中樞神經(jīng)系統(tǒng)細菌性感染課件

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)細菌性感染趙繼宗首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科學(xué)系2008年1月11日 北京中樞神經(jīng)系統(tǒng)細菌性感染趙繼宗1中樞神經(jīng)系統(tǒng)細菌性感染趙繼宗中樞神經(jīng)系統(tǒng)細菌性感染趙繼宗1中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染特點由細菌或真菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染大多屬于重癥病死率高，遠期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥多存在血-腦屏障，治療困難中樞神經(jīng)系統(tǒng)細菌性感染趙繼宗2中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染特點由細菌或真菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染大多屬急性細菌性腦膜炎又稱“化膿性”腦膜炎（流行性腦膜炎除外）細菌感染途徑有：直接經(jīng)鼻咽部黏膜侵入，隨血流到達腦膜繼發(fā)于鄰近感染病灶（如中耳炎）繼發(fā)于遠隔部位的感染（如肺炎）發(fā)生于顱腦創(chuàng)傷或手術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)細菌性

2、感染趙繼宗3急性細菌性腦膜炎又稱“化膿性”腦膜炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)細菌性感染趙急性細菌性腦膜炎-病原體不同病原體引起腦膜炎臨床表現(xiàn)相似，難以憑癥狀、體征辨別何種病原菌 1個月以內(nèi)新生兒，最常見病原菌是B族鏈球菌，其次是大腸埃希菌和其他G-桿菌、李斯特菌；很少有G+球菌 從幼兒到成人，肺炎鏈球菌最多見，也有流感嗜血桿菌；李斯特菌少見（免疫功能低下除外）中樞神經(jīng)系統(tǒng)細菌性感染趙繼宗4急性細菌性腦膜炎-病原體不同病原體引起腦膜炎臨床表現(xiàn)相似，難中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染特點老年人患細菌性腦膜炎，常見病原菌是肺炎鏈球菌、李斯特菌和革蘭陰性桿菌，包括大腸埃希菌、克雷伯菌、變形桿菌和銅綠假單胞菌 開放性顱腦創(chuàng)傷（尤其是伴

3、有腦脊液漏者）或開顱手術(shù)后，包括人工耳蝸植入術(shù)后，最常引起細菌性腦膜炎的還是肺炎鏈球菌，但也可能是金黃色葡萄球菌、腸道桿菌和銅綠假單胞菌 中樞神經(jīng)系統(tǒng)細菌性感染趙繼宗5中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染特點老年人患細菌性腦膜炎，常見病原菌是肺炎鏈急性細菌性腦膜炎-病原體閉合性腦外傷或伴有顱骨骨折、腦脊液漏者感染常由肺炎鏈球菌和嗜血流感桿菌引起 腦室-腹腔引流術(shù)后發(fā)生腦室炎、腦膜炎，常見病原菌有表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸道桿菌、痤瘡丙酸桿菌，偶爾可見類白喉桿菌 中樞神經(jīng)系統(tǒng)細菌性感染趙繼宗6急性細菌性腦膜炎-病原體閉合性腦外傷或伴有顱骨骨折、腦脊液細菌性腦膿腫主要來源： 四條途徑鄰近感染灶蔓延而來，如中耳炎

4、、乳突炎、鼻旁竇感染 遠隔部位感染灶血行播散，如肺膿腫、膿胸、骨髓炎、腹腔感染等，病死率更高創(chuàng)傷感染，尤其是戰(zhàn)時顱腦創(chuàng)傷 手術(shù)后感染，多與腦室引流管和硬腦膜下引流管放置時間較長有關(guān) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)細菌性感染趙繼宗7細菌性腦膿腫主要來源： 四條途徑中樞神經(jīng)系統(tǒng)細菌性感染趙繼宗腦膿腫致病菌種類與感染來源密切相關(guān)總的來說鏈球菌最為常見，占60%70%，米氏鏈球菌群尤其常見源自鄰近部位感染腦膿腫常為G-腸道桿菌創(chuàng)傷或術(shù)后腦膿腫主要是金黃色葡萄球菌厭氧菌（主要是類桿菌）相當(dāng)常見，且常與需氧菌并存的混合感染 中樞神經(jīng)系統(tǒng)細菌性感染趙繼宗8腦膿腫致病菌種類與感染來源密切相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)細菌性感染趙腦膿腫致病菌

5、種類與感染來源密切相關(guān)真菌性腦膿腫有增多傾向可能與較廣泛使用免疫抑制劑（如器官移植）、糖皮質(zhì)激素和廣譜抗生素有關(guān)念珠菌最常見，其次是曲霉菌，但大多由其他感染部位（如肺曲霉菌?。┎ド⒍鴣恚瑔为毲址钢袠猩窠?jīng)系統(tǒng)極少 偶見毛霉菌腦膿腫，多發(fā)生在重病人，也有開放性顱腦損傷直接引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)細菌性感染趙繼宗9腦膿腫致病菌種類與感染來源密切相關(guān)真菌性腦膿腫有增多傾向中硬腦膜下積膿膿液積聚于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間的不同部位，癥狀體征不同主要來源于額竇和篩竇感染，較少源自中耳和乳突感染主要病原菌為需氧鏈球菌和金黃色葡萄球菌，也可能是G-桿菌、腸球菌、厭氧菌（如中間鏈球菌、梭狀芽胞桿菌、脆弱類桿菌 ）成人，顱腦損

6、傷、手術(shù)后感染和硬腦膜下血腫繼發(fā)感染多見 中樞神經(jīng)系統(tǒng)細菌性感染趙繼宗10硬腦膜下積膿膿液積聚于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間的不同部位，癥狀體征硬腦膜外膿腫 臨床少見，膿腫局限于硬腦膜外腔，多伴有鄰近顱骨骨髓炎，也常侵透硬腦膜形成硬腦膜下積膿，常發(fā)生在手術(shù)后病因和發(fā)病機制與硬腦膜下積膿相近 60%90%病原菌是金黃色葡萄球菌，約18%是需氧或厭氧鏈球菌，13%左右是G-桿菌，以大腸桿菌和銅綠假單胞菌為主偶有真菌（念珠菌）感染 除抗菌藥物治療外應(yīng)手術(shù)清創(chuàng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)細菌性感染趙繼宗11硬腦膜外膿腫 臨床少見，膿腫局限于硬腦膜外腔，多伴有鄰近顱骨化膿性顱內(nèi)血栓性靜脈炎 主要來源于鼻旁竇（額竇，篩竇）、中耳、

7、乳突、面部和口咽部感染預(yù)后不良，總病死率約34%，若上矢狀竇完全閉塞病死率高達78%靜脈海綿竇、橫竇和上矢狀竇最易發(fā)生，可同時引起硬腦膜外膿腫、硬腦膜下積膿和腦膜炎最常見病原菌是金黃色葡萄球菌，較少見病原菌有凝固酶陰性葡萄球菌、鏈球菌、G-桿菌、厭氧菌；真菌有曲霉菌、毛霉菌和根霉菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)細菌性感染趙繼宗12化膿性顱內(nèi)血栓性靜脈炎 主要來源于鼻旁竇（額竇，篩竇）、中耳無菌性腦膜炎 又稱急性無菌性腦膜炎綜合征，分感染性和非感染性感染性的病因是病毒，絕大部分是腸病毒非感染性由藥物引起（非類固醇抗炎藥、甲硝唑、磺胺、卡馬西平等中樞神經(jīng)系統(tǒng)細菌性感染趙繼宗13無菌性腦膜炎 又稱急性無菌性腦膜炎綜合

8、征，分感染性和非感染性無菌性腦膜炎 常見膽脂瘤開顱術(shù)后臨床表現(xiàn)為頭痛、頸抵抗、惡心和嘔吐或精神狀態(tài)改變腦脊液淋巴細胞計數(shù)升高，腦脊液常規(guī)涂片染色和培養(yǎng)陰性，葡萄糖水平正?？砂榘l(fā)細菌性腦膜炎術(shù)后早期（34 d內(nèi)）血和腦脊液C-反應(yīng)蛋白水平較高提示細菌感染的可能；腦脊液或糞便基因擴增技術(shù) (PCR)也有參考價值中樞神經(jīng)系統(tǒng)細菌性感染趙繼宗14無菌性腦膜炎 常見膽脂瘤開顱術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)細菌性感染趙繼宗輔助檢查影像學(xué)檢查：CT和MRI顯示腦膜炎和腦膿腫腦脊液細胞學(xué)和生化變化：細菌性腦膜炎白細胞總數(shù)多在1 000mm3以上，多核中性粒細0.8(可達0.99)；氯化物、糖定量降低，蛋白量增高腦脊液細菌學(xué)

9、檢查：涂片檢查細菌105ml，平均每個油鏡視野發(fā)現(xiàn)1個細菌 ；腦脊液培養(yǎng)90可獲明確診斷 抗原抗體結(jié)合試驗：(1)免疫對流電泳測定抗原；(2)乳膠凝集試驗；(3)間接螢光試驗 中樞神經(jīng)系統(tǒng)細菌性感染趙繼宗15輔助檢查影像學(xué)檢查：CT和MRI顯示腦膜炎和腦膿腫中樞神經(jīng)系抗菌藥物與血腦屏障 根據(jù)通過血腦屏障能力，將抗菌藥物分三類：能通過正常血-腦屏障的抗菌藥物：氯霉素，磺胺嘧啶，復(fù)方新諾明，甲硝唑大劑量能部分通過血-腦屏障或能通過炎癥腦膜的抗菌藥物：青霉素類，頭孢菌素類，氨曲南，厄他培南，美羅培南，慶大霉素，阿米卡星，妥布霉素，萬古霉素，磷霉素，環(huán)丙沙星，加替沙星，伏立康唑，氟康唑，氟胞嘧啶不能通

10、過血-腦屏障的抗菌藥物：部分氨基糖苷類，多粘菌素，大環(huán)內(nèi)酯類，四環(huán)素類和克林霉素中樞神經(jīng)系統(tǒng)細菌性感染趙繼宗16抗菌藥物與血腦屏障 根據(jù)通過血腦屏障能力，將抗菌藥物抗菌藥物應(yīng)用途徑 鞘內(nèi)注射將抗菌藥物注入蛛網(wǎng)膜下的問題: 不易均勻分布于腦室系統(tǒng)，療效欠理想 毒性反應(yīng)大 劑量過大可引起腦膜或神經(jīng)根刺激癥狀 蛛網(wǎng)膜下腔粘連 甚至驚厥、昏迷、死亡 故不主張鞘內(nèi)注射中樞神經(jīng)系統(tǒng)細菌性感染趙繼宗17抗菌藥物應(yīng)用途徑 鞘內(nèi)注射將抗菌藥物注入蛛網(wǎng)膜下的問題:中樞抗菌藥物應(yīng)用途徑特殊情況下，如G-腸道桿菌或金黃色葡萄球菌腦膜炎，鞘內(nèi)注射(尤其是腦室內(nèi)注射)仍有其適應(yīng)證可使用品種包括氨芐西林、慶大霉素、阿米卡星

11、、妥布霉素、萬古霉素、兩性霉素、多粘菌素B、多粘菌素E等 中樞神經(jīng)系統(tǒng)細菌性感染趙繼宗18抗菌藥物應(yīng)用途徑特殊情況下，如G-腸道桿菌或金黃色葡萄球菌腦抗菌藥物選擇原則 首選殺菌性和廣譜抗菌藥 （-內(nèi)酰胺類 ）藥物進入腦脊液濃度要高，藥量要足，半衰期和抗菌后效應(yīng)（PAE）要長 一般宜靜脈滴注，不選擇口服給藥療程要夠長，退熱好轉(zhuǎn)后再用藥一段時間（一般2周） -內(nèi)酰胺類抗生素：盡可能縮短給藥間隔，增加給藥次數(shù)（q8h，q6h） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)細菌性感染趙繼宗19抗菌藥物選擇原則 首選殺菌性和廣譜抗菌藥 （-內(nèi)酰胺類 ）抗菌藥物選擇原則碳青霉烯類有較長的抗菌后效應(yīng)，可適當(dāng)延長給藥間隔(23次/d)氨基糖

12、苷類屬于濃度依賴性抗生素，推薦把一天總量一次給藥方案 氟喹諾酮類為12次/d聯(lián)合用藥：抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用 抗菌藥物與抗癲癇、降顱內(nèi)壓藥物聯(lián)合一旦作出臨床診斷，應(yīng)在采集標(biāo)本后立即開始經(jīng)驗治療；或先用藥，但必須在用藥后30min之內(nèi)獲取培養(yǎng)標(biāo)本 中樞神經(jīng)系統(tǒng)細菌性感染趙繼宗20抗菌藥物選擇原則碳青霉烯類有較長的抗菌后效應(yīng)，可適當(dāng)延長給藥抗菌藥物經(jīng)驗治療 腦脊液涂片染色結(jié)果陰性的細菌性腦膜炎首選氨芐西林加頭孢曲松或頭孢噻肟；重癥也可選美羅培南 腦膜炎病人腦脊液涂片染色發(fā)現(xiàn)細菌 ： G-雙球菌（提示腦膜炎奈瑟菌）：按流行性腦膜炎治療，首選青霉素G G+雙球菌（提示肺炎鏈球菌）：鑒于對青霉素耐藥菌株日趨增

13、多，宜選用頭孢曲松或頭孢噻肟；加萬古霉素；療程2周 中樞神經(jīng)系統(tǒng)細菌性感染趙繼宗21抗菌藥物經(jīng)驗治療 腦脊液涂片染色結(jié)果陰性的細菌性腦膜炎首選氨抗菌藥物經(jīng)驗治療G-桿菌（提示流感桿菌、腸道桿菌，有時是銅綠假單胞菌）：可選用的抗生素有頭孢他啶，頭孢噻肟，頭孢曲松，頭孢吡肟，頭孢哌酮-舒巴坦；療程4周 G+桿菌（提示李斯特菌）：氨芐西林加一種氨基糖苷類，如阿米卡星創(chuàng)傷或術(shù)后感染，宜用萬古霉素加頭孢吡肟或頭孢他啶 中樞神經(jīng)系統(tǒng)細菌性感染趙繼宗22抗菌藥物經(jīng)驗治療G-桿菌（提示流感桿菌、腸道桿菌，有時是銅綠抗菌藥物針對性治療 葡萄球菌腦膜炎：對MSSA可用苯唑西林、氯唑西林; 對MRSA，MRSE用萬古霉素 銅綠假單胞菌腦膜炎：頭孢他啶+氨基糖苷類，效果不好可選用美羅培南、環(huán)丙沙星等 流感桿菌腦膜炎：頭孢曲松李斯特菌腦膜炎：氨芐西林+氨基糖苷類厭氧菌感染：首選甲硝唑+廣譜抗生素真菌感染可選用氟康唑、伏立康唑、兩性霉素B手術(shù)后急性細菌性感染，大多需要手術(shù)清創(chuàng)或取出體內(nèi)裝置物，使用抗菌藥物是輔助治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)細菌性感染趙繼宗23抗菌藥物針對性治療 葡萄