臨床應(yīng)用解剖學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告課件

1、讀書(shū)報(bào)告報(bào)告人：xxx博士導(dǎo) 師：xxx教授方xx醫(yī)科大學(xué)解剖學(xué)教研室臨床應(yīng)用解剖學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告1讀書(shū)報(bào)告報(bào)告人：xxx博士方xx醫(yī)科大學(xué)解剖學(xué)教研室臨床應(yīng)用Vascular Anatomy of the Anterolateral Thigh Flap股前外側(cè)皮瓣的脈管解剖學(xué)Kenichiro Kawai(日本大阪大學(xué))Plast. Reconstr. Surg. 2004,114（5）: 1108-1117臨床應(yīng)用解剖學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告2Vascular Anatomy of the Antero 股前外側(cè)皮瓣已廣泛應(yīng)用于臨床，其實(shí)用性與通用性已有大量文獻(xiàn)報(bào)道，其解剖學(xué)基礎(chǔ)研究也有很多，但具體

2、、詳細(xì)的血管解剖學(xué)基礎(chǔ)尚無(wú)報(bào)道。本文擬研究股前外側(cè)皮瓣的動(dòng)脈灌注與靜脈回流方式，以指導(dǎo)手術(shù)，降低風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥。前言臨床應(yīng)用解剖學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告3 股前外側(cè)皮瓣已廣泛應(yīng)用于臨床，其實(shí)用性與通用新鮮標(biāo)本6具,動(dòng)脈灌注氧化鉛-明膠混合液。按下例界線取下包括股四頭肌和縫匠肌在內(nèi)的股前區(qū)組織。材料與方法圖1下界：髕骨上緣外側(cè)界：股骨外側(cè)髁垂直向上內(nèi)側(cè)界：股骨內(nèi)側(cè)髁垂直向上上界：髂前上棘水平上內(nèi)側(cè)界：腹股溝韌帶臨床應(yīng)用解剖學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告4新鮮標(biāo)本6具,動(dòng)脈灌注氧化鉛-明膠混合液。按下例界線取下包括連線于髂前上棘與髕骨外側(cè)中部測(cè)量連線長(zhǎng)度實(shí)立體鏡放射照相在淺筋膜與深筋膜之間進(jìn)行分離，遇到穿動(dòng)脈時(shí)仔細(xì)結(jié)扎并

3、以小鉛球作出標(biāo)記測(cè)量穿支穿出點(diǎn)到髕骨上緣的垂直距離及穿支穿出點(diǎn)到髂前上棘與髕骨外側(cè)緣連線的水平距離。于取下的肌肉標(biāo)本上，追蹤各穿支動(dòng)脈來(lái)源，識(shí)別旋股外側(cè)動(dòng)脈降支發(fā)出的穿支。將取下的淺層組織再次立體放射顯影。標(biāo)出由旋股外側(cè)動(dòng)脈降支發(fā)出的穿支的分布區(qū)域。并使用電腦軟件測(cè)量各區(qū)域的大小。臨床應(yīng)用解剖學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告5連線于髂前上棘與髕骨外側(cè)中部測(cè)量連線長(zhǎng)度實(shí)立體鏡放射照相圖2確定血管區(qū)域的標(biāo)準(zhǔn)：左上：血管分支至X光片上無(wú)法顯影處為界右上：相鄰血管區(qū)域之間有血管吻合時(shí)，以各血管主干與分支的角度來(lái)決定邊界下圖：旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的一個(gè)穿支造影片臨床應(yīng)用解剖學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告6圖2臨床應(yīng)用解剖學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告6取動(dòng)

4、脈研究結(jié)束后的6具標(biāo)本的淺層組織，向穿靜脈、標(biāo)本切緣處的真皮下靜脈中注入硫酸鋇-明膠混合液。如果血管破裂或因阻力過(guò)大出現(xiàn)逆流，則取其他血管進(jìn)行灌注。然后，所有標(biāo)本都進(jìn)行實(shí)立體鏡放射照相。再把皮膚層與淺筋膜層分離，對(duì)皮膚層單獨(dú)進(jìn)行照相。另取4具標(biāo)本，真皮下靜脈插管，每次注入0.5ml硫酸鋇-明膠混合液直到靜脈全部充盈。每次注入后進(jìn)行放射顯影，以研究靜脈回流方向與靜脈瓣。臨床應(yīng)用解剖學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告7取動(dòng)脈研究結(jié)束后的6具標(biāo)本的淺層組織，向穿靜脈、標(biāo)本切緣處的結(jié)果右側(cè)第2、4號(hào)標(biāo)本因灌注不充分而被放棄。余下10側(cè)標(biāo)本上共發(fā)現(xiàn)38支由旋股外側(cè)動(dòng)脈降支發(fā)出的皮穿支。各穿支管徑與分布區(qū)域見(jiàn)表1 單穿支分布

5、面積從0.67到 38.98 cm2 (平均12.62cm2)，占總標(biāo)本面積的百分比為0.1%到7.6% (平均1.98%)臨床應(yīng)用解剖學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告8結(jié)果右側(cè)第2、4號(hào)標(biāo)本因灌注不充分而被放棄。余下10側(cè)標(biāo)本上供血區(qū)較大的穿動(dòng)脈集中于股前外側(cè)區(qū)的中1/3區(qū)域，但是該類(lèi)穿支數(shù)量略多于預(yù)期。且穿支的次序、數(shù)量與供血區(qū)域大小之間沒(méi)有明顯的相關(guān)性。由旋股外側(cè)動(dòng)脈降支營(yíng)養(yǎng)的區(qū)域面積為31.80 到66.72cm2 (平均 47.95 cm2) 占標(biāo)本總面積的4.0%到 12.4% (平均 7.53%)。臨床應(yīng)用解剖學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告9供血區(qū)較大的穿動(dòng)脈集中于股前外側(cè)區(qū)的中1/3區(qū)域，但是該類(lèi)穿圖310例標(biāo)

6、本上，X軸顯示為旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的穿支穿出點(diǎn)到髕骨外側(cè)緣的垂直距離(百分比)，Y軸為該穿支的供血面積與總個(gè)標(biāo)本面積之百分比。臨床應(yīng)用解剖學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告10圖3臨床應(yīng)用解剖學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告10靜脈淺層組織動(dòng)、靜脈造影圖顯示股前外側(cè)區(qū)存在一個(gè)由各種大小不同的多邊形靜脈網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)成網(wǎng)絡(luò)的靜脈粗細(xì)不等，且該網(wǎng)絡(luò)與動(dòng)脈網(wǎng)是相互獨(dú)立的（圖 4和圖 5），構(gòu)成多邊靜脈網(wǎng)的血管幾乎都向上內(nèi)側(cè)開(kāi)放,這些靜脈在大腿上內(nèi)側(cè)部注入一些較大的靜脈，然后行向隱靜脈裂孔或與大隱靜脈吻合。 臨床應(yīng)用解剖學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告11靜脈構(gòu)成多邊靜脈網(wǎng)的血管幾乎都向上內(nèi)側(cè)開(kāi)放,這些靜脈在大腿上圖4右側(cè)股前區(qū)皮膚與皮下組織的造影圖臨床應(yīng)用解剖學(xué)

7、博士讀書(shū)報(bào)告12圖4臨床應(yīng)用解剖學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告12圖5(左、中) 圖4中皮膚與皮下組織圖像的放大。 (右) 血管造影模式圖，黑線示動(dòng)脈，灰線示靜脈臨床應(yīng)用解剖學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告13圖5臨床應(yīng)用解剖學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告13 將標(biāo)本淺筋膜與皮膚層分離后，可見(jiàn)多邊靜脈網(wǎng)存在于皮膚層。 (圖 6)臨床應(yīng)用解剖學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告14 臨床應(yīng)用解剖學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告14圖6左：皮膚造影圖，可見(jiàn)多邊靜脈網(wǎng)位于皮膚層。右：皮下組織層造影臨床應(yīng)用解剖學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告15圖6臨床應(yīng)用解剖學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告15這些從多邊靜脈網(wǎng)上垂直發(fā)出的靜脈血管可分為三類(lèi)：1、粗降支靜脈（LDV），相對(duì)較粗，由旋股外側(cè)靜脈降支發(fā)出。而自身以Y型分支，在皮

8、膚層參與構(gòu)成多邊靜脈網(wǎng)的一部分。雖然這類(lèi)粗降支靜脈與旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的穿支一起伴行穿過(guò)深筋膜，但在淺筋膜層與動(dòng)脈不再伴行。這類(lèi)血管特別粗大，走行過(guò)程與伴行動(dòng)脈相比更加垂直（圖5）。臨床應(yīng)用解剖學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告16這些從多邊靜脈網(wǎng)上垂直發(fā)出的靜脈血管可分為三類(lèi)：1、粗降支靜圖5(左、中) 圖4中皮膚與皮下組織圖像的放大，顯示粗降支靜脈（LDV）與細(xì)降支靜脈（SDV）與伴行動(dòng)脈（A）關(guān)系的差異。粗降支靜脈在動(dòng)脈發(fā)出處即與之分離，而細(xì)降支靜脈則幾乎伴行動(dòng)脈全長(zhǎng)。 (右) 血管造影模式圖，黑線示動(dòng)脈，灰線示靜脈臨床應(yīng)用解剖學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告17圖5臨床應(yīng)用解剖學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告17在每例標(biāo)本上，這類(lèi)粗降支靜脈數(shù)

9、量不多，主要存在于股前區(qū)外側(cè)部。 研究所有的標(biāo)本可知，旋股外側(cè)動(dòng)脈降支上分布面積最大的穿支與這類(lèi)粗降支靜脈伴行穿過(guò)深筋膜。 （表2）臨床應(yīng)用解剖學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告18在每例標(biāo)本上，這類(lèi)粗降支靜脈數(shù)量不多，主要存在于股前區(qū)外側(cè)部臨床應(yīng)用解剖學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告19臨床應(yīng)用解剖學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告192、細(xì)降支靜脈，與多邊靜脈網(wǎng)的一側(cè)以T型吻合而不直接參與形成多邊靜脈網(wǎng)。該類(lèi)靜脈與穿支動(dòng)脈在淺筋膜層伴行，但在其與多邊靜脈網(wǎng)吻合處并不能全部觀察到伴行的穿動(dòng)脈(圖 5、 7)臨床應(yīng)用解剖學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告202、細(xì)降支靜脈，與多邊靜脈網(wǎng)的一側(cè)以T型吻合而不直接參與形成圖5(左、中) 圖4中皮膚與皮下組織圖像的放大，顯示粗

10、降支靜脈（LDV）與細(xì)降支靜脈（SDV）與伴行動(dòng)脈（A）關(guān)系的差異。粗降支靜脈在動(dòng)脈發(fā)出處即與之分離，而細(xì)降支靜脈則幾乎伴行動(dòng)脈全長(zhǎng)。 (右) 血管造影模式圖，黑線示動(dòng)脈，灰線示靜脈臨床應(yīng)用解剖學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告21圖5臨床應(yīng)用解剖學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告21圖7皮膚與皮下組織造影圖的放大，細(xì)降支靜脈以“T”型與靜脈網(wǎng)的一側(cè)相吻合。A, 升支靜脈; D, 降支靜脈臨床應(yīng)用解剖學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告22圖7臨床應(yīng)用解剖學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告223、非常細(xì)小的靜脈血管，向淺層可達(dá)皮膚層，向深層可達(dá)淺筋膜層，此類(lèi)血管并不能完全在圖片上顯影，因?yàn)樵谘芊植嫣幱邪昴ご嬖冢陟o脈網(wǎng)內(nèi)側(cè)可見(jiàn)細(xì)小的囊狀突起即為小靜脈瓣膜(圖 7)。臨床應(yīng)

11、用解剖學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告233、非常細(xì)小的靜脈血管，向淺層可達(dá)皮膚層，向深層可達(dá)淺筋膜層圖7皮膚與皮下組織造影圖的放大，細(xì)降支靜脈以“T”型與靜脈網(wǎng)的一側(cè)相吻合。A, 升支靜脈; D, 降支靜脈臨床應(yīng)用解剖學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告24圖7臨床應(yīng)用解剖學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告24靜脈灌注和放射造影術(shù)來(lái)研究靜脈回流途徑，可發(fā)現(xiàn)靜脈回流有兩種不同通道。1、靜脈血從多邊靜脈網(wǎng)經(jīng)粗降支靜脈垂直地運(yùn)向深筋膜層。此通道在灌注試驗(yàn)一開(kāi)始即可發(fā)現(xiàn)(圖 8、9)。臨床應(yīng)用解剖學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告25靜脈灌注和放射造影術(shù)來(lái)研究靜脈回流途徑，可發(fā)現(xiàn)靜脈回流有兩種圖8硫酸鋇明膠混合液的兩種不同流向（上圖）去除肌肉以前的血管造影圖FA,股動(dòng)脈。P a

12、nd p，旋股外側(cè)動(dòng)脈降支發(fā)出的穿動(dòng)脈。DB，降支(左下)去除肌肉、注入0.5 ml混合液后的血管造影(右下)加注3ml混合液，顯示粗降支靜脈(大箭頭)； 混合液同時(shí)進(jìn)入多邊靜脈網(wǎng)向隱靜脈的開(kāi)口 (小箭頭)臨床應(yīng)用解剖學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告26圖8臨床應(yīng)用解剖學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告26圖9粗降支靜脈(LDV)放大圖 示靜脈伴行于穿動(dòng)脈(P)穿過(guò)深筋膜臨床應(yīng)用解剖學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告27圖9臨床應(yīng)用解剖學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告272、另一途徑要經(jīng)過(guò)多邊靜脈網(wǎng)，通過(guò)這條途徑，硫酸鋇-明膠混合液可流向隱靜脈裂孔。這些途徑被混合液充盈后，小靜脈開(kāi)始顯現(xiàn)。粗降支靜脈與多邊靜脈網(wǎng)在灌注過(guò)程中可以充分顯影，但另一些細(xì)小的靜脈不能充分顯示。

13、臨床應(yīng)用解剖學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告282、另一途徑要經(jīng)過(guò)多邊靜脈網(wǎng)，通過(guò)這條途徑，硫酸鋇-明膠混合靜脈瓣膜的方向和位置可在動(dòng)、靜脈造影圖上看出來(lái)，雖然很小的升、降支靜脈不能全部顯影，但是可在多邊形靜脈網(wǎng)一側(cè)的小囊狀突出點(diǎn)確定靜脈瓣膜的存在。相反，粗、細(xì)降支靜脈的瓣膜不易觀察，因?yàn)閳D像是垂直拍攝與觀察的。在多邊靜脈網(wǎng)內(nèi)，在血管分叉處可發(fā)現(xiàn)靜脈瓣，且它們都朝向粗降支靜脈或上內(nèi)側(cè)(圖10)。圖11為股前外側(cè)皮瓣的血管示意圖臨床應(yīng)用解剖學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告29靜脈瓣膜的方向和位置可在動(dòng)、靜脈造影圖上看出來(lái)，雖然很小的升圖10多邊形靜脈網(wǎng)中靜脈瓣膜的位置與方向圓圈為靜脈瓣，箭頭顯示方向LDV, 粗降支靜脈臨床應(yīng)用解剖

14、學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告30圖10臨床應(yīng)用解剖學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告30圖11股前區(qū)淺層血管構(gòu)筑示意圖。在淺靜脈層，粗降支靜脈(LDV)在其行程中與穿動(dòng)脈(PA)分離不相伴行，而細(xì)降支靜脈(SDV)則幾乎終始與穿動(dòng)脈相伴行。多邊形靜脈網(wǎng)存在于皮膚層。DB, 旋股外側(cè)動(dòng)、靜脈降支 GSV, 大隱靜脈臨床應(yīng)用解剖學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告31圖11臨床應(yīng)用解剖學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告31股前外側(cè)皮瓣有很多優(yōu)點(diǎn)，如皮瓣厚度適中，供區(qū)并發(fā)癥少，血液供應(yīng)可靠等。本研究中，我們仔細(xì)研究了旋股外側(cè)動(dòng)脈降支發(fā)出的每一穿支動(dòng)脈及它們供應(yīng)的范圍，單個(gè)皮穿支的平均供血范圍為12.62 cm2 ，最大為 38.98 cm2。然而，眾所周知，臨床可以切取更大

15、的皮瓣。這可以用Taylor 和Palmer的 choke vessels 理論來(lái)解釋。即皮瓣可通過(guò)choke vessels接受來(lái)自鄰近血管區(qū)的動(dòng)脈供應(yīng)。討論臨床應(yīng)用解剖學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告32股前外側(cè)皮瓣有很多優(yōu)點(diǎn)，如皮瓣厚度適中，供區(qū)并發(fā)癥少，血液供正常供血時(shí)右端被結(jié)扎后臨床應(yīng)用解剖學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告33正常供血時(shí)右端被結(jié)扎后臨床應(yīng)用解剖學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告33Taylor and Palmer 報(bào)道認(rèn)為靜脈區(qū)域(venosomes)幾乎與穿動(dòng)脈的動(dòng)脈區(qū)域(angiosomes)一致。但本研究發(fā)現(xiàn)，靜脈回流與穿支動(dòng)脈的供應(yīng)區(qū)域性是不一樣的。我們的灌注實(shí)驗(yàn)表明一個(gè)靜脈區(qū)域不止一條回流途徑，在股前外側(cè)區(qū)，皮

16、膚的靜脈血可通過(guò)旋股外側(cè)靜脈降支也可以通過(guò)多邊靜脈網(wǎng)回流。因此在此區(qū)域，靜脈區(qū)域與動(dòng)脈區(qū)域是不相同的。Imanishi等研究了前臂、肩胛區(qū)和顳區(qū)的靜脈構(gòu)筑，并報(bào)道了與本研究類(lèi)似的在皮膚和淺筋膜層存在的多邊靜脈網(wǎng)。股前外側(cè)區(qū)的靜脈構(gòu)造與這三個(gè)部位幾乎相同。他們報(bào)道從真皮層回流的大多數(shù)靜脈血被集中流向們于皮下淺層的多邊靜脈網(wǎng)，再?gòu)撵o脈網(wǎng)流向相對(duì)較大的靜脈，最后到達(dá)橈動(dòng)脈、旋肩胛動(dòng)脈和顳淺動(dòng)脈的伴行靜脈。Imanishi等研究了非伴行靜脈，與本研究中有粗降支靜脈類(lèi)似。臨床應(yīng)用解剖學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告34Taylor and Palmer 報(bào)道認(rèn)為靜脈區(qū)域(ven而且他們研究發(fā)現(xiàn)的三個(gè)位置的多邊靜脈網(wǎng)上靜脈

17、瓣的位置與方向與股前外側(cè)區(qū)的基本相同。因此，從相似結(jié)構(gòu)上看，股前外側(cè)區(qū)皮膚的靜脈回流方式應(yīng)該是這樣的：大部分股前外側(cè)區(qū)的皮膚真皮層的靜脈血集中流向多邊靜脈網(wǎng)，然后靜脈血通過(guò)一些粗降支靜脈垂直流向旋股外側(cè)靜脈降支或通過(guò)多邊靜脈網(wǎng)向內(nèi)上方流向隱靜脈裂孔。在股前外側(cè)皮瓣的臨床應(yīng)用中，因?yàn)橥ㄏ螂[靜脈裂孔的通路常被結(jié)扎和切斷，粗降支靜脈就成了最主要的靜脈回流通道。臨床應(yīng)用解剖學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告35而且他們研究發(fā)現(xiàn)的三個(gè)位置的多邊靜脈網(wǎng)上靜脈瓣的位置與方向與盡管在靜脈回流過(guò)程中起著重要的作用，股前外側(cè)區(qū)的粗降支靜脈數(shù)量很少，然而，因?yàn)樾赏鈧?cè)動(dòng)脈降支上發(fā)出的供血面積最大的穿支往往與粗降支靜脈一起伴行穿過(guò)深筋膜

18、，而且粗降支靜脈也是股前外側(cè)區(qū)能發(fā)現(xiàn)的最主要的靜脈血管，因此，在大多數(shù)情況下，在切取股前外側(cè)皮瓣時(shí)，粗降支靜脈應(yīng)作為皮瓣的回流靜脈保留于皮瓣蒂部。臨床應(yīng)用解剖學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告36盡管在靜脈回流過(guò)程中起著重要的作用，股前外側(cè)區(qū)的粗降支靜脈數(shù)與多邊靜脈網(wǎng)的一側(cè)相連的細(xì)降支靜脈在行程中多與動(dòng)脈伴行，因此，它們可被認(rèn)為是皮穿支或肌皮穿支的伴行靜脈。它們可被認(rèn)為是靜脈血從真皮層流向旋股外側(cè)靜脈降支的一種側(cè)支通路。在皮膚與皮下組織的靜脈構(gòu)筑系列研究中，Imanishi等認(rèn)為小靜脈支與靜脈網(wǎng)無(wú)明顯的聯(lián)系。在本研究中，這類(lèi)細(xì)小靜脈不能清晰地顯影。如Imanishi 等的另一文獻(xiàn)報(bào)道，不能顯影的主要原因是在注射過(guò)程中，血管中的殘留物質(zhì)或瓣膜阻斷了顯影劑的通過(guò)。從血管同源性來(lái)判斷，在股前外側(cè)區(qū)應(yīng)存在很小的靜脈支，在靜脈回流過(guò)程中扮演輔助性的角色。臨床應(yīng)用解剖學(xué)博士讀書(shū)報(bào)告37與多邊靜脈網(wǎng)的一側(cè)相連的細(xì)降支靜脈在行程中多與動(dòng)脈伴行，因此本研究結(jié)果提示，在股前外側(cè)皮瓣的設(shè)計(jì)和切取過(guò)程中，皮瓣的大小和位置并不主要受