糖尿病患者的綜合管理培訓(xùn)課件

1、一、糖尿病管理現(xiàn)狀10/4/20221糖尿病患者的綜合管理一、糖尿病管理現(xiàn)狀10/3/20221糖尿病患者的綜合管理（一）糖尿病形勢(shì)嚴(yán)峻糖尿病發(fā)病率 (%)2.5%5.5%9.7%1、多、快：全球第一糖尿病大國2、低：診斷率、控制率Yang W, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-1101.02468101994年2002年2008年10/4/20222糖尿病患者的綜合管理（一）糖尿病形勢(shì)嚴(yán)峻糖尿病發(fā)病率 (%)2.5%5.5%9.（二）糖尿病的危害大致殘、致死的重要原因 40-50%失明 30%的慢性腎功能衰竭 60%的心腦血管病 60%的截肢與普通人群相比

2、死亡率高2-3倍心腦血管病高2-3倍失明率高10倍DF致殘高20倍DN為腎臟病死亡第二位由糖尿病引起致殘、致死率高10/4/20223糖尿病患者的綜合管理（二）糖尿病的危害大致殘、致死的重要原因與普通人群相比由糖（三）伴發(fā)癥、伴發(fā)病多大血管并發(fā)癥 高血壓34.2% 心腦血管病15%左右 下肢血管病5.2%視網(wǎng)膜病變：20-40%糖尿病腎病：34.7%糖尿病神經(jīng)病變：60%以上10/4/20224糖尿病患者的綜合管理（三）伴發(fā)癥、伴發(fā)病多大血管并發(fā)癥10/3/20224糖尿病Type 2 Diabetes, dysmetabolic syndrome10/4/20225糖尿病患者的綜合管理Typ

3、e 2 Diabetes, dysmetabolic糖尿病是一種 全身性 終身性 尚無根治方法 危害巨大的慢性疾病糖尿病現(xiàn)狀令人擔(dān)憂，迫切需要有效管理10/4/20226糖尿病患者的綜合管理糖尿病是一種糖尿病現(xiàn)狀令人擔(dān)憂，迫切需要有效管理10/3/2糖尿病的治療目標(biāo)短期目標(biāo) 控制代謝紊亂，從而控制癥狀 長期目標(biāo) 防止或延緩慢性合并癥的發(fā)生 提高生活質(zhì)量 延長壽命 （保證兒童及青少年患者正常生長發(fā)育） 大血管并發(fā)癥動(dòng)脈粥樣硬化10/4/20227糖尿病患者的綜合管理糖尿病的治療目標(biāo)短期目標(biāo)大血管并發(fā)癥動(dòng)脈粥樣硬化10/3健康人糖尿病前期 糖尿病單純 并發(fā)癥 嚴(yán)重并發(fā)癥生活方式干預(yù)生活方式+藥物生

4、活方式+藥物()+其他(.)一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防4-7年大血管病變大血管病變大血管病變微血管病變10/4/20228糖尿病患者的綜合管理健康人糖尿病前期 糖尿病生活糖尿病的預(yù)防二、糖尿病綜合管理10/4/20229糖尿病患者的綜合管理糖尿病的預(yù)防二、糖尿病綜合管理10/3/20229糖尿病患者高 危 人 群糖調(diào)節(jié)受損年齡大于45歲超重、肥胖T2DM一級(jí)親屬高危種族有巨大兒生產(chǎn)史、GDM高血壓，或正在治療血脂異常，或正在治療心腦血管疾病有糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病史多囊卵巢綜合癥精神病、抗抑郁藥靜坐生活方式10/4/202210糖尿病患者的綜合管理高 危 人 群糖調(diào)節(jié)受損血脂異常，或正在治療10/

5、3/202IGT大血管病變的獨(dú)立高危因素心血管死亡率升高40升高34DECODE Study Group, Lancet. 1999 Aug 21;354 (9179):617-21. 糖尿病前期危害巨大年轉(zhuǎn)化率5%-10%全因死亡率2型糖尿病10/4/202211糖尿病患者的綜合管理IGT大血管病變的獨(dú)立高危因素心血管死亡率升高40升高34預(yù)防T2DM 強(qiáng)化生活方式干預(yù)高危人群生活方式干預(yù)可顯著延遲或預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生研究例數(shù)人群年齡相對(duì)危險(xiǎn)度降低（）DPS522IGT，BMI255558DPP2161IGT，BMI24FPG5.35158大慶577IGT4541 Expert Opin.

6、 Pharmacother. (2007) 8(11):3147-3158 10/4/202212糖尿病患者的綜合管理預(yù)防T2DM 強(qiáng)化生活方式干預(yù)高危人群生活方式干預(yù)可顯著預(yù)防T2DM 藥物干預(yù)研究例數(shù)人群藥物相對(duì)危險(xiǎn)度降低(%)DPP2151IGT，BMI24FPG5.3二甲雙胍1700mg31STOP-NIDDM1368IGT阿卡波糖300mg36XENDOS3305FPG5.6奧利司他360mg37 Expert Opin. Pharmacother. (2007) 8(11):3147-3158 10/4/202213糖尿病患者的綜合管理預(yù)防T2DM 藥物干預(yù)研究例數(shù)人群藥物相對(duì)危險(xiǎn)

7、度降低(%IDF預(yù)防共識(shí)對(duì)于一般人群的建議每天30分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)保持正常體重亞洲成人BMI23kg/m2者應(yīng)保持正常體重，和/或減重510兒童在身高正常范圍情況下保持健康體重10/4/202214糖尿病患者的綜合管理IDF預(yù)防共識(shí)對(duì)于一般人群的建議每天30分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)10降糖治療三、糖尿病綜合管理10/4/202215糖尿病患者的綜合管理降糖治療三、糖尿病綜合管理10/3/202215糖尿病患者的2010指南治療流程強(qiáng)化治療10/4/202216糖尿病患者的綜合管理2010指南治療流程強(qiáng)化治療10/3/202216糖尿1、降糖目標(biāo)：個(gè)體化6.5%7.0%7.5%老年患者病程大于10年有低

8、血糖病史胰島素絕對(duì)缺乏嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥有嚴(yán)重疾病不宜勉強(qiáng)達(dá)標(biāo)必須避免嚴(yán)重低血糖HbA1c注意點(diǎn)10/4/202217糖尿病患者的綜合管理1、降糖目標(biāo)：個(gè)體化6.5%7.0%7.5%老年患者不宜勉強(qiáng)2、降糖策略： 減少低血糖發(fā)生，減少體重增加 3、辨證認(rèn)識(shí)：指南的“標(biāo)準(zhǔn)化”流程與目標(biāo)10/4/202218糖尿病患者的綜合管理2、降糖策略： 減少低血糖發(fā)生，減少體重增加糖尿病治療“五駕馬車”飲食diet運(yùn)動(dòng)exercise藥物drug 監(jiān)測(cè)monitor 教育education手術(shù)治療生活方式干預(yù)10/4/202219糖尿病患者的綜合管理糖尿病治療“五駕馬車”飲食diet運(yùn)動(dòng)exerciseDM

9、 飲食治療谷薯類：200-400g/d，提倡多吃粗糧果蔬類：適量吃，蔬菜 500g/d 水果 200g/d蛋白類：肉 50g/d 蛋 1個(gè)g/d 奶 250ml/d 豆50g/d油脂類：嚴(yán)格限制，20g/d，植物油為宜 鹽： 6g/d，腎病者5g/d，高血壓者 3g/d 糖： 不宜吃糖，僅限低血糖時(shí)服用控制總熱量，維持體重為宜均衡飲食，多樣化、營養(yǎng)合理食物原則10/4/202220糖尿病患者的綜合管理DM 飲食治療控制總熱量，維持體重為宜原則10/3/2022DM 運(yùn)動(dòng)治療餐后1小時(shí)運(yùn)動(dòng)最佳每次3060分鐘，不宜時(shí)間過長消瘦病人運(yùn)動(dòng)2030分鐘肥胖病人運(yùn)動(dòng)3060分鐘一般病人運(yùn)動(dòng)3040分鐘妊

10、娠病人運(yùn)動(dòng)2030分鐘年齡70歲以上病人運(yùn)動(dòng)2030分鐘10/4/202221糖尿病患者的綜合管理DM 運(yùn)動(dòng)治療餐后1小時(shí)運(yùn)動(dòng)最佳消瘦病人運(yùn)動(dòng)2030分鐘降低體重對(duì)2型糖尿病患者產(chǎn)生重要作用*Intentional weight loss in overweight individualsWilliamson DF, et al. Diabetes Care. 2000;23:1499-1504. -20%-30%整體死亡率腫瘤死亡率-40%糖尿病相關(guān)死亡率-50%空腹血糖體重降低10%10/4/202222糖尿病患者的綜合管理降低體重對(duì)2型糖尿病患者產(chǎn)生重要作用*IntentionalDM

11、降糖藥物治療口服降糖藥 胰島素增敏劑：TZD 二甲雙胍 促胰島素分泌劑：磺脲類 格列奈類 糖苷酶抑制劑 GLP-1 DPP-4胰島素及胰島素類似物10/4/202223糖尿病患者的綜合管理DM 降糖藥物治療口服降糖藥10/3/202223糖尿病患口服降糖藥應(yīng)用注意點(diǎn)1、二甲雙胍：一線基礎(chǔ)藥物，具有體重優(yōu)勢(shì)，可與所有降糖藥聯(lián)用。肝腎功能不全、缺氧、應(yīng)激禁用，造影前停用。2、促胰島素分泌劑：磺脲類為傳統(tǒng)降糖藥，作用 較強(qiáng)。可引起體重增加和低血糖。格列奈類具有其特點(diǎn)，優(yōu)于磺脲類。3、糖苷酶抑制劑：適合以碳水化合物為主、餐后 血糖增高者，可與所有降糖藥聯(lián)用。低血糖時(shí)使用單糖糾正。10/4/202224

12、糖尿病患者的綜合管理口服降糖藥應(yīng)用注意點(diǎn)1、二甲雙胍：一線基礎(chǔ)藥物，具有體重優(yōu)胰島素用于新診斷的T2DM患者治療，可以快速清除葡萄糖毒性作用，修復(fù)和保護(hù)胰島細(xì)胞功能，部分恢復(fù)急性胰島素反應(yīng)，可以長期維持血糖，并帶來其他臨床益處。早期胰島素治療 -新診斷T2DM主要手段之一適應(yīng)癥1、消瘦的糖尿病患者2、短期體重快速下降3、血糖水平較高者4、胰島素缺乏明顯5、其他情況10/4/202225糖尿病患者的綜合管理胰島素用于新診斷的T2DM患者治療，可以快速清除葡萄糖毒性作抗動(dòng)脈粥樣硬化治療四、糖尿病綜合管理10/4/202226糖尿病患者的綜合管理抗動(dòng)脈粥樣硬化治療四、糖尿病綜合管理10/3/2022

13、26糖防止動(dòng)脈粥樣硬化形成干預(yù)危險(xiǎn)因素有效降低血糖降糖藥嚴(yán)格控制血壓降壓藥長期安全降脂降脂藥預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化臨床事件發(fā)生對(duì)抗脂質(zhì)氧化，穩(wěn)定斑塊抗氧化劑類藥物預(yù)防動(dòng)脈粥樣血栓形成抗凝血藥、抗血小板藥和纖維蛋白溶解藥抗動(dòng)脈粥樣硬化治療策略10/4/202227糖尿病患者的綜合管理防止動(dòng)脈粥樣硬化形成抗動(dòng)脈粥樣硬化治療策略10/3/2022超過2/3的高血壓患者合并高血糖高血糖2007年，在全國5個(gè)中心的心內(nèi)科門診就診不知曉自患糖尿病的高血壓患者進(jìn)行糖代謝狀況調(diào)查。糖代謝正常孫寧玲，等。北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2007，6 ：13-1610/4/202228糖尿病患者的綜合管理超過2/3的高血壓患

14、者合并高血糖高血糖2007年，在全國5個(gè)中國冠心病合并高血糖比例高達(dá)80%血糖正常已知糖尿病糖尿病前期新診斷糖尿?。∣GTT）新診斷糖尿病（FPG）Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.10/4/202229糖尿病患者的綜合管理中國冠心病合并高血糖比例高達(dá)80%血糖正常已知糖尿病糖尿病約60急性卒中患者合并高血糖Matz K, et al. Diabetes Care; Apr 2006; 29, 4:792-797.奧地利N=23877慢性卒中患者合并高血糖美國N216卒中患者合并高血糖10/4/202230糖尿病

15、患者的綜合管理約60急性卒中患者合并高血糖Matz K, et al. 高血壓指南建議糖尿病合并高血壓患者屬于高危/極高危人群降壓治療原則: 嚴(yán)格降壓：目標(biāo)血壓值應(yīng)130/80mmHg降壓達(dá)標(biāo)：以期最大限度降低心血管發(fā)病和死亡 延緩腎臟受損：RAS阻斷劑應(yīng)被優(yōu)先選用Mancia G., et al. J Hypertens. 2007;25(6):1105-87.10/4/202231糖尿病患者的綜合管理高血壓指南建議Mancia G., et al. J Hyp 中國血脂指南：高?；颊邞?yīng)強(qiáng)化治療治療目標(biāo)值 mg/dL（mmol/L)LDL-C80 HDL-C40極高危: 1)急性冠脈綜合征

16、2)缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C100高危: 1) 冠心病或其等危癥 2) 10年危險(xiǎn)性10-15%LDL-C130 (3.37)中危:（10年危險(xiǎn)性5%-10%）LDL-C160 (4.14)低危:（10年危險(xiǎn)性5%）危險(xiǎn)等級(jí)中國心血管病雜志2007年5月第5期390-413頁10/4/202232糖尿病患者的綜合管理 中國血脂指南：高?；颊邞?yīng)強(qiáng)化治療治療目標(biāo)值 mg/d糖尿病患者否服是用阿司匹林否服是用降壓藥物否服服用他汀藥物繼續(xù)是繼續(xù)是繼續(xù)是否否阿司匹林禁忌癥是禁用否阿司匹林適應(yīng)癥A1：已有血管病變 心肌梗死 心絞痛 缺血性腦卒中 周圍血管疾病A2：高危人群年齡 男50歲 女60歲

17、年齡 年齡 男50歲 女60 歲，但合并下列一項(xiàng) 高血脂癥 吸煙史 心血管疾病家族史 蛋白尿阿司匹林治療不了解測(cè)血壓血壓130/80mmHg是暫不治療否否血壓140/90mmHg 首選ACEI/ARB 注意降壓藥物禁忌血壓 140/90mmHg先生活方式干預(yù)LDL 2.6mmol/L不了解檢查血脂否他汀類禁忌癥是禁用否他汀類適應(yīng)癥心腦血管疾病史年齡40歲年齡 40歲 ，但合并下列一項(xiàng) 高血壓 吸煙史 心血管疾病家族史 蛋白尿 2型糖尿病ABC治療篩查和臨床決策路徑中國2型糖尿病防治指南2010年版ABC10/4/202233糖尿病患者的綜合管理糖尿病患者否服是用阿司匹林否服是用降壓藥物否服服用

18、他汀藥物繼目標(biāo)值血糖（mmol/L）* 空 腹3.97.2 mmol/l (70130 mg/dl) 非空腹10.0 mmol/l( 180 mg/dl)HbA1c（%）7.0血壓（mmHg）1.0(40mg/dl） 女 性1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l） 未合并冠心病2.6（100mg/dl） 合并冠心病1.8(（70mg/dl）體重指數(shù)（BMI，kg/m2）24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性2.5（22mg/g） 女 性3.5（31mg/g）尿白蛋白排泄率20g/min（30mg/d）主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）15

19、0中國2型糖尿病的控制目標(biāo)* 毛細(xì)血管血糖10/4/202234糖尿病患者的綜合管理目標(biāo)值血糖（mmol/L）* 空 腹3.9其他治療五、糖尿病全面管理10/4/202235糖尿病患者的綜合管理其他治療五、糖尿病全面管理10/3/202235糖尿病患者的患者柳某 女 73歲 DM十年足趾發(fā)涼、麻木2年，潰破2月余（一）糖尿病足（DF）10/4/202236糖尿病患者的綜合管理患者柳某 女 73歲 DM十年（一）糖尿病足（DF）10DF臨床表現(xiàn)肌肉抽搐 麻木勞累間歇性跛行、靜息痛肢體遠(yuǎn)端潰瘍和/或壞疽動(dòng)脈搏動(dòng)變?nèi)趸蛳ё悴科氐?，膚色蒼白合并感染時(shí)皮膚發(fā)紅ABI下肢血管超聲CTAMRADSA診斷方法10/4/202237糖尿病患者的綜合管理DF臨床表現(xiàn)肌肉抽搐 麻木勞累ABI診斷方法10/3/202治 療降低危險(xiǎn)因素 控制血糖、降脂、降壓、戒煙、抗血小板和抗凝功能鍛煉、肢體保護(hù)和檢查局部處理：清創(chuàng)、換藥等藥物治療 改善血供、神經(jīng)營養(yǎng)（西洛他唑、己酮可可堿、前列腺素等）手術(shù)治療介入治療：球囊擴(kuò)張、支架安裝介入聯(lián)合手術(shù)治療10/4