兒童心律失常診治

1、關(guān)于兒童心律失常的診治第1頁，共32頁，2022年，5月20日，9點10分，星期四第2頁，共32頁，2022年，5月20日，9點10分，星期四心律失常的原因第3頁，共32頁，2022年，5月20日，9點10分，星期四竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性心律不齊第4頁，共32頁，2022年，5月20日，9點10分，星期四竇性心動過速針對病因有癥狀者，心得安每日1-3mg/kg，分3次口服病因：生理性：哭鬧、運動、緊張、疼痛、恐懼引起交感神經(jīng)興奮。 擬交感神經(jīng)類藥物：腎上腺素、去腎上腺素、麻黃堿、異丙腎上腺素、阿托品、咖啡因等。病理性：發(fā)熱、感染、貧血、休克、甲亢、心肌炎、風(fēng)濕熱、心衰第5頁，共32頁

2、，2022年，5月20日，9點10分，星期四竇性心動過緩針對病因有癥狀者，阿托品，每次0.01-0.02mg/kg，每天3-4次。病因：生理性：嘔吐、暈厥、屏氣、胃擴張、顱內(nèi)壓增高引起迷走神經(jīng)興奮。-受體阻滯劑類藥物：洋地黃、苯妥英鈉等。病理性：甲狀腺功能減低、嚴(yán)重缺氧、高血鉀、心肌病。偶見部分訓(xùn)練有素青少年。第6頁，共32頁，2022年，5月20日，9點10分，星期四期前收縮由于異位起搏點在正常竇房結(jié)發(fā)出沖動之前提前發(fā)出沖動，引起心臟收縮。第7頁，共32頁，2022年，5月20日，9點10分，星期四期前收縮每隔1、2個正常竇性搏動后出現(xiàn)1次早搏者分別為二聯(lián)律、三聯(lián)律；連續(xù)出現(xiàn)2個早搏為連發(fā)；

3、連續(xù)發(fā)生3個早搏則為短陣性心動過速。健康兒童可發(fā)生各種早搏，而無器質(zhì)性心臟病，亦可由于過勞、精神緊張、消化不良等原因所致。各類器質(zhì)性心臟病、心肌炎、心肌病，心力衰竭，洋地黃中毒、低血鉀、缺氧癥、心臟手術(shù)后等均可引起早搏。多源性、頻發(fā)性早搏，見于嚴(yán)重心臟病患者。第8頁，共32頁，2022年，5月20日，9點10分，星期四期前收縮心臟正常，無自覺癥狀者無需治療。病因治療。1歲之內(nèi)的房性早搏較頻繁者，易發(fā)生房撲或室上性心動過速，可住院檢查，排除是否由于心肌炎或其他疾病所引起。過勞、精神緊張、睡眠不足所致，而且有癥狀者可口服安定或苯巴比妥。年長兒早搏有癥狀者可給予抗心律失常藥物。第9頁，共32頁，20

4、22年，5月20日，9點10分，星期四期前收縮(二)抗心律失常藥物治療早搏頻繁，10次/min，或心率的10，有自覺癥狀電圖呈多源性者應(yīng)予治療，可選用下列藥物。1-受體阻滯劑 心得安0.51mg/(kgd)，分34次口服，無效時可增大劑量，總量每天不超過60mg，用于頻發(fā)性房性早搏。2洋地黃制劑 用于房性早搏，-受體阻滯劑無效者，可選用地高辛3因洋地黃中毒引起的室性早搏，除停用洋地黃外，首選大侖丁(苯妥英鈉)510mg/(kgd)，分3次口服，4美西律 510mg/(kgd)，分3次口服，用于室性早搏。5普羅帕酮（心律平） 每次57mg/kg，口服，34次/天。療效穩(wěn)定后改為每次34mg/kg

5、。優(yōu)點是安全有效，對室性早搏效果較好，亦可用于室上性早搏。6、胺碘酮 510mg/(kgd)，分3次口服，1周后減量至原來的1/3,每天1次，服5天停2天。第10頁，共32頁，2022年，5月20日，9點10分，星期四期前收縮病情嚴(yán)重，可考慮靜脈用藥，尤其是頻發(fā)性、多源性室性早搏病例可發(fā)展為室性心動過速，可考慮靜注利多卡因。利多卡因每次0.5lmg/kg，稀釋后靜注，間隔35min可重復(fù)注射，總量不超過5mg/kg，每分鐘不超超2050mg，第11頁，共32頁，2022年，5月20日，9點10分，星期四陣發(fā)性室上性心動過速50病兒無器質(zhì)性心臟病，預(yù)激綜合征患兒50-90可發(fā)生室上性心動過速：本

6、病常見于先天性心臟病如三尖瓣下移畸形、大動脈轉(zhuǎn)位，風(fēng)濕性心肌炎、病毒性心肌炎，甲狀腺功能亢進、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、洋地黃中毒、心導(dǎo)管檢查及心內(nèi)手術(shù)等。心電圖檢查：1.3個以上連續(xù)的快速搏動，頻率在160300次/min，心律絕對規(guī)則，P波可有可無，有時形態(tài)異常，往往較正常小，常與前面T波重疊而無法識別，2.P-R間期多在正常范圍。QRS波形正常第12頁，共32頁，2022年，5月20日，9點10分，星期四陣發(fā)性室上性心動過速1.嬰兒期 多發(fā)生在4個月以內(nèi)，大部分病例無并存的器質(zhì)性心臟病，亦可發(fā)生在心肌炎，心肌病，心內(nèi)膜彈性纖維增生癥及三尖辦下移患者：發(fā)作時心率可達200-300次min。癥狀有煩

7、躁不安、面色蒼白、軟弱無力、發(fā)紺、呼吸急促，發(fā)作持續(xù)1-2天以上常導(dǎo)致心力衰竭，休克，表現(xiàn)為手足冷、肝大、浮腫、呼吸困難，心臟擴大、肺炎部有啰音：2.兒童期 心率在160-200次/min，患兒訴說有心悸不適、煩躁不安，疲乏。間有頭暈、惡心，嘔吐或腹痛，少數(shù)有短暫暈厥，心力衰竭或休克不常見。第13頁，共32頁，2022年，5月20日，9點10分，星期四陣發(fā)性室上性心動過速治療手法：興奮迷走神經(jīng)面部冷敷: 冷毛巾蓋患兒面上，幾秒可轉(zhuǎn)為竇性心律;亦可面部浸于45冰水中67秒，屏氣（嬰幼兒）頸動脈竇：單側(cè)按壓每次不超過5s，警惕心臟停搏瓦氏動作：深吸氣后屏氣，成功率較低刺激咽部：壓舌板藥物：ATP

8、（三磷酸腺苷） 普羅帕酮（心律平） 維拉帕米（異搏定）普萘洛爾（心得安）第14頁，共32頁，2022年，5月20日，9點10分，星期四ATP（三磷酸腺苷） 強迷走神經(jīng)激動劑，半衰期6s0.1mg/kg（6mg） 加10GS1-5mliv2s內(nèi)快速推注，后NS沖管3-5min未轉(zhuǎn)復(fù)， 0.2mg/kg，1次（12mg）易復(fù)發(fā)，乃至停博哮喘，病竇，心功能不全不能使用面色潮紅，低血壓，煩躁；惡心、咳嗽，頭暈治療第15頁，共32頁，2022年，5月20日，9點10分，星期四普羅帕酮（心律平）：抑制房室結(jié)及房室旁道傳導(dǎo)，對室上性較好1.5-2mg/mg加10GS10ml 5-10min慢推。無效20-3

9、0min后重復(fù)（3次總量20min），其終止心動過速的有效率約50%,重復(fù)2次至15mg/kg(300)維持5-15ug/kg.min心功能不全、寬QRS、其他藥物無效的PSVT選用心功能衰竭、甲亢、QT延長慎用治療第18頁，共32頁，2022年，5月20日，9點10分，星期四用藥效果不佳，電復(fù)律射頻消融預(yù)防復(fù)發(fā)：口服心得安、心律平、胺碘酮6-12月治療第19頁，共32頁，2022年，5月20日，9點10分，星期四陣發(fā)性室性心動過速常見于：缺氧、酸中毒、感染、洋地黃中毒、高血鉀、低血鉀慢性：心肌炎、心肌病、二尖瓣脫垂、心臟術(shù)后心電圖檢查：1.QRS波畸形。2.心室率在100250次/min左右

10、3.與竇性心律并存時可出現(xiàn)完全性房室脫節(jié)，或不完全性房室脫節(jié)，心室奪獲，室性融合波，這是診斷室性心動過速的特異性指標(biāo)。4.P波與QRS波無固定關(guān)系，心房率少于心室率。第20頁，共32頁，2022年，5月20日，9點10分，星期四陣發(fā)性室性心動過速病因治療藥物治療1、利多卡因 每次0.5lmg/kg，稀釋后靜注，間隔35min可重復(fù)注射，總量不超過5mg/kg，每分鐘不超超2050mg，是治療室性心動過速首選藥物. 室性心動過速反復(fù)發(fā)作時0.03mg/(kgmin)持續(xù)靜滴。注意低血壓及呼吸抑制。 2、心律平 利多卡因無效時可選用此藥，每次l3mg/kg，靜脈緩注，隔1020min可重復(fù)12次，

11、復(fù)律后每次可用5mg/k口服，每日24次維持。 3、苯妥英鈉 5mg/kg，靜脈緩注，對洋地黃中毒引起者效果較好電復(fù)律 危重者首選或用于藥物治療無效者，可采用電擊復(fù)律，12Jkg，轉(zhuǎn)復(fù)后靜滴利多卡因維持療效。洋地黃中毒者禁用。第21頁，共32頁，2022年，5月20日，9點10分，星期四陣發(fā)性室性心動過速射頻消融預(yù)防復(fù)發(fā)：口服心得安、心律平、胺碘酮6-12月第22頁，共32頁，2022年，5月20日，9點10分，星期四房室傳導(dǎo)阻滯第一度房室阻滯：患者通常無癥狀第二度房室阻滯：可引起心悸與心搏脫漏第三度房室阻滯：疲倦、乏力、暈眩、暈厥、心絞痛、心力衰竭等。因心率過慢，腦缺血可出現(xiàn)短暫性意識喪失，

12、甚至抽搐?？砂l(fā)生Adams-stokes綜合征第23頁，共32頁，2022年，5月20日，9點10分，星期四房室傳導(dǎo)阻滯I。房室傳導(dǎo)阻滯 P-R間期延長 。房室傳導(dǎo)阻滯分一型和二型 。一型(文氏Wen&bach現(xiàn)象) P-R間期逐漸延長，直至出現(xiàn)心室漏搏，周而復(fù)始，呈規(guī)律性周期性變化。伴有心室漏搏的R-R間期少于2個p-p間期。心室漏搏后的第一個R-R間隔較漏搏前任何一個R-R間隔長。 。二型 P-R間期正常，但固定不變。P波按規(guī)律出現(xiàn)，但部分P波之后偶爾出現(xiàn)心室漏搏。伴有心室漏搏的R-R間期等于為2個P-P間期。(3)。房室傳導(dǎo)阻滯(完全性) P-R間隔和R-R間隔多有固定規(guī)律，P波與QRS

13、波無關(guān)，無固定P-R間期。心房率較心室率快。心室節(jié)律為交界性心律或心室自身心律。交界性心律40次/min以上，心室自身心律多40次/min，運動后心率不增加。QRS時間及形態(tài)正常。第24頁，共32頁，2022年，5月20日，9點10分，星期四房室傳導(dǎo)阻滯病因治療藥物治療阿托品異丙腎/腎上腺素糖皮質(zhì)激素起搏器第25頁，共32頁，2022年，5月20日，9點10分，星期四房室傳導(dǎo)阻滯(一)病因治療積極治療原發(fā)病如風(fēng)濕熱、心肌炎，高血鉀等。(二)藥物治療I。及。一型房室傳導(dǎo)阻滯不需特殊治療。二型及。房室傳導(dǎo)阻滯無暈厥或心力衰竭者可用：阿托品，每次0.010.03mg/kg，口服，1次/4-6h。異丙

14、基腎上腺素，510mg，舌下含服，1次/4h。危重者可靜滴異丙基腎上腺素0.10.2g(kgmin)，為安裝起搏器作準(zhǔn)備。對急性發(fā)生的。房室傳導(dǎo)阻滯可用氫化可的松510mg/kg，或地塞米松0.3-0.5mg/(kgd)，靜滴(三)放置人工起搏器適應(yīng)證：有心力衰竭或阿斯綜合征。心室率顯著緩慢，新生兒55次/min，嬰兒50次/min，兒童40次/min。有頻發(fā)室性早搏或室性心動過速者。中度或重度活動受限。心臟手術(shù)后發(fā)生的完全性房室傳導(dǎo)阻滯者可采用暫時起搏治療，觀察24周仍未恢復(fù)竇性心律時，應(yīng)考慮放置永久性人工起搏器。第26頁，共32頁，2022年，5月20日，9點10分，星期四房顫/房撲/室顫

15、第27頁，共32頁，2022年，5月20日，9點10分，星期四治療急性心房顫動癥狀顯著者，應(yīng)迅速靜脈注射洋地黃、受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，使安靜時心率保持在6080次分鐘；必要時聯(lián)用。未能恢復(fù)竇性心律者，可應(yīng)用藥物或電擊復(fù)律第28頁，共32頁，2022年，5月20日，9點10分，星期四心臟驟停三種心電圖形式心室顫動心室停搏電機械分離 室顫約占全部心臟驟停的三分之二，尤其心臟驟停前 4 分鐘內(nèi)，約90為室顫，早期除顫是患者能否存活的關(guān)鍵第29頁，共32頁，2022年，5月20日，9點10分，星期四WPW 綜合征：經(jīng)典型預(yù)激綜合征，屬顯性房室旁路，房室環(huán)存在直接連接心房與心室的一束纖維(Kent束）預(yù)激綜合征治療方法：藥物、導(dǎo)管消融術(shù)、外科手術(shù)、直流電復(fù)律等。藥物：ATP、心律平、胺碘酮、索他洛爾等，不用洋地黃非藥物：導(dǎo)管射頻消融術(shù)，成