產(chǎn)后出血參考課件

1、產(chǎn)后出血1 2022/10/4產(chǎn)后出血1 2022/10/2產(chǎn)后出血定義胎兒娩出后2小時(shí)內(nèi)陰道出血400ml或胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道出血500ml2 2022/10/4產(chǎn)后出血定義胎兒娩出后2小時(shí)內(nèi)陰道出血400ml2 產(chǎn)后出血原因子宮收縮乏力胎盤(pán)因素軟產(chǎn)道裂傷凝血功能障礙3 2022/10/4產(chǎn)后出血原因子宮收縮乏力3 2全身性因素產(chǎn)婦精神過(guò)度緊張過(guò)多使用鎮(zhèn)靜劑麻醉劑產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)或難產(chǎn)產(chǎn)婦體力衰竭合并急慢性全身性疾病局部因素子宮過(guò)度膨脹子宮肌纖維發(fā)育不良子宮肌水腫及滲血一、子宮收縮乏力病因4 2022/10/4全身性因素局部因素一、子宮收縮乏力病因4 臨床表現(xiàn)及診斷協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力(低張性子

2、宮收縮乏力) 節(jié)律性、對(duì)稱性及極性，收縮力弱 原發(fā)性宮縮乏力及繼發(fā)性宮縮乏力不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力(高張性子宮收縮乏力)5 2022/10/4臨床表現(xiàn)及診斷協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力(低張性子宮收縮乏力)5 臨床表現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)、停滯、胎盤(pán)剝離延緩、陰道流血宮底高，松軟如袋狀，子宮輪廓不清，出血過(guò)多子宮痙攣性狹窄環(huán)、強(qiáng)直性子宮收縮、胎兒窘迫、先兆或子宮破裂6 2022/10/4臨床表現(xiàn)6 2022/10/2 二、胎盤(pán)因素 (1)胎盤(pán)剝離不全(2)胎盤(pán)剝離后滯留 (3)胎盤(pán)嵌頓 (4)胎盤(pán)粘連 (5)胎盤(pán)植入 (6)胎盤(pán)和(或)胎膜殘留7 2022/10/4 二、胎盤(pán)因素 (1)胎盤(pán)剝離不全(2)胎盤(pán)剝離后臨

3、床表現(xiàn)胎盤(pán)因素胎盤(pán)娩出前陰道多量流血時(shí)首先考慮為胎盤(pán)因素所致8 2022/10/4臨床表現(xiàn)胎盤(pán)因素8 2022/三、軟產(chǎn)道裂傷 會(huì)陰、陰道、宮頸裂傷，嚴(yán)重者裂傷可達(dá)陰道穹隆、子宮下段，甚至盆壁9 2022/10/4三、軟產(chǎn)道裂傷 會(huì)陰、陰道、宮頸裂傷，嚴(yán)重者裂傷可達(dá)陰道穹會(huì)陰裂傷：按程度分3度I度：系指會(huì)陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂，未達(dá)肌層，一般出血不多。度：系指裂傷已達(dá)會(huì)陰體肌層，累及陰道后壁粘膜，甚至陰道后壁兩側(cè)溝向上撕裂。度：系肛門(mén)外括約肌已斷裂，甚至陰道直腸隔及部分直腸前壁有裂傷。10 2022/10/4會(huì)陰裂傷：按程度分3度I度：系指會(huì)陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂軟產(chǎn)道裂傷： 出血發(fā)生在胎

4、兒娩出后，持續(xù)不斷，血色鮮紅能自凝臨床表現(xiàn)11 2022/10/4軟產(chǎn)道裂傷： 出血發(fā)生在胎兒娩出后，持續(xù)不斷，血色鮮紅能自凝四、凝血功能障礙 妊娠合并凝血功能障礙性疾病妊娠并發(fā)癥導(dǎo)致凝血功能障礙重度妊高征、重型胎盤(pán)早剝、羊水栓塞、死胎滯留過(guò)久等影響凝血功能，發(fā)生DIC12 2022/10/4四、凝血功能障礙 妊娠合并凝血功能障礙性疾病12 凝血功能障礙 全身不同部位的出血，最多見(jiàn)為子宮大量出血，血液不凝，不易止血根據(jù)病史、出血特點(diǎn)及血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原等有關(guān)凝血功能的實(shí)驗(yàn)室檢查可作出診斷臨床表現(xiàn)13 2022/10/4凝血功能障礙 臨床表現(xiàn)13 2警惕幾種情況 少量持續(xù)出血、

5、待發(fā)現(xiàn)時(shí)已進(jìn)入休克 隱性出血，如闊韌帶血腫 過(guò)度疲勞、貧血，即便出血不多亦可休克14 2022/10/4警惕幾種情況 少量持續(xù)出血、待發(fā)現(xiàn)時(shí)已進(jìn)入休克14 產(chǎn)后出血的處理方法15 2022/10/4產(chǎn)后出血的處理方法15 202胎盤(pán)因素1、胎盤(pán)剝離后滯留2、胎盤(pán)剝離不全或粘連3、胎盤(pán)植入4、胎盤(pán)胎膜殘留5、胎盤(pán)嵌頓在子宮狹窄環(huán)以上16 2022/10/4胎盤(pán)因素1、胎盤(pán)剝離后滯留16 胎盤(pán)因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血處理胎兒娩出后，胎盤(pán)未娩出，陰道流血-檢查陰道和宮腔胎盤(pán)已剝離-取出胎盤(pán)胎盤(pán)粘連，剝離胎盤(pán)-常規(guī)刮宮如剝離有困難-忌強(qiáng)行剝離檢查胎盤(pán)是否完整-胎盤(pán)胎膜殘留，應(yīng)行鉗刮或刮宮術(shù)可疑胎盤(pán)植入 -出血

6、多，切除子宮、動(dòng)脈栓塞 -出血不多，保守期待、動(dòng)脈栓塞及MTX治療17 2022/10/4胎盤(pán)因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血處理17 -人工剝離胎盤(pán) 應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或給予麻醉 手伸入宮腔，確定胎盤(pán)剝離面 用手指掌面分離胎盤(pán)小葉 術(shù)后檢查宮腔，對(duì)合胎盤(pán)、胎膜是否完整 應(yīng)用宮縮劑、抗生素18 2022/10/4-人工剝離胎盤(pán) 應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或給予麻醉18 胎盤(pán)植入胎盤(pán)植入為胎盤(pán)絨毛穿入宮壁肌層，發(fā)生于孕早期胎盤(pán)植入時(shí)而非妊娠后期。胎盤(pán)植入是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、前置胎盤(pán)、高齡被認(rèn)為是導(dǎo)致胎盤(pán)植入的高危因素。對(duì)有高危因素的產(chǎn)婦，產(chǎn)前彩超篩查胎盤(pán)植入是必要的。胎盤(pán)植入是妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥之一

7、，診斷有一定難度，對(duì)具有高危因素者可以借助B超， AFP(血清甲胎蛋白) 等檢查提高診斷率。19 2022/10/4胎盤(pán)植入胎盤(pán)植入為胎盤(pán)絨毛穿入宮壁肌層，發(fā)生于孕早期胎盤(pán)植入處理措施如陰道分娩的孕婦，部分胎盤(pán)植入，無(wú)法取出，產(chǎn)后出血多，可行開(kāi)腹探查，行胎盤(pán)植入部分切除或切開(kāi)子宮直視下取出胎盤(pán)，局部肌層受損部位行縫扎修補(bǔ)。 如剖宮產(chǎn)可在直視下行植入部位之胎盤(pán)剝離，局部縫扎。 20 2022/10/4處理措施20 2022/10 軟產(chǎn)道裂傷出血的處理 及時(shí)準(zhǔn)確地修補(bǔ)、縫合裂傷可有效地止血1、第一針要超過(guò)裂傷頂端0.5cm；2、宮頸裂傷小于1cm且無(wú)活動(dòng)性出血不需縫合3、陰道裂傷：縫合時(shí)應(yīng)注意縫至

8、裂傷底部，避免遺留死腔，要避免縫線穿過(guò)直腸。4、縫合后應(yīng)常規(guī)肛查；5、裂傷如累及子宮下段則需開(kāi)腹修補(bǔ)。21 2022/10/4 軟產(chǎn)道裂傷出血的處理 及時(shí)準(zhǔn)確地修補(bǔ)、縫合裂傷可有效地止血凝血功能障礙出血的處理 全身出血性疾病為妊娠禁忌證妊娠早期，盡早終止妊娠妊娠中、晚期，積極治療，爭(zhēng)取去除病因，盡量減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。分娩期已有出血的產(chǎn)婦除積極止血外，還應(yīng)注意對(duì)病因治療22 2022/10/4凝血功能障礙出血的處理 全身出血性疾病為妊娠禁忌證22 收縮乏力型：按摩子宮(Massage)Anderson J, Etches D, Smith D.200123 2022/10/4 收縮乏力型：按摩

9、子宮(Massage)Anderson J宮腔水囊填塞采用三腔帶囊胃管或用尿管和避孕套制作的水囊，囊內(nèi)注水250-500ml。適用于陰道分娩后24 2022/10/4宮腔水囊填塞采用三腔帶囊胃管或用尿管和避孕套制作的水囊，囊內(nèi)宮腔填紗78cm寬，57m長(zhǎng)，46層大紗條由宮底由內(nèi)向外，紗條緊填于宮腔適用于剖宮產(chǎn)術(shù)中 25 2022/10/4宮腔填紗78cm寬，57m長(zhǎng)，46層大紗條25 宮腔填紗記錄宮底高度預(yù)防感染24小時(shí)取出紗布，取出前應(yīng)用宮縮劑休克患者不能宮腔填紗注意隱性出血26 2022/10/4宮腔填紗記錄宮底高度26 20-識(shí)別并重視引起產(chǎn)后出血的高危因素-重視產(chǎn)婦出現(xiàn)的任何癥狀，并仔

10、細(xì)分析-嚴(yán)格評(píng)估產(chǎn)婦生命體征，警惕早期產(chǎn)后出血產(chǎn)婦生命體征可能仍在正常范圍內(nèi)-準(zhǔn)確測(cè)量產(chǎn)后出血量，尤其要注意少量持續(xù)出血，發(fā)現(xiàn)不及時(shí)后果嚴(yán)重-隱性出血，如闊韌帶血腫 早期診斷產(chǎn)后出血27 2022/10/4-識(shí)別并重視引起產(chǎn)后出血的高危因素早期診斷產(chǎn)后出血27 容積法 稱重法 面積法休克指數(shù)SI=0.51 20% （500750ml）SI=1 2030% （10001500ml）SI=1.5 3050% （15002000ml）SI=2 5070% （25003500ml）血色素：每下降1g約失血500ml紅細(xì)胞：下降100萬(wàn)血色素下降3g（1500ml）血球壓積：下降3%約失血500ml 產(chǎn)

11、后出血測(cè)量方法28 2022/10/4容積法 稱重法 面積法產(chǎn)后出血測(cè)量方法28 分級(jí) SI失血量(mL)心率(次/分)血壓呼吸(次/分)尿量(ml/h)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀I(lǐng)(代償性)0.5-130輕度焦慮(輕度) 11000-1500 15-25%100下降20-3020-30焦慮,易激(中度) 1-1.51500-200025-30%120顯著下降30-405-20萎靡(重度) 1.5-22000 35-45%140極度下降40 無(wú)尿昏睡失血性休克的分級(jí) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)29 2022/10/4分級(jí) SI失血量(mL)心率(次/通用名縮宮素卡貝縮宮素欣

12、母沛米索卡孕栓用法肌肉、靜脈單次靜脈肌肉口服、直腸含服直腸陰道用量10U100g250g200-600g1mg24h總量60U100g2mg600g3mg起效時(shí)間3-7分5-7分2分2-3分10分10分持續(xù)時(shí)間30-60分12小時(shí)2小時(shí)不詳，2小時(shí)？2-3小時(shí)應(yīng)用特點(diǎn)作用溫和受體飽和性一線預(yù)防用藥單次給藥預(yù)防用藥初步止血后預(yù)防后續(xù)再出血強(qiáng)而有力發(fā)生大出血時(shí)治療性用藥縮宮素缺乏時(shí)替代應(yīng)用預(yù)防性用藥需提前給藥作用較強(qiáng)，預(yù)防性用藥需提前用藥作用部位僅對(duì)子宮體有作用，對(duì)子宮下段差同縮宮素宮體和子宮下段軟化宮頸。增強(qiáng)宮體張力和宮內(nèi)壓宮體和子宮下段副作用個(gè)體敏感性差異較大，抗利尿作用可致水中毒同縮宮素惡心

13、、嘔吐、腹瀉、頭痛、潮熱、高血壓等胃腸道反應(yīng)較重，發(fā)熱、寒戰(zhàn)舌下含服給藥胃腸道反應(yīng)較重，嘔吐腹瀉宮縮劑30 2022/10/4通用名縮宮素卡貝縮宮素欣母沛米索卡孕栓用法肌肉、靜脈單次靜脈失血性休克補(bǔ)液原則 31 2022/10/4失血性休克補(bǔ)液原則 31 2補(bǔ)液原則動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：-失血性休克補(bǔ)充失血量的全血，組織間液減少28%，死亡率高達(dá)70%；-輸注全血同時(shí)輸注血漿，組織間液減少30%，死亡率高達(dá)80%；-輸注3倍失血量的乳酸林格氏液，再補(bǔ)充相當(dāng)于失血量的紅細(xì)胞，存活率提高70%32 2022/10/4補(bǔ)液原則動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：32 202失血性休克補(bǔ)液原則 -失血后立即開(kāi)放兩條靜脈-先晶體后膠體的原則

14、-首選晶體，為失血量的3-4倍；當(dāng)失血量超過(guò)血容量的30%，在補(bǔ)充晶體液的基礎(chǔ)上加用膠體-晶體液與膠體液的比例為2：1 -成份輸血 33 2022/10/4失血性休克補(bǔ)液原則 33 20補(bǔ)液原則 首選晶體液-可補(bǔ)充血管及組織間液的液體及電介質(zhì)，先輸入1000ml，20分鐘內(nèi)輸入，1小時(shí)內(nèi)應(yīng)輸入2000ml液體，以后根據(jù)患者基本情況、血壓、心率及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等綜合情況酌情調(diào)整輸血液及膠體液 34 2022/10/4補(bǔ)液原則 首選晶體液-可補(bǔ)充血管及組織間液的液體補(bǔ)液原則 急性失血時(shí)的輸血：50%血容量失血，輸液(晶體及膠體液)+紅細(xì)胞+血漿及凝血物質(zhì)，如纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物等35 202

15、2/10/4補(bǔ)液原則 急性失血時(shí)的輸血：35 -當(dāng)失血2000ml以上時(shí)應(yīng)補(bǔ)充1400ml血(占失血量的70)及其他液體-失血量在3000ml以上時(shí)應(yīng)補(bǔ)充2400ml血(80)，并根據(jù)血化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整輸血量及其他液體量-當(dāng)液體補(bǔ)足時(shí)皮膚顏色變紅潤(rùn)，尿量30ml/h，脈壓差3kPa（20mmHg）36 2022/10/4-當(dāng)失血2000ml以上時(shí)應(yīng)補(bǔ)充1400ml血(占失血量 輸血強(qiáng)調(diào)成分輸血 濃縮紅細(xì)胞: 血紅蛋白降至70gL時(shí)應(yīng)考慮輸血 無(wú)活動(dòng)性出血的病人每輸注2單位(400mL全血)的紅細(xì)胞其血紅蛋白升高約10gL，血細(xì)胞壓積升高約3-437 2022/10/4 輸血強(qiáng)調(diào)成分輸血37 2 輸

16、血治療 新鮮冰凍血漿：輸注新鮮冰凍血漿的目的是為了補(bǔ)充凝血因子的不足，新鮮冰凍血漿含有纖維蛋白原與其它凝血因子 大量失血時(shí)輸注紅細(xì)胞的同時(shí)應(yīng)注意使用新鮮冰凍血漿 每單位大約200ml，包含0.4g纖維蛋白原，和所有的凝血因子。輸入250ml可以提高纖維蛋白原100mg/L38 2022/10/4 輸血治療38 2022/1病例討論39 2022/10/4病例討論39 2022/10/ 患者陸靜，年齡30歲，規(guī)律產(chǎn)檢17次，于2013年4月9日9時(shí)因血糖異常14+周收入院。曾于2005年孕37周自娩一女?huà)?，出生體重3150g.于2008年人流術(shù)后刮宮時(shí)產(chǎn)后出血，有輸血史。入院診斷:1孕3產(chǎn)1孕3

17、9周LOA待產(chǎn)；2.妊娠期糖尿??；3.IVF-ET術(shù)后；4.母兒血型不合。40 2022/10/4 患者陸靜，年齡30歲，規(guī)律產(chǎn)檢17次，于201因妊娠期糖尿病于4月10日入產(chǎn)房人工破膜+催產(chǎn)素點(diǎn)滴引產(chǎn)術(shù)。臨產(chǎn)時(shí)間9：30，14：00宮口開(kāi)2CM，15：35宮口開(kāi)全后于15：51分自娩一女?huà)?，體重3390g，產(chǎn)時(shí)出血50Ml，胎兒娩出后20分鐘胎盤(pán)未剝離，報(bào)告史峻梅大夫行人工剝離胎盤(pán)術(shù)。41 2022/10/4因妊娠期糖尿病于4月10日入產(chǎn)房人工破膜+催產(chǎn)素點(diǎn)滴引產(chǎn)術(shù)。 胎兒娩出20分鐘，胎盤(pán)未娩出。按壓恥上見(jiàn)臍帶回縮，陰道少許流血，決定行手取胎盤(pán)。刷手上臺(tái)，手入宮腔探查，血液即刻涌出，約50

18、0ml，迅速剝離胎盤(pán)，感胎盤(pán)與子宮后壁緊密粘連，考慮胎盤(pán)粘連。取出大部分胎盤(pán)組織，對(duì)合不完整。感子宮體、子宮頸無(wú)收縮，軟如袋狀，卡孕栓1mg舌下含服，予欣母沛250ug子宮頸注射，雙手配合按壓子宮，開(kāi)放兩條靜脈，心電、血氧、Bp監(jiān)測(cè)。42 2022/10/4 胎兒娩出20分鐘，胎盤(pán)未娩出。按壓恥上見(jiàn)臍帶回立即請(qǐng)宜小如副主任醫(yī)師到場(chǎng)，開(kāi)始搶救，迅速輸注晶體2000毫升，膠體1000毫升。立即啟動(dòng)院級(jí)搶救小組，請(qǐng)麻醉科行中心靜脈置管。急查血常規(guī)，血凝，血?dú)夥治?，配紅細(xì)胞懸液6u及血漿600ml，因病情危重，向產(chǎn)婦家屬交待病情。16：20蔣紅清副主任醫(yī)師上臺(tái)行宮腔球囊放置術(shù)壓迫止血，同時(shí)取出部分破碎

19、胎盤(pán)組織。16：50開(kāi)始輸注懸浮紅細(xì)胞4u，血漿600ml。43 2022/10/4立即請(qǐng)宜小如副主任醫(yī)師到場(chǎng)，開(kāi)始搶救，迅速輸注晶體2000毫 17：10重度貧血貌，神清，血壓93/53mmHg，P170次/分，血氧100%，宮底上升臍上2指，子宮輪廓不清。宮腔球囊脫出，陰道再次出血洶涌，17：25輸注多巴胺，纖維蛋白原6g輸注，再次配血8u，血漿1000ml，同時(shí)行宮腔填紗壓迫減少出血。再次向家屬交待病情，隨時(shí)有子宮切除可能。17：40 血壓105/56mmHg，P130次/分，血氧99%，雙肺呼吸音清，心率130bpm，宮底臍上2指，輪廓不清，陰道間斷出血，累計(jì)出血3500ml。44 2022/10/4 17：10重度貧血貌，神清，血壓93/53mmH麻醉科中心靜脈置管成功，三條靜脈通路快速輸血、輸液；已配血懸浮紅細(xì)胞共18u 血漿共2000ml。18：50 血壓120/78mmHg，P125次/分，血氧100%，R34次/分，雙肺呼吸音清，心率125bpm，宮底臍上2指，輪廓不清，累計(jì)出血4000毫升。李智主任醫(yī)師刷手上臺(tái)，再次查陰道無(wú)明顯裂傷，宮頸無(wú)裂傷，血液自宮頸內(nèi)口涌出，出血洶涌，量約1000毫升。保守治療無(wú)效，立即開(kāi)腹探查止血。術(shù)前準(zhǔn)備。再次配血懸浮紅細(xì)胞6u，血漿600ml。19：00手術(shù)室