診療學(xué)黃疸專題講座培訓(xùn)課件

1、診療學(xué)黃疸專題講座診療學(xué)黃疸專題講座 課時安排：2節(jié)教學(xué)課型：理論課教學(xué)目的要求： 掌握：黃疸、隱性黃疸、膽紅素的腸肝循環(huán)定義，黃疸分類及臨床表現(xiàn)和實驗室檢查。 熟悉：三種黃疸鑒別要點、伴隨癥狀和問診要點 了解：輔助檢查方法 2診療學(xué)黃疸專題講座 課時安排：2節(jié)2診療學(xué)黃疸專題講座 教學(xué)重點與教學(xué)難點 重點：黃疸、隱性黃疸、膽紅素的腸肝循環(huán)定義，黃疸分類及臨床表現(xiàn)和實驗室檢查。 難點：三種黃疸的鑒別要點教學(xué)方法：課堂講授法教學(xué)手段： 多媒體教學(xué)3診療學(xué)黃疸專題講座 教學(xué)重點與教學(xué)難點3診療學(xué)黃疸專題講座 第十六節(jié) 黃疸 一定義： 黃疸: 是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏 膜發(fā)黃的癥狀和

2、體征。 隱性黃疸: 膽紅素在17.1-34.2umol/L，臨床上不易覺察，稱為隱性黃疸。4診療學(xué)黃疸專題講座 4診療學(xué)黃疸專題講座 二. 膽紅素的正常代謝 （一）膽紅素的形成 1.來源 (1)衰老紅細(xì)胞的血紅蛋白：8085 (2)旁路膽紅素：（15-20% ) （3)旁路膽紅素定義： 來源于骨髓幼稚紅細(xì)胞的血紅蛋白和肝內(nèi)含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)，這些膽紅素稱為旁路膽紅素。5診療學(xué)黃疸專題講座 二. 膽紅素的正常代謝 5診療學(xué)黃疸專題講座 2.分類(1)游離膽紅素(非結(jié)合膽紅素:UCB) 不溶于水 尿中查不出 (2)結(jié)合膽紅素(CB): 水溶性,從尿中排出3.尿膽原 結(jié)合膽紅素從肝細(xì)胞經(jīng)膽管排入

3、腸道后,在回腸末端及結(jié)腸經(jīng)細(xì)菌酶的分解與還原作用,形成尿膽原。6診療學(xué)黃疸專題講座 2.分類6診療學(xué)黃疸專題講座 4.糞膽原: 尿膽原大部分從糞便排出,稱為糞膽原。5.膽紅素腸肝循環(huán) 小部分膽紅素經(jīng)腸道吸收 通過門靜脈回到肝內(nèi) 其中大部分再轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素 又隨膽汁排入腸內(nèi),形成膽紅素腸肝循環(huán)7診療學(xué)黃疸專題講座 4.糞膽原:7診療學(xué)黃疸專題講座 膽紅素正常值： 總膽紅素（TB）：1.7-17.1umol/L 結(jié)合膽紅素(CB): 0-3.42mol/L 非結(jié)合膽紅素(UCB): 1.7-13.68mol/L 8診療學(xué)黃疸專題講座 膽紅素正常值：8診療學(xué)黃疸專題講座9診療學(xué)黃疸專題講座9診療學(xué)

4、黃疸專題講座 三.黃疸分類(一)按病因?qū)W分類 1.溶血性黃疸 2.肝細(xì)胞性黃疸 3.膽汁淤積性黃疸 4.先天性非溶血性黃疸:罕見10診療學(xué)黃疸專題講座 三.黃疸分類10診療學(xué)黃疸專題講座 (二)按膽紅素性質(zhì)分類 1.非結(jié)合膽紅素(UCB)增高為主的黃疸 2.結(jié)合膽紅素(CB)增高為主的黃疸 11診療學(xué)黃疸專題講座 (二)按膽紅素性質(zhì)分類11診療學(xué)黃疸專題講座 四.病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)（一）溶血性黃疸:非結(jié)合膽紅素增多1.病因和發(fā)病機(jī)制先天性溶血性貧血 海洋性貧血(地中海貧血): 地中海貧血是一種遺傳性疾病，由于紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白數(shù)量和質(zhì)量的異常,造成紅細(xì)胞壽命縮短的一種先天性貧血。 12診

5、療學(xué)黃疸專題講座 四.病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)12診療學(xué)黃疸專題講座 地中海貧血 由于最早在意大利、希臘和其他地中海區(qū)域的民族及其移民的后裔中發(fā)現(xiàn)此病，所以當(dāng)時叫“地中海貧血”。后來發(fā)現(xiàn)除地中海地區(qū)之外，其他臨接海洋的地區(qū)也是本病的高發(fā)區(qū)，所以又叫“海洋性貧血”。13診療學(xué)黃疸專題講座 地中海貧血13診療學(xué)黃疸專題講座 地中海貧血14診療學(xué)黃疸專題講座 地中海貧血14診療學(xué)黃疸專題講座 后天性獲得性貧血 自身免疫性溶血性貧血 新生兒溶血 非同型輸血溶血 蠶豆病 伯氨奎 蛇毒 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿引起的溶血 15診療學(xué)黃疸專題講座 后天性獲得性貧血15診療學(xué)黃疸專題講座 蠶豆病(補(bǔ)充) 在遺傳

6、性葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）缺陷的情況下，食用新鮮蠶豆后突然發(fā)生的急性血管內(nèi)溶血。 16診療學(xué)黃疸專題講座 蠶豆病(補(bǔ)充)16診療學(xué)黃疸專題講座 G-6-PD有保護(hù)正常紅細(xì)胞免遭氧化破壞的 作用， 新鮮蠶豆是很強(qiáng)的氧化劑，當(dāng)G-6-PD缺乏時 則紅細(xì)胞被破壞而致病。 突然發(fā)熱、頭暈、煩躁、惡心，尿呈醬油樣或葡萄酒色，一般發(fā)作26天后能自行恢復(fù)，但重者若不及時搶救，會因循環(huán)衰竭危及生命。 確診，立即停吃生蠶豆，輸血，輸液，堿化尿液，防止急性腎功能衰竭。17診療學(xué)黃疸專題講座 G-6-PD有保護(hù)正常紅細(xì)胞免遭氧化破壞的17診療學(xué) 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿是（增加) 一種獲得性血細(xì)胞膜缺陷

7、病， 由于血細(xì)胞膜的錨固蛋白糖化肌醇磷脂(GPI)減少或缺乏使紅細(xì)胞對補(bǔ)體溶血敏感性異常增高而有慢性血管內(nèi)溶血， 伴陣發(fā)性加劇和血紅蛋白尿， 臨床病人常有貧血和血紅蛋白尿發(fā)作， 部分病人伴白細(xì)胞和血小板減少。 18診療學(xué)黃疸專題講座 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿是（增加)18診療學(xué)黃疸專題 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿表現(xiàn)(增加)(1)貧血癥狀:頭暈、乏力、心悸、氣短、 耳鳴、眼花等，活動或勞累后加重。(2)尿色呈醬油或葡萄酒色，一天中可持續(xù)或僅一、兩次尿色重；(3)有的僅晨起尿呈茶紅或茶黃色；(4)有的尿始終呈淡黃色，但尿潛血陽性。(5)尿中含有大量血紅蛋白，可有排尿不適感，包括尿道刺痛、尿不凈感、膀胱

8、區(qū)刺痛(6)有貧血體征，皮膚蒼白或蒼黃等。19診療學(xué)黃疸專題講座 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿表現(xiàn)(增加)19診療學(xué)黃疸專題講座 2.臨床表現(xiàn)黃疸:呈檸檬色 不伴皮膚瘙癢 急性溶血: 發(fā)熱、寒戰(zhàn) 頭痛、嘔吐 腰痛 貧血 血紅蛋白尿：呈醬油或茶色20診療學(xué)黃疸專題講座 2.臨床表現(xiàn)20診療學(xué)黃疸專題講座 3.實驗室檢查 (1)血清總膽紅素(TB)增高 (2)UCB增高 (3)CB基本正常 (4)尿膽原增加 (5)糞膽原增加:糞便顏色加深 (6)尿隱血試驗陽性21診療學(xué)黃疸專題講座 3.實驗室檢查21診療學(xué)黃疸專題講座 (二)肝細(xì)胞性黃疸 1.病因和發(fā)病機(jī)制 (1)原發(fā)疾病 病毒性肝炎 肝硬化 中毒性肝

9、炎 鉤體病 敗血癥 22診療學(xué)黃疸專題講座 (二)肝細(xì)胞性黃疸22診療學(xué)黃疸專題講座 (2)發(fā)病機(jī)制 肝細(xì)胞損傷 膽紅素的攝取和結(jié)合功能下降 血中UCB增加 膽汁排泄受阻:腫脹、炎癥、膽栓的阻塞 血中CB增加 23診療學(xué)黃疸專題講座 (2)發(fā)病機(jī)制23診療學(xué)黃疸專題講座 2.臨床表現(xiàn) 皮膚粘膜黃染 皮膚瘙癢 疲乏、食欲減退 出血 腹水 昏迷 24診療學(xué)黃疸專題講座 2.臨床表現(xiàn)24診療學(xué)黃疸專題講座 3.實驗室檢查CB增加 UCB增加 尿膽原增加 肝功能異常: ALT升高 TB升高 CB 增加多于 UCB A 減少 G 增加, A / G下降 25診療學(xué)黃疸專題講座 3.實驗室檢查25診療學(xué)黃

10、疸專題講座 (三)膽汁淤積性黃疸 1.病因和發(fā)病機(jī)制 (1)病因 肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石 肝癌:癌栓形成 病毒性肝炎 原發(fā)性膽汁性肝硬化 膽總管結(jié)石 膽總管腫瘤 膽道蛔蟲 26診療學(xué)黃疸專題講座 (三)膽汁淤積性黃疸26診療學(xué)黃疸專題講座 (2)發(fā)病機(jī)理 膽道阻塞上方壓力升高,膽管擴(kuò)張 膽小管與毛細(xì)血管破裂 膽汁中的膽紅素反流入血 再加上膽汁分泌功能障礙,毛細(xì)膽管的通透性增加,膽汁濃縮而流量減少,致膽道內(nèi)膽鹽沉淀和膽栓形成。27診療學(xué)黃疸專題講座 (2)發(fā)病機(jī)理27診療學(xué)黃疸專題講座 2.臨床表現(xiàn)皮膚呈暗黃色 黃綠色 皮膚瘙癢 心動過緩 尿色深 大便呈白色陶土色 28診療學(xué)黃疸專題講座 2.臨床表現(xiàn)2

11、8診療學(xué)黃疸專題講座 3.實驗室檢查血清CB增加 尿膽紅素陽性 尿膽原陰性 血清堿性磷酸酶增高 總膽固醇增高29診療學(xué)黃疸專題講座 3.實驗室檢查29診療學(xué)黃疸專題講座 (四)先天性非溶血性黃疸 1.Gilbert綜合征:(吉伯特綜合征) 間接膽紅素增高癥(Gilbert syndrome,GS)患者中以年齡1830 歲者較多見， 男女之比為101。 機(jī)理: 肝細(xì)胞攝取非結(jié)合膽紅素功能障礙及微粒體內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足，導(dǎo)致血中非結(jié)合膽紅素增高而出現(xiàn)黃疸。 30診療學(xué)黃疸專題講座 (四)先天性非溶血性黃疸30診療學(xué)黃疸專題講座 表現(xiàn): 長期間歇性輕度黃疸，多無明顯癥狀。 黃疸加重有乏力、消化不

12、良、肝區(qū)不適 為常染色體顯性遺傳性疾病31診療學(xué)黃疸專題講座 表現(xiàn):31診療學(xué)黃疸專題講座 2.Crigter-Najjar綜合征（CNS） 又稱克里格勒-納賈爾綜合征 機(jī)理：肝細(xì)胞缺乏葡萄糖酸轉(zhuǎn)移酶，致UCB不能形成CB，導(dǎo)致血中UCB增高。臨床表現(xiàn)： 嚴(yán)重黃疸 可出現(xiàn)：核黃疸，見于新生兒 32診療學(xué)黃疸專題講座 2.Crigter-Najjar綜合征（CNS）32診療學(xué) 核黃疸： 膽紅素進(jìn)入腦組織去將中樞神經(jīng)細(xì)胞核染成黃色，所以叫做“核黃疸”。 癥狀多以神經(jīng)系統(tǒng)的損害為主。 早期出現(xiàn)： 精神不振、嗜睡 吮奶無力，隨之不食奶（拒奶） 出現(xiàn)呻吟、尖叫樣哭聲 眼睛不活動（凝視） 33診療學(xué)黃疸專

13、題講座 核黃疸：33診療學(xué)黃疸專題講座 后期： 角弓反張 眼球凝視,驚厥和死亡 34診療學(xué)黃疸專題講座 后期：34診療學(xué)黃疸專題講座 3.Rotor綜合征（若特綜合征）機(jī)理： 肝細(xì)胞對攝取UCB和排泄CB存在先天性缺陷致血中膽紅素增高。表現(xiàn)： 黃疸，一般無其他癥狀， 易疲勞、食欲不振，腹痛。 肝臟大小正常或輕度增大。 35診療學(xué)黃疸專題講座 3.Rotor綜合征（若特綜合征）35診療學(xué)黃疸專題講座 4.Dubin-Johnson綜合征（慢性特發(fā)性黃疸） （杜賓-約翰遜）機(jī)理: 肝細(xì)胞對CB及某些陰性離子(X線造影劑)向毛細(xì)膽管排泄發(fā)生障礙,致血清CB增加而出現(xiàn)黃疸。臨床表現(xiàn)特點： 為長期性或間

14、歇性黃疸。 36診療學(xué)黃疸專題講座 4.Dubin-Johnson綜合征（慢性特發(fā)性黃疸）36 三種黃疸實驗室檢查鑒別要點項目 溶血性 肝細(xì)胞性 膽汁積性TB 增加 增加 增加CB 正常 增加 明顯增加CB/TB 15-20% 30-40% 60% 尿膽紅素 - + +尿膽原 增加 輕度增加 減少或消失ALT、AST 正常 明顯增加 可增高ALP 正常 增高 明顯增高GGT 正常 增高 明顯增高37診療學(xué)黃疸專題講座 三種黃疸實驗室檢查鑒別要點 項目 溶血性 肝細(xì)胞性 膽汁積性PT 正常 延長 延長對VitK 無 差 好反應(yīng)TC 正常 輕度增高 明顯增高 或降低A 正常 A降低G升高 正常38

15、診療學(xué)黃疸專題講座 38診療學(xué)黃疸專題講座 英文縮寫TB 血清總膽紅素 CB 血清結(jié)合膽紅素 CB/TB 血清結(jié)合膽紅素/血清總膽紅素 ALT、AST 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT） 天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST） ALP 堿性磷酸酶GGT 血清谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 PT 凝血酶原時間TC 血清總膽固醇LDL-C 低密度脂蛋白膽固醇TG 甘油三酯39診療學(xué)黃疸專題講座 英文縮寫39診療學(xué)黃疸專題講座 五.輔助檢查 1.B超:肝、膽系統(tǒng)疾病 2.X線:膽道結(jié)石 3.經(jīng)皮肝穿刺膽囊造影(PTC): 區(qū)別肝外膽管阻塞和肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸 4.上腹部CT掃描:肝、膽、胰疾病的鑒別 5.磁共振成像（MRI）： 肝臟良惡性疾

16、病區(qū)別優(yōu)于CT 診斷結(jié)石敏感40診療學(xué)黃疸專題講座 五.輔助檢查40診療學(xué)黃疸專題講座 六.伴隨癥狀（一）黃疸伴發(fā)熱 急性膽管炎 肝膿腫 鉤體病 敗血癥 大葉性肺炎 41診療學(xué)黃疸專題講座 六.伴隨癥狀41診療學(xué)黃疸專題講座 （二）黃疸伴上腹劇痛 膽道結(jié)石 肝膿腫 膽道蛔蟲病 夏科三聯(lián)征:右上腹劇痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸 提示：急性化膿性膽管炎 持續(xù)性右上腹鈍痛：原發(fā)性肝癌等 42診療學(xué)黃疸專題講座 （二）黃疸伴上腹劇痛42診療學(xué)黃疸專題講座 （三）黃疸伴肝腫大 病毒性肝炎 原發(fā)性肝癌 急性病毒性肝炎肝細(xì)胞氣球樣腫大43診療學(xué)黃疸專題講座 （三）黃疸伴肝腫大急性病毒性肝炎43診療學(xué)黃疸專題講座 （四

17、）黃疸伴膽囊腫大 胰頭癌 壺腹癌 膽總管癌 膽總管結(jié)石 44診療學(xué)黃疸專題講座 （四）黃疸伴膽囊腫大44診療學(xué)黃疸專題講座 （五）黃疸伴脾腫大 肝硬化 瘧疾 淋巴瘤 敗血癥 45診療學(xué)黃疸專題講座 （五）黃疸伴脾腫大45診療學(xué)黃疸專題講座 （六）黃疸伴腹水 重癥肝炎 肝硬化 肝癌 46診療學(xué)黃疸專題講座 （六）黃疸伴腹水46診療學(xué)黃疸專題講座 七.問診要點(一)確定是否黃疸 1.鞏膜先出現(xiàn)黃染,皮膚后出現(xiàn)黃染,為什么? 因鞏膜含有較多的彈性蛋白，與膽紅素有較強(qiáng)的親和力，再加上鞏膜呈磁白色,白于皮膚，故黃疸患者鞏膜黃染因常先于粘膜黏膜、皮膚而首先被察覺。47診療學(xué)黃疸專題講座 七.問診要點47診

18、療學(xué)黃疸專題講座 2.鑒別: 球結(jié)膜下脂肪 高胡蘿卜素血癥: 高胡蘿卜素血癥可使皮膚黃染,但與血清膽紅素增加引起的皮膚、鞏膜黃染不同,故稱為假性黃疸。 48診療學(xué)黃疸專題講座 2.鑒別:48診療學(xué)黃疸專題講座診療學(xué)黃疸專題講座培訓(xùn)課件 (二)黃疸的起病： 急、緩、服藥史、酗酒史、肝病史(三)黃疸的時間與波動情況 區(qū)別梗阻性黃疸和肝細(xì)胞性黃疸(四)黃疸對全身健康的影響 肝細(xì)胞性黃疸與病情嚴(yán)重程度成正比50診療學(xué)黃疸專題講座 (二)黃疸的起?。?0診療學(xué)黃疸專題講座作業(yè)與思考一、填空題：1、在正常情況下，血清中膽紅素(TB)正常值為( )umol/L, 其中直接膽紅素(CB)為 ( )mol/L,

19、間接膽紅素(UCB)為( ) mol/L51診療學(xué)黃疸專題講座作業(yè)與思考51診療學(xué)黃疸專題講座 1.正確答案: 1.717.1 mol/L 0-3.42mol/L 1.7-13.68mol/L52診療學(xué)黃疸專題講座 1.正確答案:52診療學(xué)黃疸專題講座 2、黃疸按病因?qū)W分類分為 ( )、（ ）、（ ）、（ ）。 53診療學(xué)黃疸專題講座 2、黃疸按病因?qū)W分類分為53診療學(xué)黃疸專題講座 2.正確答案： 肝細(xì)胞性黃疸 膽汁瘀積性黃疸 溶血性黃疸 先天性非溶血性黃疸54診療學(xué)黃疸專題講座 2.正確答案：54診療學(xué)黃疸專題講座 3、Charcot（夏科）三聯(lián)征是指 （ ）、（ ）、（ ）。 常常提示（ ）的診斷。55診療學(xué)黃疸專題講座 3、Charcot（夏科）三聯(lián)征是指55診療學(xué)黃疸專題講座 3.正確答案： 黃疸 右上腹劇痛 畏寒發(fā)熱 急性化膿性膽管炎56診療學(xué)黃疸專題講座 3.正確答案：56診療學(xué)黃疸專題講座 4、實驗檢查中: 血清結(jié)