診療試驗醫(yī)學宣教培訓課件

1、診療試驗醫(yī)學宣教診療試驗醫(yī)學宣教什么是診斷試驗？ 臨床上借助各種檢查、檢驗手段來證實對疾病的診斷。這些檢查、檢驗的手段就是診斷試驗。 這里的診斷試驗包括各種實驗室檢查（如物理性、化學性、血清學的試驗等）、醫(yī)療儀器檢查，還包括采集病史、查體等所獲得的臨床資料，以及各種公認的診斷標準等。診療試驗醫(yī)學宣教2什么是診斷試驗？ 臨床上借助各種檢查、檢驗手段來證實對疾診斷試驗在臨床上的用途 1、診斷疾?。?2、篩檢無癥狀的病人； 3、疾病的隨訪； 4、判斷疾病的嚴重性； 5、估計疾病的臨床過程及預后； 6、估計對治療的反應； 7、測定目前對治療的實際反應。 診療試驗醫(yī)學宣教3診斷試驗在臨床上的用途 1、診

2、斷疾??；診療試驗醫(yī)學宣教3為什么要對診斷試驗進行研究并評價?診療試驗醫(yī)學宣教4為什么要對診斷試驗進行研究并評價?診療試驗醫(yī)學宣教4診斷試驗研究的重要性 一項診斷措施其效果如何，在臨床上的應用價值有多大。需要進行合理的設計、科學地評價，才能估計。 -癌胎抗原(CEA) 所以進行診斷試驗研究是正確認識診斷試驗臨床應用價值的前提診療試驗醫(yī)學宣教5診斷試驗研究的重要性 一項診斷措施其效果如何，在臨床診斷試驗評價的重要性 也是臨床醫(yī)師選擇診斷試驗的基礎 新的診斷技術層出不窮，臨床醫(yī)生如何選擇？則需要對新的診斷試驗的真實性和可靠性進行評價才能作出決擇。診療試驗醫(yī)學宣教6診斷試驗評價的重要性 也是臨床醫(yī)師選

3、擇診斷試驗的一、診斷試驗研究方法診療試驗醫(yī)學宣教7一、診斷試驗研究方法診療試驗醫(yī)學宣教7 1）就是要對診斷試驗的真實性(validity)和可靠性(reliability)兩方面進行評價。 2）幫助臨床醫(yī)師選擇合適的診斷技術。 1、診斷試驗研究的目的：診療試驗醫(yī)學宣教8 1）就是要對診斷試驗的真實性(validity)和可2、基本過程：研究對象標準方法診斷試驗病例有病非病無病診療試驗醫(yī)學宣教92、基本過程：研究對象標準方法診斷試驗病例有病非病無病診療試診斷試驗研究基本步驟1、標準方法的選擇與確定2、研究對象的選擇3、樣本大小的估計4、確定合適的正常值5、盲法同步比較、評價各項指標診療試驗醫(yī)學宣

4、教10診斷試驗研究基本步驟1、標準方法的選擇與確定診療試驗醫(yī)學宣教標準方法的確定 設立金標準：金標準是指當前醫(yī)學界公認的診斷某種疾病的最可靠方法，也稱標準診斷。臨床中常用的金標準，包括臨床醫(yī)學專家共同制訂的診斷標準、外科手術發(fā)現(xiàn)、病理學診斷、長期臨床隨訪、影像學診斷以及長期隨訪所獲得的肯定診斷等。 診療試驗醫(yī)學宣教11標準方法的確定 設立金標準：金標準是指當前醫(yī)學界公認的選擇研究對象 選擇病例組時應包括各型病例：典型和不典型的病例，早、中、晚期的病例，輕、中、重型，以及有和無并發(fā)癥的病例等，這樣才能使試驗結果具有代表性。 對照組選擇用金標準判斷無該病的病例，特別是容易和該病混淆的其他病例，這樣

5、的對照才有臨床實用價值，而選擇正常人作為對照是不妥當?shù)摹?診療試驗醫(yī)學宣教12選擇研究對象 選擇病例組時應包括各型病例：典型和不典型的樣本大小的估計 與下列因素有關：1、對試驗靈敏度的要求，即假陰性率的控制水平；2、對試驗特異度的要求，即假陽性的控制水平； 3、允許誤差的大小。診療試驗醫(yī)學宣教13樣本大小的估計 與下列因素有關：診療試驗醫(yī)學宣教13樣本大小的估計公式 每個診斷試驗的敏感性和特異性均是穩(wěn)定的指標，因此，可按照估計總體率的樣本含量估算方法，計算樣本量n，計算公式如下： 診療試驗醫(yī)學宣教14樣本大小的估計公式 每個診斷試驗的敏感性和特異性均是穩(wěn)定的樣本大小的估計公式 公式中P為靈敏度

6、或特異度的估計值：為容許誤差，為第一類錯誤的概率；U為對應的U值，可由U界值表中查得；如P為靈敏度則算的是所需病人，P為特異度則計算的是非病人。 一般取0.050.1之間.診療試驗醫(yī)學宣教15樣本大小的估計公式 公式中P為靈敏度或特異度的估計值：確定合適的界值 界值（正常值范圍）是診斷試驗判斷診斷結果屬于“正?！被蚴恰爱惓！钡囊罁?jù)。不同的界值標準，能明顯地影響診斷試驗評價指標的判斷。常用確定界值的方法：正態(tài)分布法百分位數(shù)法診療試驗醫(yī)學宣教16確定合適的界值 界值（正常值范圍）是診斷試驗判斷診斷結果盲法同步比較 盲法同步比較診斷試驗與金標準的結果：即要求判斷診斷試驗結果者不能預先知道金標準劃分研

7、究對象的結果。盲法的目的是避免疑診偏倚。 新的診斷試驗對疾病的診斷結果應當與金標準診斷的結果進行同步對比，并且列出四格表，以便進一步評估。 診療試驗醫(yī)學宣教17盲法同步比較 盲法同步比較診斷試驗與金標準的結果：即 將用金標準劃分的病例組和對照組，以及由診斷試驗測試的所有研究對象獲得的陽性、陰性結果填入四格表中： 診療試驗醫(yī)學宣教18 將用金標準劃分的病例組和對照組，以及由診斷試驗測試的所其中：a：真陽性：為病例組內試驗陽性的例數(shù)b：假陽性：為對照組內試驗陽性的例數(shù)c：假陰性：為病例組內試驗陰性的例數(shù)d：真陰性：為對照組內試驗陰性的例數(shù) 診療試驗醫(yī)學宣教19其中：診療試驗醫(yī)學宣教19各評價指標的

8、含義及計算公式：1靈敏度(sensitivity,Sen):即采用金標準診斷為“有病”的例數(shù)中，診斷試驗檢測為陽性例數(shù)的比例。它反映了診斷試驗檢出患者的能力。 Sen=a/(ac) 2特異性(specificity,Spe):即采用金標準診斷為“無病”的例數(shù)中，診斷試驗檢測為陰性例數(shù)的比例。它反映了診斷試驗鑒別非患者的能力。 Spe=d/(bd)診療試驗醫(yī)學宣教20各評價指標的含義及計算公式：診療試驗醫(yī)學宣教20 3準確性(accuracy,Ace):即診斷試驗檢測為真陽性和真陰性，在總檢例數(shù)中的比例。它反映了診斷試驗正確診斷患者和非患者的能力。也稱真實性。 Ace=(ad)/(abcd)4陽

9、性預測值(positivepredictivevalue,PV):即診斷試驗檢測的全部陽性例數(shù)中，有病者(真陽性)所占的比例。它較為直觀地反映了診斷試驗陽性結果的臨床應用價值，數(shù)值越大越好。PV=a/(ab)診療試驗醫(yī)學宣教21 3準確性(accuracy,Ace):即診斷試驗檢測 5陰性預測值(negativepredictivevalue,PV):即診斷試驗檢測的全部陰性例數(shù)中， 無病者(真陰性)所占的比例。它較為直觀地反映了診斷試驗陰性結果對排除某病的臨床應用價值，數(shù)值越大越好。PV=d/(cd)6患病率(prevalencerate,Pre):即經(jīng)診斷試驗檢測的全部病例中，真正有病患者

10、所占的比例。在級別不同的醫(yī)院中，某種疾病的患者集中程度不同。故患病率差別大，從而影響陽性及陰性預測值的結果。Pre=(ac)/(abcd)診療試驗醫(yī)學宣教22 5陰性預測值(negativepredictive7陽性似然比(positivelikelihoodratio,LR):即診斷試驗中，真陽性率與假陽性率的比值。表明診斷試驗為陽性時患病與不患病機會的比值，比值越大則患病的概率越大，陽性結果的正確率越高。 +LR=a/(a+c)/b/(b+d)=Sen/(1-Spe) 診療試驗醫(yī)學宣教237陽性似然比(positivelikelihoodra8陰性似然比(negativelikelihoo

11、dratio,LR):即診斷試驗中，假陰性率與真陰性率的比值。表明診斷試驗為陰性時患病與不患病機會的比值。比值越小，表明陰性結果的正確率越高。LR=c/(a+c)/d/(b+d)=(1-Sen)/Spe診療試驗醫(yī)學宣教248陰性似然比(negativelikelihoodra思考： 某醫(yī)生欲評價血清癌胚抗原（CEA）水平作為腸癌復發(fā)的指標。應如何設計？ 據(jù)文獻：CEA診斷的Spe=0.75，Sen=0.8診療試驗醫(yī)學宣教25思考：診療試驗醫(yī)學宣教25二、診斷試驗評價的指標和意義診療試驗醫(yī)學宣教26二、診斷試驗評價的指標和意義診療試驗醫(yī)學宣教26 評價診斷試驗的臨床價值應從三方面考慮：真實性、實

12、用性和精確性，其中以真實性最為重要，真實性好的診斷試驗，能較好反映客觀實際，則有較好的實用價值，否則無實用價值。分別闡述如下： 診療試驗醫(yī)學宣教27 評價診斷試驗的臨床價值應從三方面考慮：真實性、實(一)評價真實性的指標 1真實性或準確性要求一項診斷試驗具備能正確地鑒別某病例患和未患某病的能力。這種反映患病實際情況的程度稱作真實性，亦稱準確性。 一項診斷試驗的真實性包括靈敏度和特異度兩方面。 Sen=a/(ac) Spe=d/(bd) 診療試驗醫(yī)學宣教28(一)評價真實性的指標 1真實性或準確性要求一項1）假陰性率：又稱漏診率(統(tǒng)計學上稱錯誤),理想的應是0%。 假陰性率（FNR）=c/(a+

13、c) 2）假陽性率：臨床上稱為誤診率（統(tǒng)計學上稱為錯誤），理想的應是0%。 假陽性率（FPR）=b/(b+d) 3）約登指數(shù)：靈敏度與特異度之和，減100%為正確指數(shù)，亦稱約登指數(shù)（Youdons Index），理想的應為100%。其值愈大愈好。 約登指數(shù)（YI）=靈敏度+特異度-1 相關指標：診療試驗醫(yī)學宣教291）假陰性率：又稱漏診率(統(tǒng)計學上稱錯誤),理想的應是0%例：現(xiàn)以喉拭培養(yǎng)結果為標準診斷方法，評價僅憑臨床觀察診斷-溶血性鏈球菌感染的真實性，結果見表。實例：診療試驗醫(yī)學宣教30例：現(xiàn)以喉拭培養(yǎng)結果為標準診斷方法，評價僅憑臨床觀察診斷-靈敏度=a/(a+c)=27/37=0.73特異

14、度=d/(b+d)=77/112=0.688假陽性=b/(b+d)=35/112=0.212假陰性=c/(a+c)=10/37=0.27約登指數(shù)=靈敏度+特異度-1=0.418計算結果：診療試驗醫(yī)學宣教31靈敏度=a/(a+c)=27/37=0.73特異度=d/(b 特點：1、計算診斷試驗的靈敏度或假陰性率只與患者數(shù)有關，而與非患者數(shù)無關；計算診斷試驗的特異度或假陽性率只與非患者數(shù)有關，而與患者數(shù)無關。2、靈敏度與假陰性率之和為1。特異度與假陽性率之和為1。3、在臨床工作中，醫(yī)師希望一項診斷試驗的靈敏度和特異度均高，但實際上很難如愿。4、事實是若提高靈敏度必然以降低特異度為代價，反之亦然。診療

15、試驗醫(yī)學宣教32 特點：診療試驗醫(yī)學宣教32 2、靈敏度與特異度的關系診療試驗醫(yī)學宣教33 2、靈敏度與特異度的關系診療試驗醫(yī)學宣教3靈敏度與特異度的關系診療試驗醫(yī)學宣教34靈敏度與特異度的關系診療試驗醫(yī)學宣教34 靈敏度和特異度一般呈反比關系，選擇臨界點即決定診斷標準時究竟取高靈敏度或高特異度，必須權衡假陽性和假陰性造成的后果。 診療試驗醫(yī)學宣教35 靈敏度和特異度一般呈反比關系，選擇臨界點即決定診斷標如何確定臨界值？ 具體確定診斷值的作法，一般只能從臨床需要出發(fā)，權衡利弊得失再作出。 1、若所研究的疾病病死率高，預后不佳，漏診將帶來嚴重后果或早期診斷可明顯改善預后，則診斷試驗的陽性界限可向

16、左移。這樣，試驗的靈敏度高，陰性結果可排除疾病的存在，但同時假陽性增多。 2、若現(xiàn)有的治療措施不夠理想，可將陽性界限右移以降低靈敏度，提高特異度。當為假陽性者進一步檢查所需費用太高，為了節(jié)約經(jīng)費或假陽性可使人心身遭受嚴重的痛苦或經(jīng)濟受到損失時，高特異度尤為必要。 3、可使用ROC曲線法進行確定。診療試驗醫(yī)學宣教36如何確定臨界值？ 具體確定診斷值的作法，一般只能從臨例：診療試驗醫(yī)學宣教37例：診療試驗醫(yī)學宣教37 高靈敏度性試驗適用于： 1、疾病嚴重但又是可治療的，疾病的早期診斷將有益于病人，而疾病漏診可能造成嚴重后果者，例結核病等； 2、有幾個診斷假設，為了排除某病的診斷； 3、用于篩檢無癥

17、狀病人而該病的發(fā)病率又較低； 診療試驗醫(yī)學宣教38 高靈敏度性試驗適用于：診療試驗醫(yī)學宣教38高特異性試驗適用于：1、凡假陽性結果會導致病人精神上和肉體上嚴重危害時，如診斷病人患癌，而準備實施化療；2、要肯定診斷時，高特異度試驗的陽性結果臨床價值最大。 診療試驗醫(yī)學宣教39高特異性試驗適用于：診療試驗醫(yī)學宣教39計算題在70例糖尿病人及510例正常人，以血糖6mmol/L作為糖尿病診斷標準時，病人中65人血糖高于此標準；正常人中有265人高于此標準。如果以此標準作為篩選糖尿病的分界線，對發(fā)病率為20%，人口為1000人的社區(qū)進行檢查，問：可能會有多少人誤診為糖尿病，又有多少患者被漏診呢？診療試

18、驗醫(yī)學宣教40計算題在70例糖尿病人及510例正常人，以血糖6mmol/L評價真實性的其它指標及其應用診療試驗醫(yī)學宣教41評價真實性的其它指標及其應用診療試驗醫(yī)學宣教41與真實性相關的指標ROC曲線 又稱受試者工作曲線，它是用真陽性率和假陽性率作圖得出的曲線，可表示靈敏度和特異度的關系。ROC曲線的橫軸表示假陽性率(1-特異度)，縱軸表示真陽性率(靈敏度)，曲線上的任意一點代表某項篩檢試驗的特定陽性標準值相對應的靈敏度和特異度對子。 診療試驗醫(yī)學宣教42與真實性相關的指標ROC曲線診療試驗醫(yī)學宣教42診療試驗醫(yī)學宣教培訓課件ROC面積計算方法-梯形拆分法診療試驗醫(yī)學宣教44ROC面積計算方法-

19、梯形拆分法診療試驗醫(yī)學宣教44ROC面積計算方法-軟件計算法采用骨髓診斷作為金標準，將100例患者中的34例確診為缺鐵性貧血(病例組)，其余66例確診非缺鐵性貧血(對照組)，事先測得每個患者的紅細胞平均容積(MCV)如下，試采用ROC分析評價MCV診斷缺鐵性貧血的能力。 實例分析診療試驗醫(yī)學宣教45ROC面積計算方法-軟件計算法采用骨髓診斷作為金標準，將10SPSS實現(xiàn)步驟GRAPHSROC CurveDisplayROC curveWith diagonal reference lineStandard error and confidence interval Coordinate points of the ROC Curve診療試驗醫(yī)學宣教46SPSS實現(xiàn)步驟GRAPHS診療試驗醫(yī)學宣教46診療試驗醫(yī)學宣教47診療試驗醫(yī)學宣教47診療試驗醫(yī)學宣教48診療試驗醫(yī)學宣教48診療試驗醫(yī)學宣教49診療試驗醫(yī)學宣教49診