復(fù)發(fā)鼻咽癌治療診治及病例分享課件

1、復(fù)發(fā)鼻咽癌治療診治及病例分享復(fù)發(fā)鼻咽癌治療診治及病例分享復(fù)發(fā)鼻咽癌治療診治及病例分享復(fù)發(fā)鼻咽癌治療診治及病例分享復(fù)發(fā)鼻咽癌治療診治及病例分享復(fù)發(fā)定義指鼻咽癌經(jīng)及時、正規(guī)的根治性放療或是綜合放化療后鼻咽和（或）頸部淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)。定義指鼻咽癌經(jīng)及時、正規(guī)的根治性放療或是綜合放化療后鼻咽和（概 況復(fù)發(fā)時間與發(fā)生率 臨床資料顯示經(jīng)過首程治療后，有10%36%的鼻咽癌患者會出現(xiàn)鼻咽局部復(fù)發(fā)，其中65%85%發(fā)生在治療后的前3年內(nèi)。隨著常規(guī)放療技術(shù)的不斷改進(jìn)，鼻咽癌局部控制率有了明顯提高，5年累計(jì)鼻咽和頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率在8.6%23.7%。但是對于鼻咽癌復(fù)發(fā)后的再治療，非常棘手，無論在腫瘤控制還是在生存質(zhì)量

2、方面均難以再取得令人滿意的療效。概 況復(fù)發(fā)時間與發(fā)生率351例首次復(fù)發(fā)時間規(guī)律（常規(guī)放療）2年內(nèi)累計(jì)復(fù)發(fā)病例占48.1%2年至5年累計(jì)復(fù)發(fā)例數(shù)占34.8%5年至10年累計(jì)復(fù)發(fā)例數(shù)占14.0%10年以后復(fù)發(fā)的占3.1%Li JX(李嘉欣), Lu TX, Huang Y, Han F. Clinical characteristics of recurrent nasopharyngeal carcinoma in high incidence area J. The Scientific World JOURNAL,2012,2012:719754.351例首次復(fù)發(fā)時間規(guī)律（常規(guī)放療）2年內(nèi)累

3、計(jì)復(fù)發(fā)病例占48治療后間隔時間與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)2年內(nèi)25年510年高危期中危期低危期10%10年以后治愈的穩(wěn)定期Li JX(李嘉欣), Lu TX, Huang Y, Han F. Clinical characteristics of recurrent nasopharyngeal carcinoma in high incidence area J. The Scientific World JOURNAL,2012,2012:719754.治療后間隔時間與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)2年內(nèi)25年510年高危期中危期鼻咽癌復(fù)發(fā)的可能機(jī)理 生物學(xué)特性因素： 干細(xì)胞對放療不敏感 治愈 放射治療 鱗狀上皮癌細(xì)胞 化生鱗

4、狀上皮 癌變復(fù)發(fā)正常鱗狀上皮 新發(fā)生癌(Nicholls JM et al, Pathol Res Pract, 1993,189:1067-1070. ) 致癌因素-EBV?鼻咽癌復(fù)發(fā)的可能機(jī)理 生物學(xué)特性因素： 干細(xì)胞對放療不敏感致鼻咽癌多起源病灶7鼻咽癌多起源病灶7鼻咽癌復(fù)發(fā)的臨床因素一、臨床分期判斷的失誤：早期患者外照射后裝檢查手段的誤導(dǎo)CT的局限性 （顱底斜坡、篩竇與上頜竇等）頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷N0患者 （臨床、CT、MRI、PET-CT）8鼻咽癌復(fù)發(fā)的臨床因素一、臨床分期判斷的失誤：8鼻咽癌復(fù)發(fā)的臨床因素二、放射治療技術(shù)因素：3D-CRT & IMRT影像靶區(qū)勾畫欠準(zhǔn)確 遺漏腫瘤靶

5、區(qū)的覆蓋欠缺 適形性與均勻性 處方劑量授予不足（GTV、CTV） 冷點(diǎn)不確定度的授予不實(shí)際（PTV） 幾何誤差體位固定與擺位誤差較大。鼻咽癌復(fù)發(fā)的臨床因素二、放射治療技術(shù)因素：鼻咽癌復(fù)發(fā)的臨床因素三、放射治療技術(shù)因素：B. 常規(guī)放療靶區(qū)設(shè)計(jì)不合理 遺漏縮野技術(shù)不合理 靶區(qū)劑量不足照射體位重復(fù)性差 靶區(qū)劑量不保證臺灣Jian等報(bào)告了照射靶區(qū)后界距離斜坡邊緣：1cm的局控率71.4%，1cm的局控率90.6%。（Jian JJ et al. Cancer. 1998，82(2): 261 ）鼻咽癌復(fù)發(fā)的臨床因素三、放射治療技術(shù)因素：復(fù)發(fā)鼻咽癌治療診治及病例分享課件鼻咽癌復(fù)發(fā)的臨床因素四、局部解剖對

6、照射劑量的影響顱底骨區(qū)域由于骨質(zhì)對射線的吸收導(dǎo)致中心平面處方劑量衰減11.1% 。（Hsiung CY et al. J. Radiology, 2001,218:457-463.） 鼻咽癌復(fù)發(fā)的臨床因素四、局部解剖對照射劑量的影響鼻咽癌復(fù)發(fā)的臨床因素 15例2D-RT射野部位復(fù)發(fā)劑量分析 照射野部位 95等劑量曲線 例次 野內(nèi) 95體積 9 邊緣 9520體積 4 野外 20以下體積 2鼻咽癌復(fù)發(fā)的臨床因素 15例2D-RT射野部IMRT后局控失敗模式研究作者年份例數(shù)病種治療技術(shù)局控失敗模式Dawson等1200058頭頸癌根治性放療野內(nèi)復(fù)發(fā)5例Chao等22003126頭頸癌根治性放療/術(shù)

7、后放療野內(nèi)失敗10例，野邊緣失敗2例，野外失敗2例Lee等32003107頭頸癌根治性放療GTV內(nèi)復(fù)發(fā)4例Studer等42007280頭頸癌根治性放療/術(shù)后放療野內(nèi)失敗45例，野邊緣失敗1例Schoenfeld等52008100頭頸癌根治性放療野內(nèi)失敗8例，野邊緣失敗2例Caudell等6201085頭頸癌根治性放療野內(nèi)失敗17例，野邊緣失敗1例Ng等72011193鼻咽癌根治性放療野內(nèi)復(fù)發(fā)13例，野邊緣復(fù)發(fā)3例1. Dawson LA,et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2000,46:1117-1126. 2.Chao KS,et al. Int J

8、Radiat Oncol Biol Phys,2003,55:312-321. 3.Lee N,et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2003,57:49-60. 4.Studer G,et al. Strahlenther Onkol,2007,183:417-423. 5. Schoenfeld GO,et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2008,71:377-385. 6.Caudell JJ,et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2010,76:164-168. 7. Ng WT,e

9、t al. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2011,79:420-428.IMRT后局控失敗模式研究作者年份例數(shù)病種治療技術(shù)局控失敗模19例鼻咽癌IMRT后局部復(fù)發(fā)特點(diǎn)首次IMRT靶區(qū)劑量腫瘤復(fù)發(fā)靶區(qū)位置局部復(fù)發(fā)例數(shù)V95-recur95%野中心復(fù)發(fā)7V95-recur80%野內(nèi)復(fù)發(fā)580%V95-recur20%野邊緣復(fù)發(fā)6 V95-recur20%野外復(fù)發(fā) 1李嘉欣 2012年中山大學(xué)博士研究生論文1519例鼻咽癌IMRT后局部復(fù)發(fā)特點(diǎn)首次IMRT靶區(qū)劑量腫瘤復(fù)復(fù)發(fā)鼻咽癌的特點(diǎn) 局部復(fù)發(fā)的時間多在治療后23年以內(nèi) 。中、晚期患者 較早復(fù)發(fā)；早期患者較晚復(fù)發(fā)。再程

10、治療效果差。復(fù)發(fā)間隔時間長比時間短療效好。復(fù)發(fā)患者容易產(chǎn)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 香港瑪麗醫(yī)院 報(bào)告1301例鼻咽癌放療后獲得控制的815例在5年內(nèi)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率僅29.4%；而出現(xiàn)復(fù)發(fā)的486例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率則達(dá)40.7%。（ Kwong D, et al. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 1994,30(5):1029-1036.）16復(fù)發(fā)鼻咽癌的特點(diǎn) 局部復(fù)發(fā)的時間多在治療后23年以內(nèi) 。1鼻咽癌復(fù)發(fā)的診斷 臨床表現(xiàn)：在臨床中鼻咽癌復(fù)發(fā)的部位與臨床癥狀密切有關(guān)。病理診斷：副鼻竇鏡的病理活檢。 影像診斷：對顱底和/或顱內(nèi)復(fù)發(fā)價(jià)值更大 ，CT/MRI/CT-PET

11、。鼻咽癌復(fù)發(fā)的診斷 臨床表現(xiàn)：在臨床中鼻咽癌復(fù)發(fā)的部位與臨床癥MRI圖像特征 復(fù)發(fā)病灶的T2WI圖象上呈偏高或高信號強(qiáng)度，Gd-DTPA增強(qiáng)后有中等度以上的強(qiáng)化。纖維疤痕主要是含細(xì)胞和水都較少的膠原組織，在T2WI圖象上呈低信號強(qiáng)度改變，Gd-DTPA增強(qiáng)后無明顯強(qiáng)化。 （Ng S.H et al. J. MRI 1998, 8:327-335. ）MRI圖像特征 復(fù)發(fā)病灶的T2WI圖象上呈偏高或高信號強(qiáng)度，鼻咽癌常規(guī)放療后2年，左側(cè)壁纖維化。TIWI+CT2W1等長低信號T1WI等信號常規(guī)放療后1.5年CT增強(qiáng)掃描復(fù)查，左側(cè)壁增厚纖維化，不增強(qiáng)。鼻咽癌常規(guī)放療后2年，左側(cè)壁纖維化。TIWI+

12、CT2W1等長鼻咽復(fù)發(fā)鑒別診斷李XX C129578, 鼻咽癌放療后1年3個月，反復(fù)涕血2個月，臨床與MRI懷疑鼻咽復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)？20鼻咽復(fù)發(fā)鑒別診斷李XX C129578, 鼻咽癌放療后1年黃XX，男，45歲，NPC T4N0M0，2012.8放療前2012.12鼻咽部病灶明顯縮小 2015.4鼻咽部復(fù)發(fā)黃XX，男，45歲，NPC T4N0M0，2012.8放療前分子生物學(xué)診斷1、外周血EBV-DNA copies： 香港中文大學(xué)研究10例有鼻咽復(fù)發(fā)的患者外周血檢測出EBV-DNA有3.2X105拷貝/ml，而15例沒有復(fù)發(fā)的患者經(jīng)2年檢測EBV-DNA都是0拷貝/ml。作者認(rèn)為EBV-DNA

13、檢查比臨床檢查可以提早6個月發(fā)現(xiàn)鼻咽癌復(fù)發(fā)。（Lo YM et al. Cancer Res. 1999,59(21): 5452-5455） 分子生物學(xué)診斷1、外周血EBV-DNA copies： 鼻咽癌復(fù)發(fā)的挽救治療1、手術(shù)治療： 病例選擇性較強(qiáng) rT1- rT2期。手術(shù)難度較大 解剖部位。曾做放射治療的影響。手術(shù)邊緣見癌殘留率較高（30）。術(shù)后合并癥（頸內(nèi)動脈大出血 、局部壞死等）。療效：五年生存率3040。鼻咽癌復(fù)發(fā)的挽救治療1、手術(shù)治療： 鼻咽癌復(fù)發(fā)的挽救治療香港Wales親王醫(yī)院 31例再分期后(rT1 rT3)的復(fù)發(fā)鼻咽癌 。9例病人在手術(shù)邊緣見癌殘留 。5年總生存率為47%。

14、(King WW et al. Head & Neck. 2000, 22(3): 215-222)臺灣大學(xué)醫(yī)學(xué)院 60例復(fù)發(fā)鼻咽癌，5年總生存率為30 。36例死亡病例中有29例死于局部未控，占81。(Hsu MM et al. Arch-Otolaryngol-Head-Neck-Surg. 2001, 127(7): 798-802) 臺灣榮民總醫(yī)院 28例復(fù)發(fā)鼻咽癌，19例病人需要術(shù)后放療，7例病人經(jīng)治療后821個月出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，有4例死于頸內(nèi)動脈大出血。 (Shu CH et al. Laryngoscope. 2000,110(9): 1483-1488)鼻咽癌復(fù)發(fā)的挽救治療香港W

15、ales親王醫(yī)院 31例再分期后(鼻咽癌復(fù)發(fā)的挽救治療 2、后裝放射治療： 中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院 80例rT1和rT2復(fù)發(fā)鼻咽癌的隨機(jī)研究 外照射后裝組 單純外照射組3年生存率 44.8% 24.2門齒距 2Cm 73 95.8 腦和顱神經(jīng)損傷 10.8% 25 缺點(diǎn)：僅適合局部早期復(fù)發(fā)病例。（張萬團(tuán) 等.癌癥，1996，15（5）：361362） 鼻咽癌復(fù)發(fā)的挽救治療 2、后裝放射治療： 鼻咽癌復(fù)發(fā)的挽救治療3、粒子種植放射治療： 香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院用金粒（Au198）種植60Gy治療復(fù)發(fā)鼻咽癌61例。 第一次復(fù)發(fā)53例 第二次復(fù)發(fā)8例5年局控率 62.7% 23.4% 5年無轉(zhuǎn)移生存率 60.3

16、% 40 總5年生存率 53.6% 42.9%缺點(diǎn)：靶區(qū)劑量分布難以控制，金粒分布的均勻性與腫 瘤控制率有關(guān)。 (Kwong DL et al. Cancer. 2001,15; 91(6): 1105-1113) 鼻咽癌復(fù)發(fā)的挽救治療3、粒子種植放射治療：鼻咽癌復(fù)發(fā)的挽救治療4、適形調(diào)強(qiáng)放療 ： IMRT對復(fù)發(fā)鼻咽癌治療的優(yōu)勢對復(fù)發(fā)的局部晚期病例仍有一定的治療價(jià)值；對敏感器官的保護(hù)起到常規(guī)放療不可比擬的優(yōu)勢。對顱內(nèi)侵犯甚至眼眶侵犯的復(fù)發(fā)病例，仍有一定的治療機(jī)會。缺點(diǎn)：（1）鼻咽黏膜分次劑量較高（2.25Gy)，可能易致壞死、出血。（2）放射致癌？鼻咽癌復(fù)發(fā)的挽救治療4、適形調(diào)強(qiáng)放療 ：NPC

17、 T4N1M0 99年2月放療，2003年3月復(fù)發(fā)做IMRT。NPC T4N1M0 99年2月放療，鼻咽癌復(fù)發(fā)的挽救治療5、立體定向放射治療： FSRT比SRS更符合腫瘤放射生物學(xué)原理和體現(xiàn)放射物理學(xué)優(yōu)勢。中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院對復(fù)發(fā)鼻咽癌采用FSRT，其2年生存率66.7%，無瘤生存率59.3%。缺點(diǎn)：腫瘤體積太大不適宜使用。（吳少雄， 盧泰祥等.癌癥，2002，21（7）：804805） 鼻咽癌復(fù)發(fā)的挽救治療5、立體定向放射治療： 鼻咽癌復(fù)發(fā)的挽救治療6、化學(xué)藥物治療： PDD為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案 。重復(fù)使用經(jīng)典的PF（PDD/5-FU）方案效果差。復(fù)發(fā)鼻咽癌患者的一般情況較差。 改變PF方案的用藥量和給藥方式 。選用PF以外的化療方案。TPF方案（DOC+PDD+5-FU）;TP方案（PDD+TAXOL); GP方案（PDD+Gencitabin)。鼻咽癌復(fù)發(fā)的挽救治療6、化學(xué)藥物治療： 鼻咽癌復(fù)發(fā)的挽救治療7、靶向藥物治療： 泰欣生