課件-多器官功能障礙綜合癥

1、MODS的概念和內(nèi)容 急性疾病過程中兩個或兩個以上的器官或系統(tǒng)同時或續(xù)貫發(fā)生功能障礙MODS的概念和內(nèi)容 急性疾病過程中兩個或兩個以上的器官或MODS在高危人群中的發(fā)病率約6%7%，發(fā)病急，進展快，死亡率高，從30%100%不等，平均約70%，呼衰和腎衰對死亡率的影響較大，死亡率隨衰竭器官的數(shù)量增加而增加。 單個器官衰竭的死亡率為15%30% 2個器官衰竭的死亡率為45%55% 3個器官衰竭的死亡率為80% 4個以上器官衰竭很少存活。MODS是監(jiān)護病房、外科和創(chuàng)傷病人死亡的重要原因，占外科ICU死亡病例的50%80%。MODS在高危人群中的發(fā)病率約6%7%，發(fā)病急，進展快，死MODS的內(nèi)容 急

2、性呼吸窘迫綜合癥（ARDS） 急性腎功衰竭（ARF） 應(yīng)激性潰瘍、腸麻痹 急性心衰 急性肝衰 彌漫性毛細血管內(nèi)凝血（DIC) 急性腦功能衰竭 休克MODS的內(nèi)容 急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS） 概況年 代 作 者 命 名 1973 Tilney等 序貫性系統(tǒng)衰竭1975 Baue 多發(fā)、進行性或序貫性系統(tǒng)或器官衰竭 1976 Eiseman等 多器官衰竭（MOF）1976 Border等 多系統(tǒng)器官衰竭 （MSOF） 1986 Schieppati等 多器官系統(tǒng)不全綜合征 1988 Demling等 創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭 1991 ACCP/SCCM 多器官功能障礙綜合征 （MODS） 199

3、5 全國危重病學(xué)術(shù)會議 多器官功能失常綜合征 概況年 代 作 者 MODS的病因各種外科感染引起的膿毒癥嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)致失血、缺水各種原因的休克或心跳、呼吸驟停復(fù)蘇后MODS的病因各種外科感染引起的膿毒癥 MODS的病因各種原因?qū)е轮w、大面積的組織或器官缺血-再灌注損傷合并臟器壞死或感染的急腹癥輸血、輸液、藥物或機械通氣患某些基礎(chǔ)疾病如糖尿病、免疫功能低下等 MODS的病因各種原因?qū)е轮w、大面積的MODS的發(fā)病機制全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS） 多器官功能障礙綜合癥（MODS）腸道屏障功能受損 細菌或毒素易位細菌或毒素 內(nèi)皮細胞活化 炎癥介質(zhì)、細胞因子釋放MODS的發(fā)病機制全身炎

4、癥反應(yīng)綜合癥（SIRS） 多器官功腸道屏障 機械屏障化學(xué)屏障生物屏障免疫屏障腸道屏障 機械屏障炎性介質(zhì)、細胞因子腫瘤壞死因子（TNF-A）白介素-1（IL-1）補體片段一氧化氮花生四烯酸衍生物（PGE2）炎性介質(zhì)、細胞因子腫瘤壞死因子（TNF-A）抗炎性介質(zhì)轉(zhuǎn)化生長因子B（TGF-B）IL-4、IL-10、IL-11、IL-13集落刺激因子（CSF）抗炎性介質(zhì)轉(zhuǎn)化生長因子B（TGF-B）發(fā)病機制炎性介質(zhì) 抗炎性介質(zhì) SIRS CAIS免疫功能癱瘓MODS發(fā)病機制炎性介質(zhì) 抗炎性介質(zhì)免疫功能癱瘓MODS全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）概念：指感染或非感染病因（創(chuàng)傷等）作用于機體而引起的難以控制的全

5、身性瀑布式炎癥反應(yīng)的綜合征。全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)：1991年ACCP/SCCM討論會上提出 T380C或T360C HR90次/分 R20次/分或PaCO24.0kPa(32mmHg) WBC12109/L或WBC 4109/L具備以上4項中2項或以上即可判斷發(fā)生了SIRS。主要病理生理變化： 全身持續(xù)高代謝狀態(tài) 高動力循環(huán)（CO，R） 以細胞因子為代表的各種炎癥介質(zhì)的失控性釋放發(fā)生機制： 臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)：1991年ACCP/SCCM討論會上提出感染、創(chuàng)傷、休克內(nèi)毒素、激活補體中性、單核、巨噬C激活炎癥介質(zhì)大量釋放器官組織細胞廣泛損傷 發(fā)生機制：感染、創(chuàng)傷、休克內(nèi)毒素、激活

6、補體中性、單核、巨噬C激活炎癥介代償性抗炎反應(yīng)綜合癥（）概念：指創(chuàng)傷、休克和感染等因素作用于機體時，體內(nèi)釋放抗炎介質(zhì)過量而引起的免疫功能降低及對感染的易感性增高的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)綜合征。代償性抗炎反應(yīng)綜合癥（）MODS的類型速發(fā)型：原發(fā)急癥發(fā)病24小時后有兩個或更多的器官系統(tǒng)同時發(fā)生功能障礙遲發(fā)型：先發(fā)一個器官或系統(tǒng)功能障礙,經(jīng)過一段較穩(wěn)定的維持時間,繼發(fā)更多的器官或系統(tǒng)功能障礙MODS的類型速發(fā)型：原發(fā)急癥發(fā)病24小時后有兩個或更多的器MODS的初步診斷熟悉MODS的發(fā)病基礎(chǔ)，警惕存在MODS的高危因素 及時做更詳細的檢查危重病人應(yīng)進行生命體征的動態(tài)監(jiān)測當(dāng)某一器官出現(xiàn)功能障礙時,要注意觀察其它

7、器官的變化熟悉MODS的診斷指標(biāo)MODS的初步診斷熟悉MODS的發(fā)病基礎(chǔ)，警惕存在MODS的MODS的初步診斷肺:(ARDS）呼吸加快、窘迫、發(fā) 紺，需吸氧和輔助呼吸腎:(ARF）無血容量不足而尿少胃腸:（應(yīng)激性潰瘍）嘔血、便血心：(急性心衰)心動過速、心率失常肝：(急性肝衰竭)黃疸、肝昏迷凝血功能:(DIC)皮下出血瘀斑、嘔 血 、咯血 MODS的初步診斷肺:(ARDS）呼吸加快、窘迫、發(fā) MODS的初步診斷ARDS：血氣分析血氧降低，呼吸功能失常ARF：尿比重持續(xù)在1.010,尿鈉、血肌酐增加應(yīng)激性潰瘍：胃鏡檢查胃黏膜病變MODS的初步診斷ARDS：血氣分析血氧降低，呼吸功能失常MODS的

8、初步診斷急性心衰：心電圖失常急性肝衰竭：肝功能失常，膽紅素增多DIC：DIC指標(biāo)異常MODS的初步診斷急性心衰：心電圖失常MODS的預(yù)防和治療積極治療原發(fā)病重點監(jiān)測病人的生命體征防治感染改善全身情況和免疫調(diào)理治療保護腸粘膜的屏障作用及早治療首先發(fā)生功能障礙的器官，阻斷連鎖反應(yīng)MODS的預(yù)防和治療積極治療原發(fā)病急性腎功能衰竭(ARF)急性腎功能衰竭(ARF)定 義 是指各種原因引起的腎功能損害,在短時間內(nèi)(幾小時或幾天)內(nèi)出現(xiàn)血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚，水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及全身并發(fā)癥,是一種嚴(yán)重的臨床綜合征。定 義 是指各種原因引起的腎功能損害,在短時間內(nèi)(幾小病 因 與 分 類病 因 與 分 類

9、腎前性:血容量絕對減少 大出血、休克、脫水等未糾正腎后性：逆行性腎小球灌注不足 雙側(cè)輸尿管或腎的尿流受阻未糾正 腹腔高壓綜合癥(ACS)腎性：腎小球直接受損 腎缺血（大出血、感染性休克、血清過敏反應(yīng)） 腎中毒（氨基甙類抗生素、生物毒素、化學(xué)物質(zhì)、多粘菌素）腎前性:血容量絕對減少機 理機 理腎血流動力學(xué)改變腎小管功能障礙腎缺血-再灌注損傷課件-多器官功能障礙綜合癥紺，需吸氧和輔助呼吸(4)肺毛細血管楔壓(PCWP)2.肺毛細血管通透性增高肺間質(zhì)水腫各種外科感染引起的膿毒癥早期多尿階段：血BUN、CR、K+ ，尿毒癥腹膜透析：小分子物質(zhì)。迷走神經(jīng)切斷加遠端胃ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)為:(1)急性起??；應(yīng)激性

10、潰瘍、腸麻痹冰鹽水洗胃腹膜透析：小分子物質(zhì)。非少尿型急性腎衰 部分腎單位血流正常紺，需吸氧和輔助呼吸臨 床 表 現(xiàn)臨 床 表 現(xiàn)急性腎功能衰竭（ARF）（少尿期）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)高鉀血癥 水中毒高鎂血癥 酸中毒高磷血癥低鈉血癥低氯血癥低鈣血癥急性腎功能衰竭（ARF）（少尿期）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)急性腎功能衰竭（ARF）（少尿期）蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚 氮質(zhì)血癥 尿毒癥全身并發(fā)癥 高血壓 肺水腫 腦水腫 心律紊亂、心肌病變 出血傾向、DIC急性腎功能衰竭（ARF）（少尿期）蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚急性腎功能衰竭（ARF）（多尿期）早期多尿階段：血BUN、CR、K+ ，尿毒癥 未改善恢復(fù)階段：低

11、血K+Na+Mg2+Ca2+ 脫 水，易感染后期多尿階段：血BUN、CR ，病情好轉(zhuǎn)急性腎功能衰竭（ARF）（多尿期）早期多尿階段：血BUN、診 斷診 斷病史及體檢病因有無腎前性因素有無腎后性因素課件-多器官功能障礙綜合癥尿液檢查留置導(dǎo)尿，記錄每小時尿量腎前性尿濃縮，腎性尿比重穩(wěn)定于1.010-1.014尿鏡檢大量紅細胞及腎小管上皮（腎皮質(zhì)和髓質(zhì)壞死）寬大棕色管型（腎衰竭管型）嗜酸性細胞增加（間質(zhì)性腎炎）紅細胞管型（腎小球腎炎）無明顯異常（腎前性或腎后性腎衰早期）尿液檢查血液檢查血常規(guī)血尿素氮和血肌酐血清電解質(zhì)血酸堿度血液檢查治 療治 療DIC：DIC指標(biāo)異常3個器官衰竭的死亡率為80%靜滴H

12、2受體阻斷劑-法莫替丁彌漫性毛細血管內(nèi)凝血（DIC)白介素-1（IL-1）DIC：DIC指標(biāo)異常高鉀血癥 水中毒細小支氣管內(nèi)透明物質(zhì)和血性滲出小片肺不張腫瘤壞死因子（TNF-A）靜滴H2受體阻斷劑-法莫替丁1976 Border等 多系統(tǒng)器官衰竭 （MSOF）HR90次/分肝：(急性肝衰竭)黃疸、肝昏迷腎前性:血容量絕對減少不要輕易用血漿擴容，避免細胞間脫水加重部位：胃：以胃底和胃體多見每日測定電解質(zhì)，決定鈉和鉀補充量輸血、輸液、藥物或機械通氣少尿或無尿期限制水分和電解質(zhì)：每日使病人體重減輕0.5kg量出為入、寧少勿多每日補液量顯性失水非顯性失水內(nèi)生水 預(yù)防和治療高血鉀糾正酸中毒維持營養(yǎng)和供給

13、熱量控制感染血液凈化DIC：DIC指標(biāo)異常少尿或無尿期 抗感染：注意藥物對腎臟的損傷血液凈化血液透析：人工腎。小分子物質(zhì)清除高、血液動力 學(xué)不穩(wěn)定。腹膜透析：小分子物質(zhì)。感染、速率慢血液濾過：中小分子、血液動力學(xué)穩(wěn)定 多尿期補充適量液體，防止細胞外液過度喪失 補液量相當(dāng)于排出水分量的1/31/2糾正電解質(zhì) 每日測定電解質(zhì)，決定鈉和鉀補充量增加蛋白質(zhì)量積極治療感染多尿期預(yù) 防預(yù) 防注意高危因素抗休克對于嚴(yán)重的軟組織擠壓傷和誤輸異型血的處理 甘露醇利尿 鹼化尿液創(chuàng)傷或大手術(shù)前，充分糾正水和電解質(zhì)失調(diào)，及時識別血容量不足有少尿表現(xiàn)時，應(yīng)先作補液試驗 按脫水性質(zhì)，合理處理 不要輕易用血漿擴容，避免細胞

14、間脫水加重少尿出現(xiàn)的情況注意高危因素急性呼吸窘迫綜合征 （acute respiratory distress syndrome, ARDS）急性呼吸窘迫綜合征 （acute respiratory 定 義 因肺實質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷而導(dǎo)致的急性缺氧性呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)以進行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為特征。定 義 因肺實質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷而導(dǎo)致急性肺損傷（acute lung injury, ALI）急性肺損傷（acute lung injury, ALI）ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)為:(1)急性起?。?(2)動脈血氧分壓/吸氧濃度-氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)40kPa(300mmHg)(不論是否

15、使用呼氣末正壓通氣)；(3)X線胸片示雙肺彌漫性浸潤；(4)肺毛細血管楔壓(PCWP)2.4kPa(18mmHg)或無心源性肺水腫的臨床證據(jù)； （5）存在誘發(fā)ARDS的危險因素。 ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)為:(1)急性起病； (2)動脈血氧分壓/ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)PaO2/FiO226.7kPa(200mmHg) )(不論PaCO2是否正?；蚴欠袷褂煤魵饽┱龎和?反映了肺損傷程度更為嚴(yán)重ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)PaO2/FiO226.7kPa(200發(fā)病基礎(chǔ)損傷肺內(nèi)損傷：煙霧、誤吸、毒氣、溺水、純氧肺外損傷：骨折、創(chuàng)傷、燒傷手術(shù)：體外循環(huán)、大手術(shù)感染：膿毒血癥休克和DIC其他: 大量輸血、溺水、誤吸發(fā)病基礎(chǔ)

16、發(fā) 病 機 制發(fā) 病 機 制初期肺毛細血管通透性增高肺間質(zhì)水腫紅細胞漏出白細胞浸潤加重組織細胞損害肺血管收縮，出現(xiàn)微栓，動靜脈交通支分流肺泡 水腫 肺泡表面活性物質(zhì)減少，被透明膜和血性液充斥細小支氣管內(nèi)透明物質(zhì)和血性滲出小片肺不張初期進展期肺間質(zhì)炎癥加重，可合并感染末期肺實質(zhì)纖維化微血管閉塞心肌負荷增加、缺氧進展期臨 床 表 現(xiàn)臨 床 表 現(xiàn)初期 呼吸加快，有窘迫感，吸氧不能緩解 肺部聽診無羅音 胸片無異常進展期 明顯呼吸困難和紫紺必需機械輔助通氣 呼吸道分泌物增加，有羅音 胸片廣泛點片狀影 意識障礙 體溫、白細胞增高末期 深昏迷 心律失常心跳變慢心跳停止課件-多器官功能障礙綜合癥急性呼吸窘迫

17、綜合癥（I期 ） 自覺癥狀：自發(fā)性過度通氣，呼吸頻率稍 增快 肺部聽診：正常 胸片：正常 動脈血氣分析：PaCO2偏低 急性呼吸窘迫綜合癥（I期 ） 自覺癥狀：自發(fā)性過度通氣，呼急性呼吸窘迫綜合癥（2期 ）自覺癥狀：呼吸急促、淺而快，呼吸困難， 發(fā)紺加重 肺部聽診：基本正常，后期可以出現(xiàn)細小 羅音，呼吸音粗糙 胸片：兩肺紋理增多、輕度肺間質(zhì)水腫 動脈血氣分析：輕度低氧血癥，低碳酸血癥 肺內(nèi)分流量：吸氧可使PaO2增加，肺內(nèi)分流 15%-20%急性呼吸窘迫綜合癥（2期 ）自覺癥狀：呼吸急促、淺而快，呼急性呼吸窘迫綜合癥（3期 ）自覺癥狀：進行性呼吸困難，發(fā)紺明顯 肺部聽診：兩肺散在濕性及干性羅音

18、 胸片：彌漫小斑點片狀浸潤，以周邊為重 動脈血氣分析：中度以上低氧血癥，合并明顯的 呼吸性堿中毒，有的合并代謝性 酸中毒 肺內(nèi)分流量：肺內(nèi)分流 20%-25%急性呼吸窘迫綜合癥（3期 ）自覺癥狀：進行性呼吸困難，發(fā)紺急性呼吸窘迫綜合癥（4期 ）自覺癥狀：呼吸極度困難，神志障礙或昏迷 肺部聽診：羅音明顯增多，可出現(xiàn)管音 胸片：兩肺小片狀陰影，并融合成大片狀陰影 動脈血氣分析：重度低氧血癥和高碳酸血癥，呼吸性堿中毒和代謝性酸中毒同時存在 肺內(nèi)分流量：肺內(nèi)分流 25%以上急性呼吸窘迫綜合癥（4期 ）自覺癥狀：呼吸極度困難，神志障 診 斷提示性診斷 急性損傷 感染 R30次/分 呼吸困難 排除其他因素 診 斷提示性診診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)治 療治 療迅速糾正低氧血癥盡早應(yīng)用機械輔助呼吸加用適當(dāng)水平PEEP，恢復(fù)肺泡功能和功能殘氣量維護循環(huán)和防治肺間質(zhì)水腫適當(dāng)膠晶比適當(dāng)利尿劑適當(dāng)負水平衡根據(jù)CVP/PAWP、尿量、肺部聽診等綜合判斷課件-多器官功能障礙綜合癥 呼吸機治療通氣模式：正壓通氣PEEP：最佳狀態(tài)防止低血容量：防止V/Q失衡 氣壓傷：氣道總壓一般不超過50cmH2O 呼吸機治療治療1，原發(fā)病的治療；2，循環(huán)支持治療；3，呼吸支持治療；4，肺血