基礎(chǔ)培訓(xùn)jw課件

1、1心血管基礎(chǔ)2心血管系統(tǒng)解剖及生理功能3心血管系統(tǒng)解剖及生理功能 心血管系統(tǒng)：是一個(gè)完整的循環(huán)管道，它以心臟為中心通 過(guò)血管與全身各器官、組織相連，血液在其中循環(huán)流動(dòng) 心血管系統(tǒng)的三大組成部分： 心臟發(fā)動(dòng)機(jī) 血管輸油管路 血液能源 心血管系統(tǒng)的三項(xiàng)基本功能： 物質(zhì)運(yùn)輸：代謝原料和代謝產(chǎn)物 體液調(diào)節(jié)：內(nèi)分泌腺分泌的激素 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境：理化性質(zhì)穩(wěn)定、實(shí)現(xiàn)防衛(wèi)功能4心腔右心房、左心房：儲(chǔ)存血液右心室、左心室：將血液泵入循環(huán)心臟瓣膜主動(dòng)脈瓣左心室出口肺動(dòng)脈瓣右心室出口二尖瓣左心室入口三尖瓣右心室入口心臟循環(huán) 上、下腔靜脈和冠狀靜脈竇右心房 右心室 肺動(dòng)脈 肺 肺靜脈左心房 左心室 主動(dòng)脈（通過(guò)各級(jí)動(dòng)脈分

2、布至全身） 心血管系統(tǒng)解剖及生理功能三尖瓣開(kāi)放肺動(dòng)肺瓣開(kāi)放肺泡壁毛細(xì)血管進(jìn)行氣體交換二尖瓣開(kāi)放主動(dòng)瓣開(kāi)放5血管系構(gòu)成及功能循環(huán)： 血液通過(guò)心臟和血 管不斷循回流動(dòng)循環(huán)途徑： 體循環(huán)、肺循環(huán)大循環(huán)： 左心室-主動(dòng)脈-毛細(xì)血 管-各級(jí)靜脈-上下腔靜 脈-右心房肺循環(huán)： 右心室-肺動(dòng)脈-肺泡 毛細(xì)血管網(wǎng)-肺靜脈- 左心房7心血管系統(tǒng)解剖及生理功能心臟做功：每次心臟搏動(dòng)時(shí)前負(fù)荷、后負(fù)荷、心 臟收縮力作用的凈結(jié)果前負(fù)荷：左心室舒張末期壓力，由血液充盈左心 室產(chǎn)生.主要決定因素靜脈回心血量后負(fù)荷：心臟泵血時(shí)必須克服的體循環(huán)阻力。主 要決定因素左心室收縮力和主動(dòng)脈壓力8 心血管系統(tǒng)解剖及生理功能心動(dòng)周期：心

3、臟每搏動(dòng)一次的過(guò)程，包括收縮期和舒張期兩個(gè)階段。在一個(gè)心動(dòng)周期中，首先是兩心房同時(shí)收縮，繼之以心房舒張，在心房開(kāi)始舒張后即刻兩心室又幾乎同時(shí)進(jìn)行收縮，然后心室舒張，接著心房又開(kāi)始收縮而進(jìn)入下一個(gè)心動(dòng)周期心率：心室收縮的頻率，即每分鐘心跳的次數(shù)（60 100 次/min）心律：是心臟跳動(dòng)的節(jié)律，正常心律起源于竇房結(jié) ，經(jīng)正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)順序激動(dòng)心房和心室傳導(dǎo)；沖動(dòng)再經(jīng)束支及其分支以及浦肯野纖維到達(dá)心室肌 10高血壓基礎(chǔ)知識(shí)11高血壓市場(chǎng)歷史背景高血壓這一疾病存在已經(jīng)有100多年的歷史在這100多年里，人類(lèi)同這個(gè)被學(xué)者們稱(chēng)為“無(wú)聲殺手” 之間的斗爭(zhēng)也從未間斷過(guò)高血壓不僅是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而且是心臟

4、病、腦卒中、腎功能衰竭等疾病的主要危險(xiǎn)因素。往往在發(fā)現(xiàn)患高血壓時(shí)已經(jīng)帶來(lái)了靶器官損害國(guó)外研究顯示，得了高血壓，不經(jīng)治療，任其發(fā)展，3-5年就會(huì)出現(xiàn)部分心、腦、腎的損害 12高血壓市場(chǎng) 市場(chǎng)容量目前全球有高血壓患者6億人，高血壓患病率約為10，歐美一些發(fā)達(dá)國(guó)家的患病率為202002年我國(guó)高血壓的患病率達(dá)到18.8，患者人數(shù)超過(guò)了1.6億，與1991年相比，患者人數(shù)增加了31近年來(lái)，全世界抗高血壓病藥物市場(chǎng)規(guī)模年增長(zhǎng)率基本保持在7左右，而中國(guó)抗高血壓病藥物市場(chǎng)增長(zhǎng)更為明顯，年增長(zhǎng)率超過(guò)2014血 壓定義血液在血管中流動(dòng)時(shí)，也會(huì)對(duì)血管壁產(chǎn)生側(cè)壓力，叫做血壓. (血壓=心排血量x周?chē)茏枇?由于人的

5、血管分為動(dòng)脈、靜脈和毛細(xì)血管，因此，血壓也分為動(dòng)脈血壓、靜脈血壓和毛細(xì)血管血壓。由于靜脈血壓值較低，一般不易測(cè)出，因此，通常所說(shuō)的血壓是指動(dòng)脈血壓分類(lèi)動(dòng)脈血壓分為收縮壓和舒張壓兩種：心室收縮，血壓從心臟沖入動(dòng)脈，動(dòng)脈被擴(kuò)張，此時(shí)血管中的血壓持續(xù)上升，當(dāng)血壓上升至最高時(shí)的值稱(chēng)之為收縮壓，也稱(chēng)高壓。心室舒張，動(dòng)脈回縮，血管壓力持續(xù)下降，下降至最低點(diǎn)的值稱(chēng)之為舒張壓，又稱(chēng)低壓。 15高血壓高血壓定義 高血壓就是持續(xù)性的動(dòng)脈血壓高出正常，而可能導(dǎo)致心臟、腦部、腎臟及眼睛的血管損傷。收縮壓高于140毫米水銀柱而舒張壓高于90毫米水銀柱謂之高血壓 抗高血壓藥 又稱(chēng)為降壓藥，用于治療高血壓高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) 未

6、服抗高血壓藥情況下，收縮壓140mmHg和/ 或舒張壓90mmHg17高血壓分類(lèi)：原發(fā)性高血壓（高血壓病，約占95%以上） 在各種因素影響下，血壓調(diào)節(jié)功能失調(diào)所致，其病因未明 繼發(fā)性高血壓（癥狀性高血壓，約占1-5%） 某些疾病的一種表現(xiàn)，如繼發(fā)于腎動(dòng)脈狹窄、腎實(shí)質(zhì)病變、嗜鉻細(xì)胞瘤、妊娠、或因藥物所致等 18高血壓注:當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí),應(yīng)該取較高的級(jí)別分分級(jí)收縮壓（mmHg )舒張壓（mmHg）理想血壓12080正常血壓13085正常高值130-13985-891級(jí)高血壓(輕度) 亞組：臨界高血壓140-15990-99140-14990-942級(jí)高血壓(中度)160-179100

7、-1093級(jí)高血壓(重度)180110單純收縮期高血壓 亞組：臨界高血壓 14090140-14955歲女性65歲吸煙總膽固醇5.72mmol/L (220mg/dl)糖尿病早發(fā)心血管病家族史 （發(fā)病年齡男55歲，女177mmol/L或2.0mg/dL）心臟疾病 心肌梗死心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭血管疾病主動(dòng)脈夾層有癥狀的動(dòng)脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫24高血壓非藥物治療措施減輕體重，BMI24采用合理膳食限制鈉鹽 每人每日6克減少脂肪 占總熱量的30%以下增加蔬菜、水果和鮮奶控制飲酒 每日酒精量20克增加體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)保持心理平衡戒煙25 高血壓 一線降壓藥物

8、利尿劑 - 阻滯劑（美托洛爾、比索洛爾、卡維地絡(luò)） 鈣拮抗劑（CCB）（硝苯地平、氨氯地平) ACE抑制劑(ACEI)（卡托普利） 血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)（纈沙坦、氯沙坦）其他 固定劑量復(fù)方降壓制劑 - 阻滯劑27選擇抗血壓藥物的原則藥物分類(lèi) 強(qiáng)適應(yīng)癥 可能適應(yīng)癥 禁忌癥 可能禁忌癥利尿劑 1.心力衰竭 糖尿病 痛風(fēng) 1.血脂異常 2.老年患者 2.性功能旺 3.收縮期高 盛的男性 血壓阻滯劑 1.心絞痛 1.心力衰竭 1.哮喘和慢性 1.血脂異常 2.心肌梗塞后 2.妊娠 阻塞性肺部 2.運(yùn)動(dòng)員和 3.快速心律失 3.糖尿病 疾病 體力充沛 常 2.心臟傳導(dǎo)阻 的患者 滯a 3.

9、周?chē)?a.度或度房室傳導(dǎo)阻滯劑28藥物分類(lèi) 強(qiáng)適應(yīng)癥 可能適應(yīng)癥 禁忌癥 可能禁忌癥ACE 1.心力衰竭 1.妊娠 雙側(cè)腎動(dòng)抑制劑 2.左心室功能 2.高鉀血癥 脈狹窄異常 3.心肌梗塞后 4.糖尿病腎病鈣拮抗劑 1.心絞痛 周?chē)?心臟傳導(dǎo) 充血性心 2.老年患者 疾病 阻滯b 力衰竭c 3.收縮期高 血壓b.維拉帕米或地爾硫卓c.維拉帕米和地爾硫卓應(yīng)避免使用或極小心使用29藥物分類(lèi) 強(qiáng)適應(yīng)癥可能適應(yīng)癥 禁忌癥 可能禁忌癥-阻滯 前列腺1.糖耐量異常 直立性 肥大 2.血脂異常 低血壓血管緊 ACE抑制劑 心力衰竭 1.妊娠張素 引起咳嗽 2.雙側(cè)腎動(dòng) 脈狹窄 3.高鉀血癥30 高血壓

10、降壓藥物治療原則從低劑量開(kāi)始治療，逐步遞增劑量最好使用長(zhǎng)效降壓藥，每日給藥一次采用兩種或兩種以上合理的聯(lián)合治療方案31 高血壓 推薦的降壓聯(lián)合治療方案利尿劑+- 阻滯劑利尿劑+ACE抑制劑（或AIIA）二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑+ - 阻滯劑鈣拮抗劑+ACE抑制劑- 阻滯劑+ - 阻滯劑32高血壓 血壓控制目標(biāo)值高血壓患者：140/90mmHg糖尿病患者：130/80mmHg腎臟疾病患者：=125/75mmHg高血壓急癥高血壓急癥：是指血壓明顯升高（180/120mmHg）同時(shí)合并伴靶器官損害，需要住院和靜脈藥物治療，立即降低血壓，以阻止或減少靶器官損害。靶器官損害：高血壓腦病、急性冠脈綜合征、急性左

11、心衰伴肺水腫、中風(fēng)、急性腎功能衰竭、子癇、主動(dòng)脈夾層2011年5月15日衛(wèi)生部發(fā)布中國(guó)高血壓防治指南2010修訂版季曙明 等高血壓危象的診斷和治療現(xiàn)狀36心衰基礎(chǔ)知識(shí)37冠脈血栓形成猝死心力衰竭死亡神經(jīng)內(nèi)分泌活化心肌缺血冠狀動(dòng)脈病變粥樣硬化左心室肥厚危險(xiǎn)因子高血壓，高血脂， 糖尿病，吸煙Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244.心肌梗死心律失常心肌喪失心室 重構(gòu)心室擴(kuò)大心血管病事件鏈38心力衰竭定義： 是指各種原因引起的心肌舒縮功能障礙，導(dǎo)致心輸出量減少，不能滿(mǎn)足全身組織代謝的需要，同時(shí)伴有靜脈系統(tǒng)淤血的臨床綜合癥病因：1、原發(fā)性心肌損害：冠心病心肌缺血、

12、心肌梗死等缺血性心肌損害；心肌炎和心肌??；糖尿病心肌病、維生素B1缺乏及心肌淀粉樣變性等均可引起心力衰竭2、心臟負(fù)荷過(guò)重：心臟后負(fù)荷過(guò)重（高血壓、主動(dòng)脈狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等）；前負(fù)荷過(guò)重（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等）3、心臟舒張功能受限：如心包積液、縮窄性心包炎等39心力衰竭流行病學(xué)美國(guó)資料500萬(wàn)人患病新病例 40萬(wàn)-70萬(wàn)/年國(guó)內(nèi)資料10個(gè)省市，15518人調(diào)查城市人群患病率為1.1%，農(nóng)村人口為0.8%男性：0.7%，女性：1.0%中華心血管病雜志，2003，31：3640心力衰竭誘因 1、最常見(jiàn)：感染和酸中毒 2、心律失常、輸血輸液過(guò)多過(guò)快

13、、鈉鹽攝 入過(guò)多、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào) 3、妊娠與分娩、勞累和情緒激動(dòng)、藥物引 起的水納潴留和心臟抑制 41 心力衰竭病死率 Framingham研究中心衰患者病死率診斷時(shí)間男性女性2年37336年826742心力衰竭臨床表現(xiàn) 1、左心衰竭： 呼吸困難（勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困 難、端坐呼吸）、肺水腫、咳嗽和咳痰。少尿和 腎功能損害 2、右心衰竭 以體靜脈淤血導(dǎo)致的少尿、下肢浮腫有、頸靜脈 怒張，腹水、黃疸和肝臟腫大和觸痛 3、全心衰竭： 表現(xiàn)為肺淤血和體靜脈淤血 43心力衰竭臨床表現(xiàn)4、心力衰竭分級(jí) 級(jí)：有心臟病，但活動(dòng)不受限，一般活動(dòng)不引 起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛 級(jí)：重

14、體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)癥狀，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥 狀，一般活動(dòng)時(shí)，可有疲乏、心悸、呼吸 困難或心絞痛 級(jí)：于平時(shí)一般活動(dòng)時(shí)即可出現(xiàn)上述癥狀 級(jí)：休息狀態(tài)下也可出現(xiàn)心衰的癥狀 44心力衰竭非藥物治療改善生活方式飲食宜低脂、低鹽每日稱(chēng)體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)（如步行）避免過(guò)勞和劇烈運(yùn)動(dòng)去除誘發(fā)因素控制感染治療心律失常房顫并快速心室律糾正貧血、電解質(zhì)紊亂避免停用治療心衰藥物積極治療高血壓避免心肌缺血和心肌梗死45地高辛利尿劑延緩進(jìn)展、改善預(yù)后治療臨床癥狀A(yù)CEI、ARB受體阻滯劑控制血容量 心力衰竭藥物治療醛固酮拮抗劑46傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療（急性期緩解癥狀） -強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管 現(xiàn)代以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主

15、的新的“常規(guī)治療” 或“標(biāo)準(zhǔn)治療”（改善長(zhǎng)期預(yù)后）ACEI/ARB、受體阻滯劑、利尿劑、有時(shí)加用地高辛心力衰竭藥物治療47冠心病基礎(chǔ)知識(shí)48冠脈血栓形成猝死心力衰竭死亡神經(jīng)內(nèi)分泌活化心肌缺血冠狀動(dòng)脈病變粥樣硬化左心室肥厚危險(xiǎn)因子高血壓，高血脂， 糖尿病，吸煙Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244.心肌梗死心律失常心肌喪失心室 重構(gòu)心室擴(kuò)大心血管病事件鏈49冠心病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease,CHD ):簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病，指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病由于絕大多數(shù)（95%99%）由

16、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起，故被簡(jiǎn)稱(chēng)為冠心病 50冠心病臨床類(lèi)型傳統(tǒng)分型：隱匿型或無(wú)癥狀性冠心病心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死WHO分型：急性冠狀動(dòng)脈綜合癥 （acute coronary syndrome,ACS): 不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死慢性心肌缺血綜合癥隱匿型冠心病穩(wěn)定型心絞痛缺血性心肌病51心絞痛概述心絞痛：冠狀動(dòng)脈供血不足引起的心肌急劇的短暫的缺血與缺氧綜合征。 表現(xiàn)為陣發(fā)性的胸骨后壓榨性疼痛并向心前區(qū)和左上肢放散。常發(fā)生于勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。是冠心病常見(jiàn)癥狀。 52心絞痛-病理基礎(chǔ)心肌對(duì)氧的需求增加心肌組織供血供氧減少

17、：冠脈狹窄、痙攣心肌需氧與供氧的平衡失調(diào)！53急性冠脈綜合征（ACS）疾病譜： 不穩(wěn)定心絞痛 急性心肌梗死ST段抬高 非ST段抬高 心源性猝死54急性冠脈綜合征（ACS）病理基礎(chǔ) 冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋，繼而引發(fā)不同程度的血栓形成和遠(yuǎn)端血管栓塞，引起冠狀動(dòng)脈不完全或完全阻塞。特征 由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或糜爛并發(fā)血栓形成、血管收縮、微血管栓塞導(dǎo)致急性或亞急性心肌供氧的減少。55ACS的治療一、治療原則： 立即緩解缺血癥狀，避免不良后果二、藥物治療： 1、抗缺血藥物硝酸酯制劑 受體阻滯劑 鈣離子拮抗劑 56 2、抗血小板治療： 阿司匹林 氯吡格雷 3、抗凝治療： 普通肝素/低分

18、子肝素等 4、降脂治療： 5、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑： ACS的治療57三、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI） 是一組經(jīng)皮介入技術(shù)，包括經(jīng)皮球囊冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)和粥樣斑塊消蝕術(shù) 支架植入術(shù)適用于： 不穩(wěn)定心絞痛 急性心肌梗死 穩(wěn)定型（勞力型）心絞痛等 ACS的治療58四、外科冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)（CABG） 冠狀動(dòng)脈多支病變，尤其合并糖尿病的患者； 冠狀動(dòng)脈左主干病變； 不適合作介入治療者； 心肌梗死后合并室壁瘤； 閉塞段的遠(yuǎn)段管腔暢通，血管供應(yīng)區(qū)有心肌 存活A(yù)CS的治療5960腎上腺受體阻斷藥物介紹主要臟器受體的主要分布和刺激時(shí)的反應(yīng)注） 與肌肉収縮和代謝相關(guān)。受體刺

19、激 效應(yīng)肌肉收縮組織、臟器心率増加心收縮力増強(qiáng)心肌以b1為主收縮舒張血管平滑肌a1b2舒張支氣管平滑肌b2收縮舒張子宮肌肉a1b2震顫骨骼肌b2腎素分泌増加腎b1促進(jìn)脂肪分解脂肪組織b1 b2 b3促進(jìn)糖元分解進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)K+増加骨骼肌b2b2抑制胰島素分泌促進(jìn)胰島素分泌胰腺a1b2代謝注）62阻滯劑的主要副作用1.心血管系統(tǒng)心功能不全，房室傳導(dǎo)阻滯，緩脈，末梢循環(huán)障礙2.呼吸系統(tǒng)支氣管痙攣，呼吸困難，喘息樣發(fā)作3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)頭暈、易疲勞感、頭痛，嗜睡，失眠，性功能障害4.代謝內(nèi)分泌系統(tǒng)胰島素敏感性低下，糖耐量異常，低血糖狀態(tài)，血脂異常（LDL増加，HDL減少）5.其他消化道癥狀（惡心、嘔吐、腹瀉等）63減少細(xì)胞凋亡降低交感張力抑制氧化應(yīng)激抑制b1受體抗體降低Q-T離散度降低腎素水平降低白介素2降低ET-1b 阻滯劑作用環(huán)節(jié)b blockade降低TNFa64受體阻滯藥分類(lèi)及藥理學(xué)特征藥品名稱(chēng)ISA膜穩(wěn)定性脂溶性生物利用度半衰期清除器官非選擇性 受體阻滯劑普萘洛爾(心得安）+3.652535肝吲哚洛爾（心得靜）+1.757534肝選擇性 受體阻滯劑美托洛爾（倍他樂(lè)克）2.15403