冠脈循環(huán)和心血管內(nèi)分泌課件

1、冠脈循環(huán)和心血管內(nèi)分泌冠脈循環(huán)和心血管內(nèi)分泌冠脈循環(huán)和心血管內(nèi)分泌 左冠狀動脈 右冠狀動脈供血區(qū)域 左心室前部 左心室后部 和左側(cè)部 和右心室回流途徑 冠狀竇 心前靜脈 右心房 右心房2020/11/42冠脈循環(huán)和心血管內(nèi)分泌冠脈循環(huán)和心血管內(nèi)分泌冠脈循環(huán)和心血管 左冠狀動脈 右冠狀動脈供血區(qū)域 左心室前部 左心室后部 和左側(cè)部 和右心室回流途徑 冠狀竇 心前靜脈 右心房 右心房2020/11/42 左冠狀動脈 2. 冠狀動脈的主干行走于心臟的表面，其小分支常以垂直于心臟表面的方向穿入心肌，并在心內(nèi)膜下層分支成網(wǎng)，使冠脈血管在心肌收縮時易受到壓迫。2020/11/432. 冠狀動脈的主干行走于

2、心臟的表面，其小分支常以垂直于心臟3. 心肌的毛細(xì)血管網(wǎng)分布極為豐富，毛細(xì)血管數(shù)和心肌纖維數(shù)的比例為1:1。當(dāng)心肌發(fā)生病理性肥厚時，肌纖維直徑增加，但毛細(xì)血管數(shù)量并無相應(yīng)增加，所以肥厚的心肌容易發(fā)生供血足。 末梢分支吻合雖多但較細(xì)（有效功能吻合支少）異常時代償能力差，側(cè)支循環(huán)往往需要相當(dāng)長的時間才能建立（一般在8-12小時），突然梗阻時不易建立側(cè)支循環(huán)，導(dǎo)致心肌梗死。如果阻塞是緩慢形成的，則側(cè)支可逐漸擴(kuò)張，形成有效的側(cè)支循環(huán)，從而起到代償作用。 2020/11/443. 心肌的毛細(xì)血管網(wǎng)分布極為豐富，毛細(xì)血管數(shù)和心肌纖維數(shù)的1.血流量大：安靜時，冠脈流量225ml/min，占心輸出量的45。（

3、心臟只占體重的0.5左右），6080ml/100g/min，心肌活動加強(qiáng)時可增加至300400ml/100g/min。 （二）冠脈循環(huán)的生理特點(diǎn) 2020/11/451.血流量大：安靜時，冠脈流量225ml/min，占心輸出量2. 血壓較高，途徑短，血流速度快： 主動脈根部冠狀血管右心房。幾秒完成。2020/11/462. 血壓較高，途徑短，血流速度快：2020/11/463.平靜時動靜脈血氧含量差很大 基礎(chǔ)狀態(tài)下,心肌耗氧量大,為810ml/min/100g。在人體全身組織中，以心臟的A-V血氧含量差最大，為815ml，而一般組織的A-V血氧含量差為26ml。應(yīng)急時靠增加血流量彌補(bǔ)氧供，該特

4、點(diǎn)決定了心肌對低氧與缺血非常敏感。 心臟是一個完全需氧器官，心肌收縮所需要的能量來源幾乎全部靠有氧氧化代謝，因而心臟須不斷從血液中獲取氧，以實現(xiàn)其功能的需求。2020/11/473.平靜時動靜脈血氧含量差很大 基礎(chǔ)狀態(tài)下,心肌耗氧4.血流量隨心動周期波動 冠狀動脈的大部分分支埋于心肌內(nèi),常以垂直方向穿入心肌，使冠脈血管在心肌收縮時易受到擠壓，從而影響冠脈血流。在一個心動周期中，冠脈血流隨心臟舒縮活動的變化而呈周期性波動。2020/11/484.血流量隨心動周期波動 冠狀動脈的大部分分支埋于心肌 大部分分支深埋于心肌內(nèi)，心肌收縮時壓迫冠脈，使血流減少。右心室肌肉比較薄弱，收縮時對血流的影響不如左

5、心室明顯。2020/11/49 大部分分支深埋于心肌內(nèi)，心肌收縮時壓迫冠脈，使血流減左心室收縮期：等容收縮期：左冠脈血流急劇， 甚至倒流?？焖偕溲冢鹤蠊诿}血流緩慢射血期：左冠脈血左心室舒張期：等容舒張期，左冠脈血流突然，在心室舒張早期達(dá)到最高峰，然后逐漸回降。2020/11/410左心室收縮期：2020/11/410 一般來說，左心室在收縮期血流量大約只有舒張的2030，心肌收縮加強(qiáng)時，心縮期血流量所占的比例更小。因此，動脈舒張壓的高低，心舒期長短是影響冠脈血流量的重要因素。2020/11/411 一般來說，左心室在收縮期血流量大約只有舒張的203（三）冠脈血流量的調(diào)節(jié) 正常時，冠脈循環(huán)有很

6、大的儲備能力，冠脈血流量能隨機(jī)體生理狀態(tài)的不同而發(fā)生相應(yīng)變化，其改變主要通過擴(kuò)張冠狀動脈來實現(xiàn)。 安靜時，冠脈流量225ml/min，6080ml/100g/min，心肌活動加強(qiáng)時，可通過冠脈血管的擴(kuò)張，使冠脈血流量增加幾倍，冠脈循環(huán)量達(dá)300400ml/100g/min。 2020/11/412（三）冠脈血流量的調(diào)節(jié) 正常時，冠脈循環(huán)有很大的儲備能1. 心肌代謝水平對冠脈血流量的調(diào)節(jié) Metaboilic level of myocardium is an important factor . 心肌收縮的能量來源幾乎唯一地依靠有氧代謝；A-V血氧差大（高耗氧量），心肌從單位血液中攝取氧的潛力

7、較小，對氧的需求增加，則主要需依靠擴(kuò)張冠脈來代償氧供。 2020/11/4131. 心肌代謝水平對冠脈血流量的調(diào)節(jié) 心肌 其作用是因為當(dāng)心肌代謝增高時，局部心肌組織低氧,導(dǎo)致腺苷、H+、CO2、乳酸等局部代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生增多冠脈舒張。 低氧對冠脈的作用極為明顯，但冠脈擴(kuò)張本身不是由低氧引起，而是代謝產(chǎn)物增加導(dǎo)致冠脈擴(kuò)張，特別是腺苷的作用。其機(jī)制：低氧時ATP、AMP被核苷酸酶分解為腺苷很強(qiáng)的擴(kuò)血管作用。 在冠脈硬化時，雖然存在有心跳加快，代謝產(chǎn)物的增加,亦難擴(kuò)冠脈心肌缺血。 心肌對低氧、缺血具有非常敏感的特性，冠脈血流與心臟的代謝水平呈正比，當(dāng)心肌活動加強(qiáng)時，代謝水平增加，冠狀動脈擴(kuò)張，冠脈血流

8、增加。2020/11/414 其作用是因為當(dāng)心肌代謝增高時，局部心肌組織低氧,導(dǎo)致2.神經(jīng)調(diào)節(jié) 整體安靜時，神經(jīng)因素對冠脈的舒縮影響不大冠脈平滑肌2受體冠脈舒張（作用弱）心肌細(xì)胞1受體心肌活動耗氧量代謝產(chǎn)物冠脈舒張注：交感N的直接收縮作用被繼發(fā)性舒張作用所掩蓋。交感神經(jīng)（+） NE 冠脈平滑肌受體 冠脈血管收縮（1）交感神經(jīng)2020/11/4152.神經(jīng)調(diào)節(jié)冠脈平滑肌2受體冠脈舒張（作用弱）心肌細(xì)胞（2） 迷走神經(jīng)心肌細(xì)胞M受體迷走神經(jīng)（+）ACh 冠脈平滑肌M受體 冠脈平滑肌舒張心肌活動耗氧量代謝產(chǎn)物冠脈收縮注：迷走N的直接舒張作用被繼發(fā)性收縮作用所掩蓋。2020/11/416（2） 迷走神

9、經(jīng)心肌細(xì)胞M受體迷走神經(jīng)（+）ACh 去甲腎上腺素和腎上腺素 促心肌代謝代謝產(chǎn)物擴(kuò)張冠脈冠脈血流量（腎上腺素的作用為強(qiáng)）。 甲狀腺素 促心肌代謝代謝產(chǎn)物擴(kuò)張冠脈冠脈血流量。 血管升壓素和血管緊張素 冠脈收縮冠脈血流量。 緩激肽和前列腺素 擴(kuò)張冠脈冠脈血流量。 3.激素調(diào)節(jié)2020/11/417去甲腎上腺素和腎上腺素 3.激素調(diào)節(jié)2020/11/417 因冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。亦稱缺血性心臟病。（四）冠心病 Coronary heart disease CHD Coronary heart disease results from coronary ath

10、erosclerotic ,which leads to ischemic and anoxyaemia of cardiac muscle.It is also called ischemic heart disease.2020/11/418 因冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引 Pathogenesy 發(fā)病機(jī)制 動脈粥樣硬化斑塊可以引發(fā)局部血栓。血栓通常發(fā)生于斑塊已經(jīng)侵入內(nèi)皮處，血流的直接沖擊使血液中的血小板粘附到斑塊之上，血漿纖維蛋白發(fā)生降解，紅細(xì)胞疊連形成血栓。血栓可不斷增大直至堵塞血管，從而誘發(fā)心肌缺血缺氧的一系列病理性改變。2020/11/419 Pathogen

11、esy 動脈粥樣硬好發(fā)部位：前降支上、中1/3，右冠狀動脈中1/3。 本病的發(fā)生與冠狀動脈粥樣硬化狹窄的程度和支數(shù)、病變發(fā)展的速度有密切關(guān)系。 若管腔輕度狹窄（50%）時，對心肌血供無明顯影響，病人無癥狀。當(dāng)管腔重度狹窄（50%）時，對心肌供血能力大減。若病程發(fā)展緩慢，通過側(cè)枝循環(huán)代償性血流量增加，改善心肌供血。但這只能滿足安靜狀態(tài)的需求，休息時可無癥狀；往往由于心臟負(fù)荷（勞力性或精神性）增加，心肌缺血缺氧加重，引發(fā)心絞痛（anging pectoris）發(fā)作；若發(fā)病急驟，冠脈血栓形成、或冠脈持續(xù)痙攣，使管腔發(fā)生持久而完全的閉塞，此時側(cè)枝循環(huán)來不及充分建立，導(dǎo)致心肌嚴(yán)重持久的缺血 ，產(chǎn)生心肌壞

12、死，即急性心肌梗死（myocardial infarction）。2020/11/420好發(fā)部位：前降支上、中1/3，右冠狀動脈中1/3。 二、心血管的內(nèi)分泌（一）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS) 腎素是由腎臟的近球細(xì)胞分泌的一種蛋白水解酶，能水解血漿中血管緊張素原(14 肽)。2020/11/421二、心血管的內(nèi)分泌（一）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAA1.血管緊張素的生成： 腎素使血漿中血管緊張素原(angiotensinogen,14 肽)在10、11位兩個氨基酸之間斷開，形成血管緊張素 I(angiotensin I ， AngI ,10 肽) ，AngI在肺和血漿的血管緊

13、張素轉(zhuǎn)換酶作用下，脫去9、10位兩個氨基酸，形成活性很強(qiáng)的血管緊張素II (angiotensin II,AngII , 8肽)。 AngII又在氨基肽酶A的作用下，脫去1位天門冬氨酸，形成去天門冬1AngII，即血管緊張素III(angiotensin III，AngIII，7肽)。 AngIII也可由 AngI先經(jīng)氨基肽酶作用去掉1位天門冬氨酸，形成 去天門冬1AngI ，再經(jīng)轉(zhuǎn)換酶作用去掉羧基末端9 、10位兩個氨基酸形成AngIII 。Ang II 和 Ang III 均可在羧肽酶（又叫血管緊張素酶 C 或脯氨酸羧肽酶）作用下，去掉苯丙氨酸而失活。 2020/11/4221.血管緊張素

14、的生成： 腎素使血漿中血管緊張素原Ang的作用： (收縮微A外周阻力)+(收縮V回心血量)Bp； 作用于腦內(nèi)一些N元(腦室的后緣區(qū))交感縮血管活動 外周阻力Bp，以及引起渴覺； 刺激ADH、ACTH釋放； 抑制壓力感受性反射心率； 作用于交感縮血管N末梢接頭前的受體使其釋放NE； 刺激腎上腺髓質(zhì)的分泌釋放； 強(qiáng)烈刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶合成與釋放醛固酮； 刺激近曲小管重吸收NaCl。2.血管緊張素的作用： Ang是一種活性很高的物質(zhì)，通過血管平滑肌、腎上腺皮質(zhì)球狀帶細(xì)胞、心、腦、腎等器官的細(xì)胞上血管緊張素受體產(chǎn)生生理作用。 2020/11/423Ang的作用： (收縮微A外周阻力)+(收縮VAng

15、的作用： Ang 也有縮血管作用，但僅為 AngII 的 1020 ，但它對刺激腎上腺皮質(zhì)合成和釋放醛固酮作用較強(qiáng)。 Ang的作用： Ang能刺激腎上腺髓質(zhì)分泌腎上腺素和去甲腎上腺素,使心率加快,心肌收縮力加強(qiáng),心輸出量增多,外周阻力升高,血壓上升。2020/11/424Ang的作用： Ang 也有縮血管作用，但僅為 3.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)分泌的調(diào)節(jié): 循環(huán)血容量 腎動脈壓入球小動脈 牽張感受器致密斑感受器腎動脈壓 腎血流量 腎 臟 近 球 細(xì) 胞 腎交感N興奮GFR遠(yuǎn)曲小管 Na+、Cl-負(fù)荷NE和E PGE2循環(huán)血容量心房容量感受器 動脈壓力感受器腎 素反射性 +NE2020/1

16、1/4253.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)分泌的調(diào)節(jié): 循環(huán)血容量 血管緊張素原血管緊張素 I血管緊張素 II血管緊張素 III腎素BP血量 球旁細(xì)胞(1)牽張 感受器(+)腎血流量(3) 致密斑感受器(+) 腎交感神經(jīng) (+) 醛固酮 2020/11/426血管緊張素原血管緊張素 I血管緊張素 II血管緊張素 III 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的主要生理功能是對體液平衡、攝鹽和血壓調(diào)節(jié)；特別是在失血、腹瀉等原因造成體內(nèi)細(xì)胞外液量減少和血壓降低時，保證重要器官血供、機(jī)體酸堿平衡具有重要意義。 2020/11/427 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的主要生理功能是對體液平(二)血管升壓素（VP）

17、=(抗利尿素 ADH) 血管升壓素在視上核和室旁核內(nèi)大細(xì)胞神經(jīng)元合成，經(jīng)軸突到垂體后葉釋放，作為循環(huán)激素使腎臟集合管上皮細(xì)胞對水通透性增加，調(diào)節(jié)細(xì)胞外液容量，從而參與血壓調(diào)節(jié) 。1.VP的分泌： 2020/11/428(二)血管升壓素（VP）=(抗利尿素 ADH) 下丘腦：視上核、室旁核 血漿晶滲壓血容量Bp滲透壓感受器+容量感受器-壓力感受器-（+）血管升壓素(VP)下丘腦-垂體束垂體后葉血管收縮、抗利尿效應(yīng)（+）（+）2.VP分泌的調(diào)節(jié):2020/11/429下丘腦：視上核、室旁核 血漿晶滲壓血容量Bp滲透壓感受 正常時（少量VP）抗利尿效應(yīng)，只有血漿濃度明顯高于正常時（即交感、RAA系統(tǒng)

18、活動發(fā)生異常時），才引起升壓效應(yīng)； 大量VP,提高壓力感受性反射敏感性，緩沖升壓效應(yīng)； 是縮血管（除腦血管外）最強(qiáng)烈的一種體液因素。 抑制腎交感神經(jīng)使腎素釋放量減少 促進(jìn)腺垂體釋放 ACTH。 3.VP生理學(xué)作用：2020/11/430 正常時（少量VP）抗利尿效應(yīng)，只有血漿濃度明顯高于使管腔膜上的Na+通道關(guān)閉，抑制集合管對 NaCl的重吸收，增加NaCl的排出；使腎臟小動脈，尤其是入球小動脈舒張，增加 腎血漿流量和腎小球濾過率；抑制腎素的分泌；抑制醛固酮的分泌；抑制血管升壓素的分泌。 有明顯的促進(jìn)NaCl和水的排出作用，調(diào)節(jié)水鹽代謝、維持血容量穩(wěn)定、保持內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定。 （三）心房鈉尿肽

19、1.分泌部位：心房肌合成、分泌 3.作用機(jī)制：2.生理作用：2020/11/431使管腔膜上的Na+通道關(guān)閉，抑制集合管對有明顯的促進(jìn)NaC(四)血管內(nèi)皮生成的血管活性物質(zhì) 1.舒血管物質(zhì) 前列環(huán)素（PGI2）：內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)的PGI2合成酶可合成PGI2；血管內(nèi)的搏動性血流對內(nèi)皮產(chǎn)生的切應(yīng)力可使內(nèi)皮細(xì)胞釋放PGI2 血管舒張。 內(nèi)皮細(xì)胞舒血管因子(EDRF) NO：NO 在體內(nèi)經(jīng)一氧化氮合酶(nitric oxide synthase，NOS)的催化下生成。NOS 是 NO 生成的最主要的限速因子，由 1025 個氨基酸殘基組成，廣泛分布于機(jī)體。NOS 可分為三種類型，即神經(jīng)型 NOS(nNOS

20、)、內(nèi)皮型 NOS(eNOS)和誘導(dǎo)型NOS(iNOS)。nNOS主要存在于視網(wǎng)膜、植物神經(jīng)纖維、大腦皮層、海馬、垂體后葉、丘腦、嗅球區(qū)粒細(xì)胞層、骨骼肌細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞。eNOS主要存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞、支氣管內(nèi)皮細(xì)胞和海馬錐體細(xì)胞層。iNOS則主要存在于肝細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞。 2020/11/432(四)血管內(nèi)皮生成的血管活性物質(zhì) 1.舒血管物質(zhì) 2020刺激： 低氧、縮血管物質(zhì)（NE、VP、A等） 血管內(nèi)的搏動性血流對內(nèi)皮產(chǎn)生的切應(yīng)力 能激活內(nèi)皮細(xì)胞膜受體的物質(zhì)(Ach、P物質(zhì)、5-HT、ATP等) 一氧化氮（NO）釋放血管內(nèi)皮細(xì)胞來源：NO的生成過程2020/11/4

21、33刺激： 低氧、縮血管物質(zhì)（NE、VP、A等） 一氧化氮（NNO的作用機(jī)制 NO 發(fā)揮作用的可能機(jī)制是通過提高細(xì)胞中 GC 的活性，使細(xì)胞內(nèi) cGMP 水平增高，繼之胞漿 Ca2+減少，肌球蛋白輕鏈去磷酸化而導(dǎo)致血管舒張。 2020/11/434NO的作用機(jī)制 NO 發(fā)揮作用的可能機(jī)制是通過NO的心血管作用 NO 是血壓調(diào)節(jié)的主要因子。在生理狀態(tài)下，當(dāng)血管受到血流沖擊、灌注壓突然升高時， NO 作為平衡使者維持其器官血流量相對穩(wěn)定，控制全身各種血管床的靜息張力，其舒張血管的作用可增加局部血流，故能降低全身平均動脈血壓。 NO 還是維持冠脈舒張反應(yīng)的重要物質(zhì)，冠脈內(nèi)一定量的 NO 的自發(fā)釋放，

22、既能拮抗 - 腎上腺素能神經(jīng)的縮血管反應(yīng)，又參與 2- 腎上腺素能神經(jīng)的擴(kuò)血管作用，以維持較低的冠脈張力。 2020/11/435NO的心血管作用 NO 是血壓調(diào)節(jié)的主要因子。作用： 舒張血管：NO激活血管平滑肌腺苷酸環(huán)化酶 cGMP游離Ca2+血管舒張 即刻調(diào)節(jié)血壓：BP突然血流對內(nèi)皮的切應(yīng)力內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO血管舒張 外周阻力 BP 調(diào)節(jié)心血管活動： NO 延髓N元交感縮血管緊張 NO 抑制交感N末梢釋放NE NE NO 介導(dǎo)某些舒血管效應(yīng)： ACh 內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO血管舒張 緩激肽內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO血管舒張2020/11/436作用： 2020/11/436 內(nèi)皮縮血管因子（EDCF）：有多

23、種，其中內(nèi)皮素是最強(qiáng)烈的縮血管物質(zhì)之一。 內(nèi)皮素（ endothelin ，ET ）是一類含 21 個氨基酸的多肽，最初由 Yanagisawa 于 1988 年從豬主動脈內(nèi)皮細(xì)胞中分離提純，是一種內(nèi)皮收縮因子和最強(qiáng)的長效血管收縮劑。在許多心、腦、腎和血管疾病中起重要作用。 2.縮血管物質(zhì) 內(nèi)皮素廣泛分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)節(jié)細(xì)胞內(nèi)，在循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)，是重要的神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)肽，對心血管也有重要作用。 2020/11/437 內(nèi)皮縮血管因子（EDCF）：有多種，其中內(nèi)皮素是最強(qiáng)烈的 內(nèi)皮素是由血管內(nèi)皮細(xì)胞生成和釋放的，至今已知內(nèi)皮素家族至少有三個成員，即內(nèi)皮素 1 （ ET-1 ）、

24、內(nèi)皮素 2 （ ET-2 ）和內(nèi)皮素 3 （ ET-3 ），均為含 21 個氨基酸的多肽，由不同的基因編碼組成，其中以 ET-1 活性最為強(qiáng)大。 目前已分離出 ETA 、 ETB 、 ETC 三種受體，它們屬于 G 蛋白耦聯(lián)的視紫紅質(zhì)受體超家族成員，具有相似的結(jié)構(gòu)：胞外是氨基酸末端，中間是 7 個跨膜段，胞內(nèi)是羧基末端區(qū)。與 ET-3 相比， ET-1 和 ET-2 與 ETA 受體具有高親和力。 ETB 受體對 ET-1 、 ET-2 、 ET-3 的親和力相近。與 ETC 的親和力， ET-3 大于 ET-1 。 2020/11/438 內(nèi)皮素是由血管內(nèi)皮細(xì)胞生成和釋放的，至今已知內(nèi) ET-1 對離體心肌有持久增加收縮力的作用，ET-1 作用于完整動物的心臟，可使冠脈血管收縮、心室后負(fù)荷增加、心率減慢，從而引起心輸出量減少，但ET-1 加強(qiáng)心縮力和靜脈容量血管收縮可抵消上述作用。 可能與內(nèi)皮素也可引起內(nèi)皮舒張因子的釋放、交感神經(jīng)末梢遞質(zhì)釋放減少或促進(jìn)心房鈉尿肽釋放以及前列腺素的合成有關(guān)。BP 先，后持續(xù) BP外周阻力血管收縮內(nèi)皮細(xì)胞釋放內(nèi)皮素血流對內(nèi)皮的切