診斷的步驟完整診斷 病因診斷 病理解剖診斷 病理生理學診斷或功能診斷 例如： 臨床診斷的要求 風濕性心瓣膜病（病因診斷） 二

5、尖瓣狹窄 右心室肥大 心力衰竭度 心房顫動臨床診斷的方法 歸納法直接診斷 排除法鑒別診斷 確定診斷 臨床實例患者張某,男,45歲,因發(fā)熱、咳嗽5天，加重伴胸悶、氣促1天于2014-12-08入院體征：T 39.5 RR 32次/分，輕度紫紺，HR112次/分，雙肺呼吸音清，無啰音。實驗室檢查：白細胞計數(shù) 5.8109/L 中性粒細胞60%，淋巴細胞18%，血紅蛋白 132g/L, 痰培養(yǎng)：無細菌生長。輔助檢查：胸片 雙中下肺野陰影進行性加重 肺功能 正常03/12/201407/12/201410/12/2014oC3940373638輔助檢查肺炎可以有多種分類方法其中一種分類方法將肺炎分為典

6、型肺炎和非典型肺炎。初步診斷：肺炎（不明原因性） 急性呼吸窘迫綜合征需要補充詢問的資料發(fā)病前誘因？伴隨癥狀？（重要的陽性、陰性癥狀）治療情況？既往健康情況？慢性病？有無活禽接觸史？周邊情況？疫區(qū)接觸史？職業(yè)習慣？不良嗜好？還需要什么檢查？疫情背景H7N9臨床診斷：人感染H7N9禽流感流行病學接觸史臨床表現(xiàn)實驗室檢查結果在流行病學史不詳?shù)那闆r下， 患者呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒 H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性 動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高指導臨床1.流行病學史 發(fā)病前1周內與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史2.診斷標準：（1）疑似病例：符合上述

7、臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學接觸史（2）確診病例：符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學接觸史，并且呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高（3）重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者預防獨立進行系統(tǒng)而有針對性的問診規(guī)范化手法進行體格檢查熟悉常用實驗室檢查的目的和臨床意義，了解實驗結果對疾病的診斷意義掌握心電圖機操作，熟悉正常及異常心電圖的圖像分析寫出符合要求的完整病歷和住院病歷進行分析提出初步診斷 診斷學的基本要求標本采集標本咽拭子和鼻咽拭子下呼吸道分泌物基本檢查法體格檢查

8、（physical examination）運用自己的感官和借助于傳統(tǒng)或簡便的檢查工具，客觀了解和評估病人身體狀況的一系列最基本的檢查方法。包括視診、觸診、叩診、聽診、嗅診五種方法。新技術很重要代替不了基本技能注意事項 1.以病人為中心，避免交叉感染 2.光線適當，環(huán)境溫暖安靜 3.手法規(guī)范輕柔；4.被檢查部位充分暴露5.力求達到全面、系統(tǒng)、重點、規(guī)范和正確6.按順序進行；避免反復搬動病人7.上下、左右、相鄰對照 8.第三者在場 9.注意保護自己 一、 視 診 用眼睛觀察病人全身或局部的表現(xiàn) 全身 局部 特殊部位簡便、易行、適用廣減少和避免 視而不見 定義二、觸 診定義通過手接觸被檢查部位時的

9、感覺來進行判斷的方法 腹部檢查 手指指腹 觸覺 掌指關節(jié)部掌面皮膚 震動覺 手背皮膚 溫度覺（一）淺部觸診法掌指關節(jié)和腕關節(jié)協(xié)同動作以旋轉或滑動方式輕壓觸摸適用于 體表淺在病變的檢查和評估腹部淺部及深部觸診前 （二）深部觸診法 用單手或兩手重疊，由淺入深，逐漸加壓 檢查和評估腹腔病變和臟器情況 根據(jù)檢查目的和手法不同可分為： 深部滑行觸診法 雙手觸診法 深壓觸診法 沖擊觸診法1.深部滑行觸診法右手并攏的二、三、四指平放在腹壁，手指末端逐漸觸向腹腔臟器或包塊，在被觸及的包塊上作上、下、左、右滑動觸摸（如為腸管或索條狀包塊，應在與其長軸相垂直的方向進行滑動觸摸） 注意患者體位，腹肌要放松常用于腹腔

10、深部包塊和胃腸病變的檢查2.雙手觸診法 左手掌置于被檢查臟器或包塊的背后部，并向右手方向托起，使被檢查的臟器或包塊位于雙手之間，相對固定并更接近體表，有利于右手觸診檢查。右手手法同深部滑行觸診法。 適用于肝、脾、腎和腹腔腫物的檢查 3.深壓觸診法 用一個或兩個并攏的手指逐漸深壓腹壁被檢查部位 用于探測腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點 （壓痛檢查） 手指深壓、暫停、迅速抬起，并詢問病人是否感覺疼痛加 重或查看面部是否出現(xiàn)痛苦表情（反跳痛檢查 ）4.沖擊觸診法（浮沉觸診法）右手并攏的示、中、環(huán)三指取70度90度角，置腹壁檢查部位，作數(shù)次急速有力的沖擊動作 沖擊過程中指腹始終不離開腹壁 指端有腹腔

11、臟器或包塊浮沉的感覺 僅用于大量腹水時肝、脾及腹腔包塊難以觸及者 避免用力過猛注意事項手溫暖，手法輕柔，隨時觀察病人表情體位：仰臥位 側臥位排尿排便后檢查手腦并用，邊檢查邊思索三、叩診定義用手指叩擊身體表面某一部位，使之震動產生音響，根據(jù)震動和音響的特點來判斷有無異常適用于肺、心、腹部檢查用手或叩錘直接叩擊檢查部位，診察反射情況和有無疼痛，亦屬叩診 歷史背景叩診法的發(fā)明： 1716年奧地利醫(yī)師Auenbrugger受酒店徒工叩打酒壇，探測壇中的余酒量的啟示，發(fā)明了叩診法1761年出版研究專著叩診偵測胸部隱藏疾病的新發(fā)現(xiàn)直到法國醫(yī)生科維薩特(J. N. Corvisart ,17551821）繼

12、續(xù)研究，并 有人用聲學原理作出解釋后，才得到醫(yī)學界的承認（一）直接叩診法右手示、中、環(huán)三指并攏，用其掌面直接拍擊被檢查者部位，借助拍擊的反響和指下震動感判斷 適用于胸部、腹部范圍較廣泛的病變 （二）間接叩診法 左手中指第二指節(jié)緊貼叩診部位，其他手指稍抬起右手指自然彎曲，用中指指端叩擊左手中指末端指關節(jié)處或第二節(jié)指骨遠端叩擊方向應與叩診部位的體表垂直以腕關節(jié)與掌指關節(jié)活動為主，避免肘、肩關節(jié)參與叩擊動作要靈活、短促、富有彈性 叩擊后右手中指應立即抬起，以免影響判斷同一部位可連續(xù)叩擊23下 ，避免不間斷連續(xù)快速叩擊（二）間接叩診法（二）間接叩診法注意事項環(huán)境安靜取適當體位注意對稱部位對比綜合叩診音

13、響和震動感的變化判斷操作規(guī)范，用力適度五種叩診音 被叩擊部位產生的不同反響叩診音 音響 音調 持續(xù) 正?？沙霈F(xiàn)的部位 異常所見 強度 時間清音 強 低 長 正常肺濁音 較強 較高 較短 心、肝被肺邊緣覆蓋的部分 肺炎鼓音 強 高 較長 胃泡區(qū)及腹部 肺內空洞、氣胸、氣腹實音 弱 高 短 實質臟器如心或肝 大量胸腔積液或肺實變過清音 更強 更低 更長 正常兒童 肺氣腫叩診音及其特點叩診音致密度、彈性、含氣量及與體表距離四、聽診定義 根據(jù)病人身體各部分發(fā)出的聲音判斷正常與否 （一）廣義的聽診 語音、咳嗽、呼吸、腸鳴音、關節(jié)活動音、骨摩擦音 呻吟、呼叫、啼哭等內容 （二） 臟器的聽診 主要用聽診器進

14、行，聽診體內臟器產生的音響 心血管聽診 心音、心雜音、心包摩擦音、血管雜音等 肺部聽診 呼吸音、啰音、胸膜摩擦音等 腹部聽診 腸鳴音、振水音、腹部血管雜音等 （詳見各系統(tǒng)體格檢查）歷史背景1806年聽診器的雛形出現(xiàn)1814年單耳聽診器出現(xiàn)1840年雙管聽診器出現(xiàn)，即卡曼氏聽診器1937年復式聽診器出現(xiàn)二十世紀60年代哈佛大學醫(yī)學院Dr. Littmann理想的輕便聽診器電子聽診器 聽診方法（一）直接聽診法將耳直接貼附于被檢查者的體壁上聽診目前僅某些特殊和緊急情況下采用（二）間接聽診法 用聽診器聽診 使用方便、放大聲音、阻斷噪音、應用廣注意事項環(huán)境安靜，溫暖避風 忌隔衣聽診采取適當體位正確使用聽診器 耳件方向 焐熱體件注意力集中 心音呼吸音相互干擾 控制呼吸五、嗅診定 義通過嗅覺判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病之間的關系迅速提供有重要意義的診斷線索：汗液、痰液、膿液、嘔吐物、糞便、尿液、呼吸氣味病人常見異常氣味與臨床意義 痰液 膿液