健康保險與健康管理

1、健康保險與健康管理學習要點掌握健康保險的概念與分類掌握健康保險的發(fā)展歷史和現(xiàn)狀了解我國社會保障制度的歷史發(fā)展和變革掌握健康保險行業(yè)中健康管理的定義想一想中國為什么需要健康管理了解我國健康管理的現(xiàn)狀2一、健康保險概述（一）健康保險含義 健康保險是人身保險的一種，是以人的身體為保險標的，當被保險人因疾病或意外事故的傷害，發(fā)生費用支出或收入損失而獲得補償?shù)囊环N保險。3（二）健康保險的好處 用別人的錢治病 彌補社會保險的不足 銀行存款可做其他投資 不會給家里增加經(jīng)濟負擔一、健康保險概述4（三）健康保險的特點 承保條件嚴格 賠付不易預(yù)測性 醫(yī)療費用分擔方法多樣一、健康保險概述5（四）健康保險的分類按照組

2、織性質(zhì)不同分類社會健康保險商業(yè)健康保險 一、健康保險概述6 社會保險是國家通過立法強制的，由勞動者、企業(yè)雇主以及國家三方共同籌資，用以幫助社會成員在遇到年老、工傷、疾病、生育、殘疾、失業(yè)、死亡等社會風險時，防止收入的中斷、減少和喪失，以便使他們得以維持基本生活的社會保險政策措施。 包括基本養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險。7（四）健康保險的分類按照保險責任，分為：醫(yī)療保險疾病保險收入保障保險長期護理保險 一、健康保險概述8 醫(yī)療保險 醫(yī)療保險指以約定的醫(yī)療費用為給付保險金條件的保險，即提供醫(yī)療費用保障的保險，它是健康保險的主要內(nèi)容之一。 醫(yī)療保險的范圍很廣，一般依照其醫(yī)療服

3、務(wù)的特性來區(qū)分，主要包含：醫(yī)生的門診費用、藥費、住院費用、護理費用、醫(yī)院雜費、手術(shù)費用、各種檢查費用等。 9 醫(yī)療保險的主要類型：（1）普通醫(yī)療保險 其主要包括門診費用、醫(yī)藥費用、檢查費用等。 （2）住院保險 住院保險的費用項目主要是每天住院房間的費用、住院期間醫(yī)生費用、利用醫(yī)院設(shè)備的費用、手術(shù)費用、醫(yī)藥費等。 （3）手術(shù)保險 這種保險提供因病人需做必要的手術(shù)而發(fā)生的費用。這種保單一般是負擔所有手術(shù)費用。 （4）綜合醫(yī)療保險。 10 疾病保險 指以疾病為給付保險金條件的保險，疾病保險的給付方式一般是在確診為特種疾病后，立即一次性支付保險金額。 11疾病保險的基本特點：(1)個人可以任意選擇投保

4、疾病保險，作為一種獨立的險種，它不必附加于其他某個險種之上。(2)疾病保險條款一般都規(guī)定了一個等待期或觀察期，等待期或觀察期一般180天(不同的國家規(guī)定可能不同)，被保險人在等待期或觀察期內(nèi)因疾病而支出的醫(yī)療費用及收人損失，保險人概不負責，觀察期結(jié)束后保險單才正式生效。12(3)疾病保險為被保險人提供切實的疾病保障，且程度較高。 (4)保險期限較長。疾病保險一般都能使被保險人“一次投保，終身受益”。保費交付方式靈活多樣，且通常設(shè)有寬限期條款。(5)疾病保險的保險費可以按年、半年、季、月分期交付，也可以一次交清。 13重大疾病保險 重大疾病保險在國內(nèi)比較流行，保障的疾病一般有心肌梗塞、冠狀動脈繞

5、道手術(shù)、癌癥、腦中風、尿毒癥、嚴重燒傷等。 14 收入保障保險 收入保障保險指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險金條件的保險，具體是指當被保險人由于疾病或意外傷害導(dǎo)致殘疾，喪失勞動能力不能工作以致失去收入或減少收入時，由保險人在一定期限內(nèi)分期給付保險金的一種健康保險。 一般可分為兩種：一種是補償因傷害而致殘廢的收入損失；另一種是補償因疾病造成的殘廢而導(dǎo)致的收入損失。 15 長期護理保險 長期護理保險是為因年老、疾病或傷殘而需要長期照顧的被保險人提供護理服務(wù)費用補償?shù)慕】当ｋU，一般的醫(yī)療保險或其他老年醫(yī)療保險不提供這樣的保障。長期護理保險的保險范圍分為醫(yī)護人員看護、中級看護、照顧式看

6、護和家中看護四個等級， 典型長期看護保單要求被保險人不能完成下述五項活動之兩項即可：吃；沐??；穿衣；如廁；移動。 目前所有長期護理保險已將老年癡呆和阿基米得病及其他精神疾患包括在內(nèi)。 16一、健康保險概述（四）健康保險的分類按照核保標準不同分類簡單健康保險次標準體健康保險特殊疾病健康保險17一、健康保險概述（四）健康保險的分類按照投保方式不同分類個人健康保險團體健康保險18二、健康保險的歷史(一)萌芽階段（1982-1994年） 險種主要是簡易人身保險、養(yǎng)老年金保險和團體人身意外傷害保險。 需求不大、供給有限、產(chǎn)品簡單。19(二)初步發(fā)展階段（1994-1998年） 有效需求提高、健康保險的核

7、保、理賠技術(shù)較弱、出現(xiàn)重大疾病保險產(chǎn)品。二、健康保險的歷史20(三)快速發(fā)展階段（1998-2004年） 國務(wù)院于1998年12月14日頒布了國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定明確了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革的任務(wù)、原則和主要政策，決定在全國范圍內(nèi)進行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革。 以壽險公司為主的健康保險市場格局。二、健康保險的歷史21(四)專業(yè)經(jīng)營階段（2004-至今） 人保健康、平安健康、瑞福德健康、昆侖健康等專業(yè)健康保險公司開業(yè)，形成了壽險公司、財產(chǎn)險公司和專業(yè)健康保險公司等多種經(jīng)營主體共同經(jīng)營健康保險的格局。二、健康保險的歷史22三、中國醫(yī)療保障制度醫(yī)療保障制度：國家和社會團體對

8、勞動者或公民因疾病或其他自然事件及突發(fā)事件造成身體與健康損害時，對其提供醫(yī)療服務(wù)或?qū)ζ浒l(fā)生的醫(yī)療費用損失給予經(jīng)濟補償而實施的各種制度的總和。包括:實施醫(yī)療救助、醫(yī)療保險及免費醫(yī)療等方式。23（一）中國醫(yī)療保障制度的發(fā)展歷史和存在的問題公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的發(fā)展歷史與問題公費醫(yī)療：1952年開始建立，1989年規(guī)定，行政機關(guān)、事業(yè)單位、人民團體的干部職工、退休人員、高等院校的大學生、二級乙等以上的革命傷殘軍人可享受，是一種國家醫(yī)療保險制度。24勞保醫(yī)療制度：勞保醫(yī)療覆蓋的主要是企業(yè)職工，醫(yī)療保險經(jīng)費由企業(yè)在職職工福利基金中提取，一般由企業(yè)自行管理。效益好的企業(yè)基本是全免費醫(yī)療，效益差的企業(yè)基本醫(yī)療

9、都難以得到保障。25 以上二者均沒有體現(xiàn)國家、集體、個人共同籌集資金的原則，醫(yī)療制度覆蓋面窄，管理和社會化程度低，公費醫(yī)療給國家?guī)砗艽蟮呢摀?，而勞保醫(yī)療的費用沒有保障。26基本醫(yī)療保險制度與公費、勞保醫(yī)療制度有什么根本區(qū)別？ 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，是對公費、勞保醫(yī)療制度的制度創(chuàng)新和機制轉(zhuǎn)換：27 一是改變過去國家承擔無限責任為保障職工基本醫(yī)療，實現(xiàn)福利保障到社會保險的轉(zhuǎn)變。 二是改變過去國家和企業(yè)包攬職工醫(yī)療費為單位和個人共同繳費，增加了個人自我保障責任，實現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一。 三是改變過去各個單位分散管理為社會化管理，實現(xiàn)醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌共濟。 四是實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合，

10、建立醫(yī)、患、保三方制約機制。28（二）我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保健制度的現(xiàn)狀和改革公費勞保醫(yī)療的改革20世紀80年代，開始了公費勞保醫(yī)療局部的改革和探索1993年，關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟體制若干問題的決定提出了建立社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合的新型職工醫(yī)療保障制度。29 新型職工基本醫(yī)療保險制度 1998年，國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定基本框架：以“基本水平、廣泛覆蓋、雙方負擔、統(tǒng)帳結(jié)合”為基本原則，建立新的籌資機制；醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同負擔，建立統(tǒng)籌基金和個人帳戶相結(jié)合的管理模式，合理確定基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍，加強基金管理和監(jiān)督機制，強化醫(yī)療服務(wù)管理，提高服務(wù)和水平，妥善解決

11、特殊人員的醫(yī)療待遇。30覆蓋范圍：城鎮(zhèn)所有的用人單位主要保障的是門診和住院費用，起付線以上，封頂線以下的部分費用。 因為中國發(fā)展不平衡，目前東部、中部、西部的實施成效也是有差異，總的而言，經(jīng)濟發(fā)達的地方，支付范圍更廣，覆蓋面更廣，支付力度也更大。31 目前存在的問題：覆蓋范圍仍較低，保障水平與職工實際消費需求存在差距，醫(yī)療保障體系仍然比較單一，基金管理和監(jiān)督工作仍需完善，政府衛(wèi)生投入不足，醫(yī)療保障立法滯后。32（三）農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展歷史和問題2003年關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見明確提出2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療要基本覆蓋全國農(nóng)村居民。33存在的問題：政府對衛(wèi)生投入的政策資源和財政資源

12、嚴重不足?；I資難度大，資金不易到位保障水平低，有限的政府投入和農(nóng)民收入水平跟醫(yī)療需求之間差距大。34（四）貧困人口醫(yī)療救助制度城市貧困人口醫(yī)療救助制度 2005年，關(guān)于建立城市醫(yī)療救助制度試點工作的意見，標志著我國開始這方面的實踐探索。35救助對象：城市居民最低生活保障對象中未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員、已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險但個人負擔仍然較重的人員和其他特殊困難群眾。資金來源：政府補貼、社會籌集、慈善機構(gòu)捐助、工會醫(yī)療扶助金、發(fā)行福利彩票等36存在的問題：資金籌集缺乏穩(wěn)定性；如何確定“優(yōu)先救助群體”的問題；救助范圍窄；實施過程中部門溝通不夠，影響政策效力。37 全國農(nóng)村醫(yī)療救助 200

13、2年，關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定提出：要建立和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度。對農(nóng)村五保戶和貧困家庭實施以大病補償為主的醫(yī)療救助，對貧困家庭參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療給予資助，同時在農(nóng)村建立獨立的醫(yī)療救助基金，由政府投入和社會捐助籌集資金。存在的問題：救助對象的確定，救助范圍的標準，救助方式的選擇，基金的管理等問題。38四、我國社會醫(yī)療保障制度改革方案的制定及試點 我國從20世紀80年代中期開始，逐步進行了醫(yī)療保障制度的改革探索。從改革的歷程看，大致經(jīng)過了三個階段，即方案研究階段、方案試點階段和全面推開階段。39 1、研究和制定初步方案階段（1988-1993年）研究階段（1988-199

14、1年） 1988年國家有關(guān)部門開始組織對社會醫(yī)療保障制度改革方案的研究。研究人員對于我國醫(yī)療保障制度的狀況及存在的問題進行了充分的調(diào)研，考察了一些國家社會醫(yī)療保障的管理制度和運作過程，總結(jié)了國際上醫(yī)療保障制度的成功教訓，提出了我國社會醫(yī)療保障制度改革的思路和設(shè)想。40制定方案階段 1992年5月，國務(wù)院成立醫(yī)療制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組，標志著我國醫(yī)療保障制度的總體改革進入了預(yù)備階段。醫(yī)療制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組組織各方面專家和政府有關(guān)部門人員，進行了深入的研究，國家衛(wèi)生部、勞動部分別提出了改革的初步方案，在此基礎(chǔ)上，國家體制改革委員會對方案進一步修改和完善。412、試點階段（1994-2000年）鎮(zhèn)江市和九江

15、市試點（1994-1996年） 1994年4月，國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部聯(lián)合印發(fā)了關(guān)于職工醫(yī)療制度改革試點意見的通知，對醫(yī)療保障制度改革作出了部署，開始了醫(yī)療保障制度改革的試點。 42 國家有關(guān)部門確定在江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市進行醫(yī)療保障制度改革的試點。選擇鎮(zhèn)江市和九江市的主要原因是這兩個城市在各方面都處于比較中間狀態(tài)，其試點結(jié)果對其它地區(qū)具有借鑒意義。 改革試點的重點是實現(xiàn)機制轉(zhuǎn)換，建立社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的新的職工醫(yī)療保障制度。43試點改革的主要內(nèi)容有以下幾個方面： 其一，建立社會醫(yī)療保障費用籌集機制。其二，建立社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金和職工個人醫(yī)療賬戶。其三，職工醫(yī)

16、療費用支付程序和負擔水平。其四，對離退休人員的照顧政策。其五，醫(yī)療費用分類報銷辦法。其六，加強對醫(yī)療單位的管理和制約。44擴大試點（1996-2000年） 在鎮(zhèn)江市和九江市試點的基礎(chǔ)上，擴大了改革試點的范圍，涉及到全國100多個城市，以進一步反映和了解醫(yī)療保障制度改革可能遇到的問題，不斷完善改革方案。 試點工作中也暴露出一些深層次的矛盾和問題。一些城市實行醫(yī)療保險制度改革后，財政和企業(yè)負擔不但沒有下降，反而加重；企業(yè)參加保險的比例也比較??；一些城市社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金超支較多。 45 3、我國社會醫(yī)療保障制度改革逐步推開階段（2000年-至今） 1998年12月，國務(wù)院下發(fā)國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基

17、本醫(yī)療保險制度的決定（國發(fā)199844號），部署全國范圍內(nèi)全面推進職工醫(yī)療保險制度改革工作，建立了該制度的大致框架，要求1999年內(nèi)全國基本建立職工基本醫(yī)療保險制度，并給各省市制定實施政策的靈活性。46我國醫(yī)療保障制度改革的主要歷程計劃經(jīng)濟時期：勞保醫(yī)療、公費醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療1994年：兩江試點1996年：擴大試點1998年：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度2002年：新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點2003年：農(nóng)村醫(yī)療救助試點2005年：城市醫(yī)療救助制度試點2007年：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點47什么是健康管理健康管理發(fā)展背景中國為什么需要健康管理我國健康管理的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)我們將討論48 62歲的張先生在家里正

18、與鄰居們一起打牌。但突然倒在桌旁，出現(xiàn)神志不清，口角歪斜和昏迷。鄰居們馬上把他送往醫(yī)院。 醫(yī)院檢查，血壓達180/120mmHg. CT診斷為高血壓性腦出血。雖然經(jīng)過搶救挽回了生命，仍然留下了一側(cè)肢體的行動障礙。 問題：該病人患有慢性胃炎，曾在消化科看病。如果你是消化科醫(yī)生，在你的日常診療中，除了對于胃病的治療，你認為還應(yīng)了解哪些情況？ 案例149 據(jù)家人和鄰居介紹，張先生平時身體一向不錯。五年前單位體檢時，發(fā)現(xiàn)血壓偏高，但一直沒有堅持服藥。由于沒有什么不適，他也很少測量血壓。 張先生的哥哥前年曾發(fā)生過中風。哥哥和妹妹都患有高血壓。 張先生兩年前在退休后，生活越來越好。孩子們也很孝順，平時經(jīng)常

19、買些名牌煙酒來看他，平時的家務(wù)也都全部由鐘點工代做。 由于業(yè)余時間難以打發(fā)，張先生迷上了打牌。每天要玩到深夜。同時，吸煙越來越多，每天要一包以上。50 該病人成年后只看過消化內(nèi)科，主要是由于胃部不適，還作了胃鏡檢查。在醫(yī)生的記錄中只注明了慢性淺表性胃炎，但未提及病人的吸煙史、家族史等問題，病史中無有關(guān)病人血壓水平的記錄。 問題：如果你了解了上述情況，你將采取哪些措施？51案例2 一名29歲的演員在一次車禍后被送入急診室。 他因為駕車沒有系安全帶，在高速碰撞后被拋出車外10米，頭部受到致命的損傷。經(jīng)檢驗，這名演員的酒精濃度達到24%。 據(jù)過去一年的記錄，他曾患有慢性胃炎， 從高中起就有明確的飲酒

20、史，經(jīng)常駕車不系安 全帶。 52問題：這些案例有什么共同點？給你什么啟示？很多情況下，病人所經(jīng)歷的疾病或死亡在生命的早期都可以有效預(yù)防。在發(fā)生疾病(如冠心病和腸癌)、外傷 (如車禍) 的幾個月、幾年或幾十年以前就可發(fā)現(xiàn)有一定的危險因素或亞臨床疾病狀態(tài), 但都沒有得到很好的檢查和干預(yù)治療。像這些病人一樣不重視預(yù)防而導(dǎo)致疾病或早死的情況并不少見。 在我國,每天有成千上萬的人去醫(yī)院看病, 其中有很多人如果能在早年認識到潛在的健康危險因素并采取一定的預(yù)防措施是能夠阻止疾病和早死的發(fā)生的。 53如果在病人看似健康的時候就能檢測和處理這些危險因素 , 就可以避免危險因素的長期作用而導(dǎo)致最終不得不進行創(chuàng)傷性

21、治療( 如化療、外科手術(shù)、透析等 ) 及發(fā)展為慢性疾病 ( 疼痛、癱瘓、精神疾病、致殘、死亡等 ) 。事實表明可以通過相對簡單的干預(yù)措施( 改變不良的行為如吸煙、免疫接種、篩檢早期疾病等 ) 預(yù)防那些在人力、物力和財力上花費很大的疾病和早死 。5455561961-2001美國個人醫(yī)藥衛(wèi)生健康開支的變化57美國每年每個員工醫(yī)療衛(wèi)生開支, 1995-2002美國員工醫(yī)療開支上升越來越快58醫(yī)學奇跡，免費醫(yī)療(人人享有健康)，希望接受正在實驗的還沒有證明有效的新療法，希望不管花多少錢哪怕只有一點用也好，希望最好的醫(yī)生,最好的護理,最好的不斷增長的需求。當我們病了, 我們期望什么?59例子: 十年前

22、沒有冠狀動脈支架，現(xiàn)在市場額每年超過200億美金。減少二次心肌梗塞的風險非常有效（80-90%）但在6個月內(nèi)有10-20%再堵上。于是發(fā)明了帶抗凝藥的支架，更加昂貴。魔高一尺，道高一丈 放出來的魔鬼不會再回到瓶子里去的!期望奇跡的需要無限，醫(yī)學奇跡十分昂貴60美國每年化1萬9千億美金的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)與維護或促進美國人民的健康最優(yōu)化幾乎沒有什么關(guān)系。 實際上，這是一個每年化1萬9千億美金的“診斷和治療”系統(tǒng)。中國也不例外。問題是61完全健康絕對死亡健康,亞臨床,疾病與損傷,瀕死中危險狀態(tài)低危險狀態(tài)出現(xiàn)臨床癥狀（疾?。└呶ｋU狀態(tài)（早期病理改變）相對健康/一般小病慢性病嚴重疾病1%19%80%衛(wèi)生資源

23、70%30%62從上圖可以看出人群中最不健康的1%人口用了30%醫(yī)療衛(wèi)生費用 ，最不健康的1%和患慢性病的19%共用了70%的醫(yī)療衛(wèi)生費用。最健康的70%人口只用了10%的醫(yī)療衛(wèi)生費用。然而我們不能保證自己永遠健康，我們每個人都有機會成為最不健康的1%或患慢性病的19%。我們最需要的不是主要為不健康的病人服務(wù)的昂貴的“診斷和治療”系統(tǒng)。我們迫切需要的是健康維護和管理系統(tǒng)。63沒有一個國家、單位、個人能夠負擔繼續(xù)瘋狂增長的醫(yī)療衛(wèi)生費用。 至今沒人有辦法遏制瘋狂的增長。這就為證明人力健康投資和健康管理系統(tǒng)的重要性和有效性提供了史無前例的大好機會。機會是64什么是健康?健康是一種個人軀體,精神與社會

24、和諧融合的完美狀態(tài),并非是僅僅沒有疾病。世界衛(wèi)生組織, 1948年65健康是每天生活的資源,并非生活的目的。世界衛(wèi)生組織, 1986 什么是健康?66什么是健康管理? 健康管理，就是針對健康需求對健康資源進行計劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)和控制的過程，也就是對個體和群體健康進行全面監(jiān)測、分析、評估、提供健康咨詢和指導(dǎo)及對健康危險因素進行干預(yù)的過程。 67健康管理的定義 對個體或群體的健康進行全面監(jiān)測、分析、評估、提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對健康危險因素進行干預(yù)的全過程。 健康管理的宗旨是調(diào)動個體和群體及整個社會的積極性，有效地利用有限的資源來達到最大的健康效果。 健康管理的具體做法就是為個體和群體(包括政

25、府)提供有針對性的科學健康信息并創(chuàng)造條件采取行動來改善健康。68出現(xiàn)疾病癥狀的危險人群 只有危險因素但 沒有生病的人群沒有已知危險因子的人群 疾病管理 生活方式管理 健康管理人群健康管理69健康保險行業(yè)中健康管理的定義： 保險管理與經(jīng)營機構(gòu)在為被保險人提供醫(yī)療服務(wù)保障和醫(yī)療費用補償?shù)倪^程中，利用醫(yī)療服務(wù)資源或與醫(yī)療、保健服務(wù)提供者的合作，所進行的健康指導(dǎo)和診療干預(yù)管理活動。70健康管理與健康保險的關(guān)系 在國外，在談到健康保險與健康管理之間的關(guān)系時，通常是針對專業(yè)健康保險公司對醫(yī)療費用支出的控制方面。主要有兩個方面：保險公司對醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)或醫(yī)療服務(wù)提供者的管理(如診療服務(wù)和用藥審核、特定診療服務(wù)的預(yù)

26、授權(quán)制度、醫(yī)療機構(gòu)績效考評等)，審核不合理的費用支出，通過利益共享機制來管理醫(yī)療服務(wù)提供者的行為。其次，保險公司通過健康管理來改善被保險人群的健康狀況，從而降低醫(yī)療費用支出。 71 國內(nèi)保險公司主要通過與獨立的第三方健康管理機構(gòu)進行合作，以購買外包服務(wù)項目為主、自建服務(wù)項目為輔的方式，向客戶提供健康管理服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容包括健康咨詢、健康體檢、健康評估、預(yù)約掛號、專家健康講座、生活方式指導(dǎo)，甚至是養(yǎng)生調(diào)理食品等。健康管理與健康保險的關(guān)系 721.了解你的健康。只有了解個人的健康狀況才能有效地維護個人的健康（全面體檢） 健康管理的三個步驟732. 進行健康及疾病風險性評估，即根據(jù)所收集的個人健康信息

27、，對個人的健康狀況及未來患病或死亡的危險性用進行量化評估。其主要目的是幫助個體綜合認識健康風險，鼓勵和幫助人們糾正不健康的行為和習慣，制訂個性化的健康干預(yù)措施并對其效果進行評估。743. 進行健康干預(yù)。在前兩部分的基礎(chǔ)上，以多種形式來幫助個人采取行動、糾正不良的生活方式和習慣，控制健康危險因素，實現(xiàn)個人健康管理計劃的目標。75 與一般健康教育和健康促進不同的是，健康管理過程中的健康干預(yù)是個性化的，即根據(jù)個體的健康危險因素，由健康管理人員進行個體指導(dǎo)，設(shè)定個體目標，并動態(tài)追蹤效果。如健康體重管理、血壓管理、糖尿病管理、心血管疾病及相關(guān)危險因素管理、精神壓力緩解管理、運動管理、營養(yǎng)及膳食咨詢等等。

28、通過個人健康管理日記、參加專項健康維護課程及跟蹤隨訪措施來達到健康改善效果。76 在國外，健康管理在健康或醫(yī)療保險業(yè)的應(yīng)用主要通過減少投保人患病的風險，從而減少賠付。一般是從投保費用中支付健康管理的費用。無論是商業(yè)保險(通過保險公司) ，還是自我保險(企業(yè)自己進行保險業(yè)務(wù)的管理)均是如此。對于投保人，這種辦法提高了個人的健康水平，減少了患病的風險對于保險行業(yè)，這種辦法有效地減少了醫(yī)療費用的支出，增加了收益。因此，是一種雙贏的辦法。77中國為什么需要健康管理?78 上世紀70年代，美國保險業(yè)率先提出健康管理這個概念，主要通過健康教育和健康促進手段使投保人患病率降低、就診率降低、醫(yī)療費用降低，其目

29、的在于使病人以及健康人更好地擁有健康、恢復(fù)健康、達到減少理賠金額、提高經(jīng)濟效益的目的。健康管理出現(xiàn)的背景79 之后，美國健康管理的發(fā)展日益迅速。美國開展全國健康管理計劃“健康人民”，由聯(lián)邦衛(wèi)生和社會服務(wù)部牽頭，與地方政府社區(qū)民間及專業(yè)組織合作。兩個主要目標是提高健康生活質(zhì)量、延長健康壽命、消除健康差距。取得顯著成績，降低了心腦血管病死亡率。健康管理出現(xiàn)的背景80 由于實施了健康管理計劃，美國對慢性疾病的控制取得了良好成效，其中1965年至1975年間冠心病患病率下降了40%;腦血管疾病患病率下降了50%;1969年至1978年間心血管疾病死亡人數(shù)減少了50萬人;1978年至1983年間高膽固醇

30、人數(shù)下降了2%，高血壓人數(shù)下降了4%，冠心病發(fā)病率下降了16%。健康管理出現(xiàn)的背景81案例夏威夷醫(yī)療保險服務(wù)公司在1990年開展了一項健康管理和疾病預(yù)防的計劃, 取名為“健康通行證( health pass) ”。 該計劃完全由保險的計劃資金作為保證，服務(wù)的對象為險種中自付部分較高的保險項目的18歲以上參加者，到2001年已有213 590 人參加。此計劃確定的目標為:降低健康風險，改善長期健康狀況減低醫(yī)療支出鼓勵培養(yǎng)健康行為。其服務(wù)過程為:82（1）預(yù)約：每年在參加者生日前1個月，邀請他和他的家人參觀健康通行證項目中心，當被邀請人回復(fù)確認后，安排正式訪問。在訪問前的23周，寄去需專業(yè)指導(dǎo)人員

31、協(xié)助完成的健康風險評估表，以便他們在隨后的訪問時完成體檢項目。83（2）訪問項目中心：提供一對一的咨詢。具體包含以下三部分：生物學指標的檢查:包括血壓、總膽固醇、高密度脂蛋白、血糖、身高、體重、體脂百分比。如果血壓、血脂或血糖較高，在1個月左右復(fù)查1次;如果結(jié)果未變,則建議參加者立即去看醫(yī)生。 進行健康風險的評估及結(jié)果講解：根據(jù)所收集的信息，提供參加者的自我健康評價報告和個體化的健康通行證報告。然后，由健康專業(yè)人員審閱健康評估的結(jié)果，與參加者一起制定出個人健康改善行動計劃。 進行指導(dǎo)和安排第2次檢查。84通過10年實施健康通行證計劃，公司得到了很大的效益: 降低了總的醫(yī)藥開支：參加者比不參加者

32、平均每年少支出200美元,即每年合計節(jié)約了440萬美元減少了住院時間：參加者平均住院時間比不參加者少2天，參加者的平均住院花費比未參加者平均少509美元。在4年的研究期內(nèi),這些病人共節(jié)約了146萬美元在2年或者少于2年時間內(nèi)的投資回報，參加者總的醫(yī)藥凈支出平均每年要少75美元 服務(wù)對象的危險因素減少：2個以下危險因素者的數(shù)量從24%增加到了34% , 35個危險因素者的數(shù)量從56%減少到52% , 6個以上危險因素者的數(shù)量從21%減少到了14%。85中國需要健康管理嗎？中國目前在健康領(lǐng)域至少面臨三大挑戰(zhàn)。傳染病非傳染病雙重威脅，未富先老，人口基數(shù)大，性別比失衡，質(zhì)量不高。86傳染病非傳染病雙重

33、威脅 HIV感染人數(shù)迅速增加。 活動性肺結(jié)核患者居世界第二。 乙肝病毒攜帶者占世界的1/3。 舊有傳染病重新抬頭。 新發(fā)傳染病威脅嚴重。8788二十年城市飯桌變遷（82年到02年）魚肉： 禽畜（62克-104克）水產(chǎn)（22-45）谷類： 70克- 47克脂肪供能比 （25%-35.4%）中國人40年經(jīng)歷了西方人400年的時代變化89未富先老1999中國 1億2千6百萬 亞洲 3億1千4百萬全世界 5億9千3百萬2050中國 4億1千萬 30% 亞洲 12億4千萬 全世界 19億7千萬10%-老年化社會北京晚報2005/10/112050年我國老人將達到.2億90未富先老在人均收入不高、社會保障

34、和醫(yī)療保健體系不夠健全、技術(shù)不甚發(fā)達的情況下提前進入了老齡化，導(dǎo)致未富先老。老齡化既有養(yǎng)老問題，又有健康問題，老年性癡呆、帕金森病等老年性疾病隨之增多，造成了沉重的經(jīng)濟社會負擔和疾病負擔。 91大多數(shù)老人住在農(nóng)村92家庭支持有限4214-2-1 癥侯群93人口基數(shù)大性別比失衡質(zhì)量不高出生性別比(男：女)失衡持續(xù)加重: 82年 90年 2000年 2006年 119出生缺陷發(fā)生率高,80 100萬例/年；現(xiàn)有殘疾人7000萬，其中70%由出生缺陷造成。大學人口比例為3.6%，高科技人才僅占總?cè)丝诘?.67%，是德、加、日、美的300 600分之一。94而且還有新的挑戰(zhàn) 城鎮(zhèn)化是新世紀對中國的第一

35、大挑戰(zhàn) 。諾貝爾獎獲得者，美國經(jīng)濟學家斯蒂格利茨（J . Stiglitse） （1999年7月23日在中國“城市發(fā)展高級圓桌會議”上的講話）9520022020農(nóng) 村億農(nóng)村億城市億城 市億 億（自然增長人口） 億（自然增長人口）億（轉(zhuǎn)化人口）如果城鎮(zhèn)化率按每年1%增長預(yù)測，到2020年我國將有億農(nóng)村人口向城市人口轉(zhuǎn)化96近3億農(nóng)村人口向城市人口轉(zhuǎn)化人口流動和城市人口密集, 住房和交通擁擠, 生活空間縮小, 工作壓力增加, 為傳染病流行提供了很好的條件。城鎮(zhèn)化和全球化帶來了現(xiàn)代病：肥胖流行。979899100101兒童肥胖體型社會心理問題（自閉癥）認知困難體重過重后背疼痛矯形外科并發(fā)癥睡眠呼吸

36、暫停綜合癥膽石癥皮膚改變腫瘤持續(xù)至成年高血壓異常酯血癥心血管病發(fā)病率及死亡率增加非胰島素依賴性糖尿病抗胰島素性生育功能受損影響性發(fā)育生長過快肝脂肪變性多囊卵巢綜合癥運動障礙22種后果102肥胖的代價Source: AusDiab Report, 2001; NHMRC ,1997, Acting on Australias weight103還有每年我國由于環(huán)境污染造成的經(jīng)濟損失占GDP的3-8%。2002年，在我國有統(tǒng)計的343個城市中，只有約13的城市（116個）的空氣質(zhì)量達到二級空氣質(zhì)量標準，符合適于居住的條件。世界銀行預(yù)計，2020年中國將為燃煤污染導(dǎo)致的疾病支付3，900億美元的費用

37、，約占當時GDP的13。廣東已經(jīng)開始出現(xiàn)民工荒。104中國的現(xiàn)實是我們用完了1949年以來三十年的健康資源積累，我們還在透支。GDP的增加趕不上健康需求的增加。中國的健康資源并沒有好好地投資和管理。中國更需要健康管理！105中危險狀態(tài)低危險狀態(tài)出現(xiàn)臨床癥狀（疾?。└呶ｋU狀態(tài)（早期病理改變）國民對健康管理有哪些基本需求指導(dǎo)培養(yǎng)健康習慣評價危險程度保持低危險狀態(tài)指導(dǎo)改掉不健康習慣評價危險程度減少危險指導(dǎo)改掉不健康習慣早期發(fā)現(xiàn)病變早期干預(yù)評價危險程度，減少危險指導(dǎo)改掉不健康習慣根據(jù)不同疾病要求協(xié)調(diào)疾病的治療健康管理需求106為幸福生活拼命工作，賺錢買好房子、車子、高的社會地位；長期工作壓力、不規(guī)律飲

38、食方式、超負荷工作:缺乏運動成為一代人的生活方式；隨著經(jīng)濟的發(fā)達，越來越多人超重、肥胖，血脂異常，糖尿病、高血壓等老年性疾病呈現(xiàn)了年輕化趨勢心腦血管病猝死不鮮舉例107高質(zhì)量生活目標努力掙錢的生活方式精神壓力飲食不合理體力活動來自上級壓力來自競爭壓力來自市場壓力出門坐車回家乘電梯一天以坐為主工作餐飲為主不按時用餐膳食結(jié)構(gòu)問題導(dǎo)致后果：超重、肥胖、血脂異常、代謝紊亂、三高、慢性病、心源性猝死努力花錢治病需要花錢預(yù)防 疾病預(yù)防與控制成為健康產(chǎn)業(yè)的一個市場需求 健康管理服務(wù)10805年8月46歲的著名演員高秀敏在家突發(fā)心臟病去世；05年7月2日特型演員古月突發(fā)心肌梗塞搶救無效去世；06年12月相聲大

39、師馬季在家中突發(fā)心肌梗塞幸去世；07年6月相聲大師候耀文在家中突發(fā)心肌梗塞去世109造成猝死的主因 1、工作壓力大：精神壓力導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)，殃及睡眠和食欲； 2、同時成為高血壓、頸椎病、糖尿病、心血管病高發(fā)人群。 3、生活都不規(guī)律，為了熬夜就抽煙，加劇了心腦血管病發(fā)生。 4、經(jīng)常吃快餐，不健康飲食。 社會中堅層的發(fā)病“同本不同標”，病情各異，病根就是：高強度腦力勞動+ 運動缺乏+ 營養(yǎng)不均衡+ 精神壓力生活方式疾病110我國健康管理的現(xiàn)狀111健康管理在中國的出現(xiàn)不到十年，實踐應(yīng)用先行于理論研究。自2001年國內(nèi)第一家健康管理公司注冊到今天，健康管理走過了艱難而重要的五年。2003年SARS危

40、機的出現(xiàn)和2005年健康管理師國家職業(yè)的設(shè)立，有力地推動了健康管理在中國的發(fā)展。 現(xiàn) 狀112中國人口與衛(wèi)生科技發(fā)展戰(zhàn)略確定了“戰(zhàn)略前移”、“重心下移”的方針，為開展健康管理服務(wù)指明了方向。衛(wèi)生部已將健康產(chǎn)業(yè)（非醫(yī)療性服務(wù)）的主題定為健康管理。衛(wèi)生部、保監(jiān)會及勞動和社會保障部明確健康管理為醫(yī)療保險風險控制的有效策略?，F(xiàn) 狀1132005年10月25日，勞動和社會保障部正式發(fā)布了第4批11種新職業(yè)，其中包括健康管理師。2005年11月29日，勞動和社會保障部將健康管理師等2個職業(yè)納入衛(wèi)生行業(yè)特有國家職業(yè)。衛(wèi)生部決定其職業(yè)技能鑒定指導(dǎo)中心為健康管理師國家職業(yè)的唯一國家鑒定考核機構(gòu)，負責健康管理師的國家職業(yè)資格認證工作。現(xiàn) 狀114衛(wèi)生部職業(yè)技能鑒定指導(dǎo)中心已成立健康管理師國家職業(yè)專家委員會。衛(wèi)生部組織編寫的健康管理師培訓教材已通過審核并出版。健康管理師國家職業(yè)標準已通過專家復(fù)審。衛(wèi)生部正在籌備示范培訓和職業(yè)鑒定考試，我國已經(jīng)出現(xiàn)第一批健康管理師。三大學會設(shè)立健康管理專門委員會分會：中國醫(yī)師學會，中華預(yù)防醫(yī)學會，中華醫(yī)學會?，F(xiàn) 狀115普及健康管理基本概念和知識的工作尚未到位研究健康管理理論的隊伍沒有形成進行健康管理實踐的人才相當匱乏健康管理的專著還沒有出現(xiàn)市場上健康管理知識