內(nèi)科學(xué)-尿路感染(臨床學(xué)院)

1、 臨 床 學(xué) 院腎臟科 尿路感染1.尿路感染的分類、流行病學(xué)以及病原體；2. 尿路感染的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和預(yù)后、診斷 流程、 鑒別診斷以及治療原則；3.尿路感染的預(yù)防。本節(jié)課程內(nèi)容泌尿系統(tǒng)的大體解剖上尿路：腎臟，腎盂，輸尿管下尿路：膀胱，尿道 各種病原微生物在尿路中異常繁殖所致的感染性疾病。可分為上尿路感染和下尿路感染。多見于女性、老年人、免疫力低下及有尿路畸形者。Urinary Tract Infection, UTI urethritis (urethral infection) cystitis (bladder infection) ureter infection pyelonep

2、hritis (kidney infection) 尿路感染尿路感染的流行病學(xué)常見的感染性疾病，女性多見美國： 7M就診/年，1M需住院治療， 250,000女性患腎盂腎炎/年2030的婦女曾患此癥革蘭氏陰性菌敗血癥的首要原因男/女：1/8菌尿的發(fā)生率：分類女性男性新生兒1-2%2%5-18歲1.2%0.03%20-50歲 5%老年10%7%尿路感染的流行病學(xué)慢性病及免疫缺陷患者 糖尿病、慢性腎功能衰竭、腎移植、HIV感染及腫瘤患者尿路結(jié)石、尿道狹窄、前列腺肥大、尿道置管者尿路感染的分類感染的部位上尿路(如：腎盂腎炎)和下尿路(如：膀胱炎)有無尿路結(jié)構(gòu)功能異?；蚱渌赘幸蛩?非復(fù)雜性尿路感染和

3、復(fù)雜性尿路感染有無臨床癥狀無癥狀性和有癥狀性尿路感染病原體細(xì)菌性、真菌性、病毒性等影響尿路感染的因素性別與性活動: honeymoon cystitis妊娠、糖尿病、多囊腎、腎移植尿路梗阻: 尿路結(jié)石、狹窄、前列腺肥大神經(jīng)源性膀胱膀胱輸尿管反流遺傳因素細(xì)菌毒力O、K和H血清型大腸桿菌尿路感染的病原體 90是單一細(xì)菌，G-細(xì)菌為主，E.coli最多見大腸桿菌初次尿感、無癥狀尿感和非復(fù)雜尿感克雷白桿菌、假單胞菌和變形桿菌院內(nèi)感染、尿路器械檢查后或復(fù)發(fā)性尿路感染 510 G細(xì)菌糞鏈球菌、凝固酶陰性葡萄球菌金葡菌多見于血源性尿路感染真菌：留置導(dǎo)尿管，糖尿病，長期應(yīng)用抗生素和/或免疫抑制劑尿路感染的病原

4、體 病毒感染多無癥狀，腺病毒II可致兒童出血性膀胱炎支原體少見，但是可引發(fā)急性尿道綜合癥混合感染留置導(dǎo)尿管，尿道異物，尿潴留伴反復(fù)檢查、尿道-陰道/腸道瘺尿路感染的發(fā)病機(jī)制感染途徑上行感染：95%血行感染：3%， 慢性病或免疫抑制患者機(jī)體防御機(jī)制 尿流、尿液理化性質(zhì)、尿路粘膜保護(hù)作用、機(jī)體免疫力等易感因素：尿流不暢、尿路畸形、器械損傷、 免疫力極差、遺傳等細(xì)菌的致病力：P-fimbriae 菌株（腎盂腎炎）, Type-I fimbriae 菌株 （膀胱炎）常見的尿路感染急性膀胱炎臨床特征：多見于女性尿道刺激癥狀：尿頻，尿急，尿痛，恥骨上不適多無全身癥狀白細(xì)胞尿血尿:(30%),肉眼血尿偶見致

5、病原細(xì)菌：大腸桿菌(80%)、金葡菌 (5-10%,夏末秋初多見）、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌( 6-10%)急性膀胱炎病理改變膀胱壁可見：粘膜充血、潮紅、上皮腫脹； 粘膜下組織充血、水腫和白細(xì)胞浸潤； 點(diǎn)狀充血和粘膜潰瘍。急性膀胱炎診斷： 臨床癥狀與體征 尿細(xì)菌學(xué)檢查 (105cfu/ml)鑒別診斷： 尿道綜合癥尿道刺激癥狀，無真性菌尿 泌尿系結(jié)核 性傳播疾病 (如淋球菌，衣原體感染）急性腎盂腎炎臨床特征急性起病，全身感染癥狀寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、惡心、嘔吐、外周血WBC尿道刺激癥狀可有可無尿頻，尿急，尿痛，恥骨上不適局部：腰痛、肋脊角壓痛/叩痛約10%有菌血癥無高血壓和氮質(zhì)血癥，尿濃縮功能可一

6、過性減退急性腎盂腎炎致病原細(xì)菌：與急性膀胱炎類似，大腸桿菌為主，也可見變型桿菌、克雷白桿菌等診斷：菌尿105cfu/ml, 臨床表現(xiàn)，小管間質(zhì)損傷表現(xiàn)影像檢查（超聲，CT，IVP)鑒別診斷慢性腎盂腎炎影像學(xué)證據(jù)和間質(zhì)性腎炎的表現(xiàn)腎結(jié)核病史、細(xì)菌學(xué)證據(jù)，IVP和腎外結(jié)核證據(jù)，試驗(yàn)治療無癥狀細(xì)菌尿臨床特點(diǎn)：無尿道刺激癥狀，體檢或常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)無全身感染癥狀致病原細(xì)菌：大腸桿菌為主無癥狀細(xì)菌尿治療孕婦中無癥狀性菌尿多見，如不治療有發(fā)生急性腎盂 腎炎的危險(xiǎn)， 治療后每月尿檢直至分娩學(xué)齡期女生，老年人無需抗生素治療相關(guān)檢查尿常規(guī) 及顯微鏡下尿檢 白細(xì)胞尿,5/HP、鏡下血尿,3-10/HP、菌尿 ,1/

7、HP 尿細(xì)菌學(xué)檢查中段尿留取 105/ml, 真性菌尿；104105/ml, 可疑陽性；104/ml，標(biāo)本污染恥骨上膀胱穿刺相關(guān)檢查影像學(xué)檢查：B超：排除梗阻和結(jié)石IVP：尿路結(jié)構(gòu)異常等排尿膀胱尿道攝影檢查CT： 2cm腎臟膿腫膀胱鏡尿炎癥因子的檢測：IL6、IL8 或IL1a排尿膀胱尿道攝影檢查診斷流程診斷 臨床癥狀和體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查定位診斷 癥狀體征，尿NAG酶，b2-MG, THP確定病原體 中段尿鏡檢及培養(yǎng)排除潛在致病因素： 尿路梗阻，畸形以及其他易感因素治療原則根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇抗生素；宜選擇殺菌藥；臨床癥狀緩解并不表明細(xì)菌感染已治愈；每個(gè)療程結(jié)束后都應(yīng)作療效評估；明確是否存在尿路

8、結(jié)構(gòu)或功能異常，如存在應(yīng)盡可能予以糾正。治療方案一般治療：多飲水,多排尿抗感染治療原則選用敏感抗生素，腎內(nèi)和尿液濃度高，腎毒性小，單一藥物治療失敗應(yīng)聯(lián)合用藥，不同類型感染治療時(shí)間不同 治療方案急性膀胱炎 初診： 3天療法: TMP-SMX、喹諾酮類、頭孢類 7天療法：適用于妊娠婦女，老年，糖尿病，免疫力 低下及男性患者 停藥7天后，尿液細(xì)菌定量培養(yǎng) 復(fù)診：見效者 需定期隨訪 復(fù)發(fā)者 延長治療時(shí)間和藥敏試驗(yàn) 無效者 根據(jù)藥敏試驗(yàn)重選抗生素治療方案急性腎盂腎炎輕型：首選口服喹諾酮類藥物，療程為10-14天中度：靜脈給喹諾酮類藥物重型：如有毒血癥，住院治療，可用半合成青霉素等再發(fā)性尿感 重新感染：停

9、藥6周出現(xiàn)不同菌株的真性菌尿 復(fù)發(fā)：根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇殺菌性抗生素長程低劑量抑菌療法治療方案妊娠期的尿感 無癥狀性菌尿：3天療法（阿莫西林，頭孢等，禁用喹諾酮類） 急性膀胱炎：3-7天療法 (同前） 急性腎盂腎炎：靜脈用藥 (同前） 反復(fù)尿路感染：長程低劑量抑菌治療（呋喃妥因）男性的尿感 細(xì)菌性前列腺炎多見，6-12周治療復(fù)雜性尿感去除梗阻性因素，選擇敏感抗生素療效判斷有效：治療后菌尿轉(zhuǎn)陰治愈：轉(zhuǎn)陰的菌尿在2周和6周時(shí)隨訪仍為陰性治療失敗：療程結(jié)束后菌檢仍為陽性，或轉(zhuǎn)陰 但2周或6周時(shí)復(fù)發(fā)尿路感染的并發(fā)癥 腎乳頭壞死腎盂腎炎伴糖尿病、尿路梗阻敗血癥：寒戰(zhàn)高熱、劇烈腰痛/腹痛、血尿急性腎功能衰竭治

10、療：治療原發(fā)病，廣譜抗生素應(yīng)用，解除尿路梗阻尿路感染的并發(fā)癥腎周圍膿腫重癥腎盂腎炎而來，療效不佳的重癥腎盂腎炎應(yīng)考慮此癥病側(cè)腰痛并向健側(cè)彎腰時(shí)加重治療：加強(qiáng)抗感染，或膿腫引流尿路感染的并發(fā)癥革蘭陰性桿菌敗血癥多見于復(fù)雜性上尿路感染突起寒戰(zhàn)，高熱，休克50%死亡率腎結(jié)石和尿路梗阻多由變形桿菌感染引起尿路感染的預(yù)防女性尿路感染的預(yù)防措施High fluid intakeFrequent voiding (at bedtime or after coitus)Drinking of cranberry juiceAvoidance of diaphragm or spermicidal agents

11、 usageIntravaginal application of Lactobacillus or estrogen病例分析 A 28-year-old woman telephones her physician to report dysuria and urinary urgency during the preceding three days. She has had several previous urinary tract infections, including three during the past year. She is otherwise healthy, takes no medications, and is sexually active, using spermicide-coated condoms for contraception. She says she does not have fever, chills, vaginal discharge, or flank pain. How should she be evaluated and treated?From N Engl J Med 2003; 349:259-266課程小結(jié)尿