醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及安全控制指標(biāo)

1、夷陵醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安管理綜合整治活動(dòng)方案附件一醫(yī)院醫(yī)質(zhì)與安全制標(biāo)一、所科室：安全標(biāo)（一）醫(yī)囑合格率95%處方合格率 99%；（二）危急值報(bào)告、登記、處置率：100%（三）每年醫(yī)療安全不良事件（或隱患）報(bào)告例數(shù)：每百?gòu)堥_放床位年報(bào)告15 件；輔助科室2 件。（四）不良事件上報(bào)率：100%（五）傳染病漏報(bào)率 。（六）患者滿意度95%二、缺陷登記處理規(guī)范，每季度投訴發(fā)生次數(shù)不得超 3 次，投訴及糾紛處理及 時(shí)率 100%。三、臨科室：（一）門診病歷合格率 95%（二）甲級(jí)病案率90%無(wú)丙級(jí)病案；（三）平均住院日1.2.醫(yī)院：住院患者平均住院日8.50 日；各臨床科室：出院患者平均住院日控制指標(biāo)（見附

2、表一）；（四）住院時(shí)間超 30 日患者例數(shù)；（五）出入院診斷符合率；（六）治愈好轉(zhuǎn)率95%（七）床位使用率93%（八）在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率 100% 。（九）手術(shù)知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率 100% 。頁(yè)腳內(nèi)容夷陵醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安管理綜合整治活動(dòng)方案（十）門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò) 20%（十一）急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò) 40%。（十二）住院患者抗菌藥物使用率各臨床科室住院患者抗菌藥物使用率控制指 標(biāo)（另行下發(fā)）（十三）抗菌藥物使用強(qiáng)度住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度控制指標(biāo)（另行下發(fā)）（十四）接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢 率 ；接受特殊使

3、用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢 率80%。（十五）I 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò) （十六）藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例42%（十七）病案首頁(yè)主要診斷正確率達(dá) 100%（十八）出院病歷 3 天回歸率90%；（十九）“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的正確率；（二十）搶救成功率80%（二十一）輸血治療知情同意書簽署率 100%（二十二）輸血合格率95%四、臨路徑與單病質(zhì)量管：（一）醫(yī)院開展 7 個(gè)病種臨床路徑管理；（二）醫(yī)院開展 6 個(gè)單病種質(zhì)量管理；（三）臨床路徑入組率較前升高；入組完成率；五、麻醉質(zhì)與安全指標(biāo)：（一）麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。（

4、二）嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全 身麻醉患者 Steward 評(píng)分大于 4 分的例數(shù)等。（三）各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛例數(shù)（PCA。六、 質(zhì)量安全指 :抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)非預(yù)期的 24/48 小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率呼吸機(jī)相頁(yè)腳內(nèi)容夷陵醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安管理綜合整治活動(dòng)方案關(guān)性肺炎VAP）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo) 管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。七、急科質(zhì)量與安指標(biāo)：1.救設(shè)備完好率 100%；2.診留觀時(shí)間72 小時(shí)；3.計(jì)數(shù)據(jù)：（1接受急診診療總例數(shù)

5、與死亡的例數(shù)；（2進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)；（3急診分診與急診就診患者例數(shù)之比；（4嚴(yán)重外顱胸腔內(nèi)大出血其它威脅生命需緊急手術(shù)手術(shù)在 30 分 鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率；（5實(shí)施患者病情嚴(yán)重程度評(píng)估分級(jí)之各級(jí)的例數(shù)；（6急診患者中收入住院例數(shù)與比例；（7急診住院占全院住院比例。八、藥科質(zhì)量與安指標(biāo)：（一）處方合格率 99%（二）定期對(duì)藥庫(kù)、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢，合格率達(dá) 99.8%（三）抗菌藥物品種原則上不超過(guò) 35 種；（四）住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò) 60%（五）門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò) 20%（六）急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò) 40%（七）抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天

6、 40DDDs 以下。（八）抗菌藥物占西藥出庫(kù)總金額比重：逐漸降低。九、檢科質(zhì)量與安指標(biāo)：（一）臨檢常規(guī)項(xiàng)目30 分鐘出報(bào)告;生化疫常規(guī)項(xiàng)目1 個(gè)工作日出報(bào)告; 微生物常規(guī)項(xiàng)目4 個(gè)工作日。頁(yè)腳內(nèi)容夷陵醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安管理綜合整治活動(dòng)方案（二）急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間：臨檢項(xiàng)目 30 分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目 2 小 時(shí)出報(bào)告。（三）特殊項(xiàng)目的檢測(cè)，原則上不應(yīng)超過(guò) 2 周時(shí)間；（四）檢驗(yàn)報(bào)告合格率95%（五）標(biāo)本合格率95%（六）儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率95%（七）POCT 項(xiàng)目比對(duì)95%十、輸科質(zhì)量與安指標(biāo)：（一）血液的出入庫(kù)記錄完整率為 100%（二）供、受血者血型復(fù)查率為 100%（三）血液有效

7、期內(nèi)使用率為 100%（四）臨床輸血記錄合格率和保存完整率為 100%；（五）輸血治療知情同意書簽署率 100%（六）輸血治療合格率95%十一、理科質(zhì)量與全指標(biāo)（一）病理常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率95%（二）病理診斷報(bào)告在 5 個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出85%；（三）細(xì)胞病理診斷報(bào)告在 2 個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，抽查達(dá)到規(guī)定要求。 （四）常規(guī)制片應(yīng)在取材后 12 個(gè)工作日內(nèi)完成。（五）常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)90%（六）術(shù)中快速病理單件標(biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在 15 分鐘內(nèi)完成；病理診斷 報(bào)告在 30 分鐘內(nèi)完成。術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)。十二、像科質(zhì)量與全指標(biāo)（一）大型 X 線設(shè)備檢查陽(yáng)性率50%，（二）CT 檢查陽(yáng)性率60

8、%（三）彩超：陽(yáng)性率55%（四）設(shè)備運(yùn)行完好率95%頁(yè)腳內(nèi)容夷陵醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安管理綜合整治活動(dòng)方案（五）醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率。十三、液凈化科質(zhì)與安全標(biāo)：（1血液透析機(jī)臺(tái)數(shù)/專職醫(yī)師/職護(hù)士。（2年度血液透析（簡(jiǎn)稱“血透”）總例數(shù)。（3 ）年度血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過(guò)、血液 濾過(guò)、單純超濾例次）。（4年度維持血透患者透析 1 年內(nèi)死亡率。（5年度血透中嚴(yán)重（可能嚴(yán)重危及患者生命）并發(fā)癥發(fā)生例次。（6年度可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。（7年度血透患者乙肝病毒表面抗原或 E 抗原轉(zhuǎn)陽(yáng)病例數(shù)。（8年度血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)病例數(shù)。（9年度維

9、持性血透患者的死亡例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。 （10年度血管通路類別：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈血透導(dǎo)管、動(dòng)靜脈直接穿刺、 其他血管通路例次。（11年度血壓控制（透析間期血壓 90/60150/90mmHg）例數(shù)。（12年度平均每名患者透析時(shí)間例數(shù)。（13年度患者主觀舒適度評(píng)價(jià)。（14年度腹膜透析例次。十四、醫(yī)質(zhì)量與安指標(biāo)：（一）中醫(yī)臨床科室病床使用率85%（二）病房中醫(yī)治療率70%（三）甲級(jí)病案率90%十五、復(fù)科質(zhì)量與全指標(biāo)（一）康復(fù)治療有效率90%（二）年技術(shù)差錯(cuò)率1%；（三）病歷和診療記錄書寫合格率90%（四）住院患者康復(fù)功能評(píng)定率98% ；頁(yè)腳內(nèi)容夷陵醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安管理綜合整

10、治活動(dòng)方案（五）設(shè)備完好率90%（六）平均住院日30 天。十六、護(hù)理質(zhì)量與安指標(biāo)：（一基礎(chǔ)護(hù)理合格率95%（二）、分級(jí)護(hù)理合格率90%（三）、急救物品完好率 100% ；（四）、護(hù)理文書書寫合格率95%（五）、護(hù)理核心制度知曉率 100%（六）、病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度95%（七）、護(hù)理技術(shù)操作合格率 100%（八）、“三基”考核合格率 100%（九）、護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率“”；（十）、壓瘡發(fā)生率“”；（十一）、健康宣教覆蓋率 100%（十二）、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋率50%（十三）、病區(qū)管理合格率 100%十七、院感質(zhì)量與安全指標(biāo)（一醫(yī)院感染監(jiān)控率為 100%（二）、醫(yī)院感染現(xiàn)患率10%實(shí)查率，醫(yī)院感染率8% （三）、醫(yī)院感染漏報(bào)率20%（四）、清潔手術(shù)切口感染率；（五）、無(wú)醫(yī)院感染流行和暴發(fā)，暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案知曉率 100% ； （六）、住院患者抗菌藥物使用率60%（七）、類切口抗菌藥物使用率30%（八）、限制使用級(jí)抗菌藥物治療前微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率 （九）、特殊使用級(jí)抗菌藥物治療錢微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率 ；頁(yè)腳內(nèi)容夷陵醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安管理綜合整治活動(dòng)方案（