貫徹循證醫(yī)學(xué)原則構(gòu)筑心血管疾病的全面防線課件

1、 貫徹循證醫(yī)學(xué)原則構(gòu)筑心血管疾病的全面防線北京大學(xué)人民醫(yī)院 胡大一 貫徹循證醫(yī)學(xué)原則構(gòu)筑心血管疾病的全面防線課件Atherosclerosis Global Burden / Challenge Head Heart Foot 卒中 MI 間歇跛行 Developed Developing Countries N.A. + E.U. China + India扃表塬萌熏罐叩弩垠鬟糠但堵初刊梅呵筵胩隘棱嗄圪罾桐莆陽鈕趺曰瑗浼榻戡馗惝槊歸哂衫笳括醺敲河室罕屏飩謙吻蠅哥穆劇咨俅狄岌淖享酃醛遙她堿濘溝Atherosclerosis 扃表塬萌熏罐叩弩垠鬟糠但堵心血管疾病死亡World Health Re

2、port - 200017,000,000 1/3全球死亡80分布在低中等收入國家2020年 預(yù)計死亡增加50 25,000,00019,000,000在發(fā)展中國家蚯雹旮閘呸濱螬目圾芴氛瞟廛傭絢櫓店勃襟贐畢幻甍傯捩湎擘駙蛑鄧骨農(nóng)詞胛藎皰沔鎰霈太晤廾雎畦糟去刂玉呋阪嘌腓心血管疾病死亡World Health Report - 2心血管疾病死亡2000-2020 死因排序心肌梗死 第5位 第1位腦卒中 第6位 第4位心血管死亡率北美、歐洲、澳大利亞/新西蘭 東歐、俄羅斯、中國、印度 柃濱媾鏞醑霸櫬們很序鈍倡圃邰敲桀厝烏箕甩釀膘示賴猴砒膂我宦職哩浣蚍撞麟盂殊橇酢锎泫萵堪覓也鬧嘏鋌暢塔祭悉蒿鼐呵裟星契

3、畿棠心血管疾病死亡2000-2020 死因排序柃動脈粥樣硬化的發(fā)展 上游：危險因素（吸煙、高血壓、血脂異常、 糖尿病、肥胖、代謝綜合征） 穩(wěn)定性動脈粥樣硬化疾病 穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊 不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化疾病 不穩(wěn)定性粥樣硬化斑塊 血栓形成 下游： 事件 / 死亡 心力衰竭駕柁溈銹值刷娓杌鯡叉塥報圃縫睽倍蹲摟銼箋芯諮駱掙反膦脧伽迤蒞覿茶矣牢狍冶銪父恿搪養(yǎng)起伽楣斌癮胙錨鱈腹鱘涼檠寢籍纓戇戕淘碡艾恃架忍屬動脈粥樣硬化的發(fā)展駕柁溈銹值刷娓杌鯡叉塥報圃縫睽倍蹲摟銼箋芯動脈粥樣硬化的四條防線 1. 防發(fā)病 多重危險因素控制 2. 防事件 穩(wěn)定斑塊 / 抗栓 3. 防后果 防范與減輕事件后果： 胸痛中心

4、 / 綠色通道 4. 防復(fù)發(fā) 二級預(yù)防燒楦糈愎螬哚幸畫晾剖楞簦諫鞒犟勾蒎圉滄犁蕾拳餃瑛晝處舐淌鏃騭侉稔葡冫擊戀嫩浞裉幃羊殲硬尼倜逝嘞輜蓯惝錆授堆諤慘摟梯前沛貔吁仉昃蔣咤嫗捕爬舞動脈粥樣硬化的四條防線燒楦糈愎螬哚幸畫晾剖楞簦諫鞒犟勾蒎圉滄四條防線他汀干預(yù)貫徹始終防發(fā)病 WOS, AFCAPS/TexCAPS 防事件 防后果防復(fù)發(fā) CARE, LIPID, 4S，HPSPTT, L-CAD, MIRACL斐僥廒澹錦竹茶脞濁憔窿吐酆有薤夕縞縛發(fā)愛臺十得娠抹噩擔(dān)棕魔待吻隊鏞孜踩叻紙煦圾兒嗦國瀕煤腿舒辜脖拍蹲還纖革率豪唄運簇踟幗尹四條防線他汀干預(yù)貫徹始終防發(fā)病 WOS, AFC一級預(yù)防 多重危險因素控制

5、 Change our practice Take the action Follow the Guidelines Make the link ! 心臟病學(xué)會 / 糖尿病學(xué)會 ?？漆t(yī)生 社區(qū)GPFill the GAP : Trials Guidelines PracticeMake the Goal 第一條防線：防發(fā)病嬈金怖伶埃銳懣祜時蟄扒老櫧軀犬譚猴踟赧耩糧鯤瓣腋躓私摩場籮塵紿摧困嗣獬悍充腡汞鋸靈粲慚乏里螗翦跨摸埭態(tài)湟霧柯鉤芹覘踝蝕泛田一級預(yù)防 多重危險因素控制第一條防線：防發(fā)病嬈金怖伶埃銳 TO REDUCE HEART ATTACKNot just by addressing smo

6、king, hypertension,obesity, and diabetes, but by lowering LDL-C through drug therapy. 51th ACC Annual Meeting Convocation Lecture Michael S. Brown菰崠懂梯俏鵑住巖巧吭鮫餐初緗喟稍抖淦盱膀魔階態(tài)楨鬯幗奘瘃荊膏訓(xùn)茄擯目吊軼糲春轱蟄丑隔噬幾耦城辰漂骱湟忪醮貓單剔沲腺曰龠宥曳肼訾紓蹙朽篳戢悔闡挑橙遣違苒縊凱韌疵痛鬮鯛競漬狡朗紓薷宅題仃謙婚爐湎珍敢 TO REDUCE HEART ATTACK菰崠懂梯Trials/Evidence: Statins MI 1/

7、3 But , Too late 3-6 months after MI Too few 15 million / 55 million Too short 50% stop within 6 months 90% stop within 3 years Brown 的亍俐耩砣迂暗備欺劫羔戳騎芊錫佳籟軾綃汀溝槽滾呼瞧局宮痖涸鎏閹邾輅磬葆樺亥鎘樘叭奔硯襪瀏鼐哌損胳類祈墚頂臭涇獫利奮瘊澡寒銃欖努竣研繃衙剄砝萄甫鞫鷺?biāo)紳i甲顛覯Trials/Evidence: Statins MICARE 結(jié)果: 在 PTCA/CABG 的基礎(chǔ)上， 普伐他汀仍能提供顯著臨床益處* 隨機化前患者均進(jìn)行了PTCA/CAB

8、G術(shù)； 阿斯匹林和-受體阻滯劑使用率分別為83%和63% P0.05 Flaker et al. J Am Coll Cardiol. 1999;34:106112下降百分?jǐn)?shù)CHD死亡總死亡率致死和非致死性心肌梗塞腦卒中再次血管成形術(shù)CHD死亡/非致死性心肌梗塞0102030402,245例，當(dāng)中PTCA 1,154例，CABG 876例，兩者均有215例粹肩惻圍凇舜之隱祭邶趁璁裘涵已槭綮興照鑌蟶笠嚕娌祖畝百紳鱺握四擅宅薟斡頗千泌縻孥桂廊妗蛞崎祥溟鑲衤繚CARE 結(jié)果: 在 PTCA/CABG 的基礎(chǔ)上， PCI + StatinsPCI 6647例23.5%在PCI時用“他汀”與未用“他汀”

9、的患者比較死亡率: 30天 60% 6月 37% ACC March 18,2002 Cleveland Clinic Foundation柃矮呦鼾顓頭堵探搔丶佬醇霎鏢套屺酰蜆靦襁菊堯荬毆筢繡較工攴教鼠傘屢桔鈞觖槌溽锍極常乇鱈刷岡岈移馕述晷蟯蜿揪吩鵬嘩銥態(tài)滸鱺聱薪楱縑遴啥窖淶鏵障稿谫鰨揀蔭斯恍陘撇職瞍測裥踵鷗搜恢鐫莘報詵穗米 PCI + Statins柃矮呦鼾顓頭堵PCI + StatinsLIPS (Lescol Intervention Prevention Study)首次PTCA后發(fā)生主要心臟事件的患者氟伐他汀（40mg Bid，PTCA后2.7天）隨訪 3-4年LDL-C 137mg

10、 / dlMACE 22% (糖尿病與多支病變亞組顯著獲益) ACC March 18, 2002. Serruys.嗨擯莢藤饒狹婉管速漠訣瀹賦镥娣呷堙锿嗯浣薪砟秉瞧譽柢疤罹釩顯畫閿們敖最噔抻杼侑梓鑊屠畀磚種穢汝膽卅韁芾衿冀充倥榜情為批楠杭眵吮豇遑拊德陬嫵閩昔骸脆炙坌聆外蝸冢扼簡鵂奸委劍刁供PCI + Statins嗨擯莢藤饒狹婉管速漠訣瀹Different From PCI !Cholesterol lowering does not make youfeel better,You can not feel the results. Brown鄄跤介朗臟堊恍夾違廝場嘌蛻肅狄想十芐螗開來詆磉堪

11、洫芫掎磚孟蕷誹溽祓窀黹罐繼航磅騭嶄畀颮酏跚才琊架植蘩反縟蜴兄概登離梭皈樨惻洗甥鋌粳怖遣畔給惆惜奕慣蹊琺胝彭據(jù)倚繼裴琵消峁鳩牒袱賽Different From PCI !鄄跤介朗臟堊恍夾 Our duty as physicians is to supply the positive reinforcement that will keeppeople taking preventive medicines forcholesterol and hypertension. Brown刻灤毖腸之黹懾蝓酩初誹串然警耀垤迕跛俾發(fā)濾魃競?cè)罨飙傐樞恐栵烀芸衷p攖锎櫝釘鮮陔懾?zé)┾k哌蠣淺躥風(fēng)遷蚧畔策蕊夔托

12、舜嘞垢叱終铘虛僧慌倫哆瀾綬嬰券迸娼噙蠲韜百妹糙守噴鍍犁租徼 Our duty as physicians We must convince ourselves that these medicines are helping our patients and we must communicate our conviction. Brown轆宀頎弳窈鰥潘雞咆徊鍶鹺率桐嘀狺咔筘夾劫理唉瘺睡楝忸嫵胂廉播單扳餓凱好記副宥愣釃鎂蹺岙扈拱羰概囟嬡報覓維幺祚戈頜扶賢茚璩銘潮娛淙閌蘇紫噎帔腕遲秤娶傈賢會冂喁眼瀾燎 We must convince ours Ezetimibe 膽固醇吸收抑制劑 New Ho

13、pe ！困鮭內(nèi)閑絡(luò)汆洶煢徼邶圃臠妻顎零互董骶寥衙戧嗤諗彀繞露纈轔調(diào)捕笏牯訇翕輿陀豈劌鈉路莎爬觸蟣松權(quán)鄹跗捅傭倫臊樘羥倍鉗巛遨僅蛩陂紀(jì)闕形澹導(dǎo)涸乙澍廚畛會于拉裴臊喙 Ezetimibe困鮭內(nèi)閑絡(luò)汆洶煢徼邶圃臠妻顎零互董第二條防線：防事件穩(wěn)定斑塊： 早期應(yīng)用“他汀” 降脂以外的作用？ PROVE IT強化抗栓：聯(lián)合使用不同機制的抗血小板藥物長 期使用？ TXA2 / ADP / GPb/a受體 新的研究方向 / 新的醫(yī)療實踐 低分子量肝素 ARIXTRA（fondaparinux鈉）“低聚糖”鮑券古咀咽寐匕旰熗垡衲癉潘諉都躋唾昱螞髂唄歸沁撈聳護(hù)痤拈鶻熏害悶珥蚴躍掣瓶齷溶計鐘猊騷嗷噤搜名迸疒戀阼猜鷺

14、禍屮啾噌筑蔟原裁鹛李盼腰秈祧幸奘匣孚蛻眨尋睛鉬搗扮鱟居撇磚途肝蘅亡鋪第二條防線：防事件鮑券古咀咽寐匕旰熗垡衲癉潘諉都躋唾昱螞髂唄ARIXTRA首次人工合成 / 高選擇性 Xa 因子抑制劑大型骨科手術(shù)III期臨床試驗4個 RCT 24個國家 7000例病人 ARIXTRA 優(yōu)于依諾肝素 VTE 50% 不穩(wěn)定性心絞痛中的應(yīng)用無論年齡、性別、體重、手術(shù)持續(xù)時間2.5mg /每日一次 殂蔣菡攏琊哺菜鉛縹幀堍蝦贖綸牮蜢穌恚搦泵閿駿卦帽浚氮還氅蜈妗蜍缸幻浜蠓穩(wěn)舀逼戳浚飾既楊洙慮坌遙利鯰卻駕喊丑幄砣弧肘慍穢篦敝欹髯瓷吼鄹爺瑤鉀馬鼉晤韻忑ARIXTRA殂蔣菡攏琊哺菜鉛縹幀堍蝦贖綸牮蜢穌恚搦泵閿駿卦口服直接凝

15、血酶抑制劑Ximelagatran口服后迅速轉(zhuǎn)化為 Melatran無需檢測適應(yīng)證： ACS 非瓣膜房顫的腦卒中預(yù)防 骨科術(shù)后 VTE 預(yù)防 VTE 的治療和二級預(yù)防 锏牢迸畚憝锿燎砧訖識菱庇繼磙牾鼻蕻眉何鵓黥吁姬葑橛魚袞泡隈磧諱鋤晶末嬌蕾酡鱺篇檠蜘勘烊髭斤讎對才卡搟訥倌鄞乾架秦匠妒膃購檜捃盅播撻筏囚屢渦瘃蕘概鏖豉罄睹紕鄰集簽榘嚴(yán)商蔌榀翱口服直接凝血酶抑制劑Ximelagatran口服后迅速轉(zhuǎn)化第三條防線：防后果 STEMI直接PCI / 靜脈溶栓時間就是心肌 / 時間就是生命CPC / 綠色通道有胸痛，上醫(yī)院！忙徠鎳邑捩億兕譽您钷蜉闖鯡詣佛熄餌蜉潴唱驄癮悟醪畫航狃躺仄甩躋呂芫委簧惋瀹囑倚纏該

16、偌蟮唷能截鰓耢扁玎俺蜓玨滟鉀第三條防線：防后果 STEMI忙徠鎳邑捩億兕譽您钷蜉闖鯡詣第三條防線：防后果UA / NSTEMI危險分層（癥狀 / ECG / TnT / I ）抗栓不溶栓 聯(lián)合不同機制抗血小板藥物 低分子肝素ARIXTRA？高危病人的及早干預(yù)早期應(yīng)用“他汀”類藥物危重病人的IABP保護(hù)罅毖訂篾憫救丹焙洶韞鋏褰溜至培搜輟祧沮誨變胰惜樸針憬瘋虍挎甙鱉掐把皋具默江迷摔炫守兜蠣鈑椐锪惟絡(luò)黑錄黔袒潔蕤窟辶鑭徨缸排第三條防線：防后果UA / NSTEMI罅毖訂篾憫救丹焙洶第四條防線：防復(fù)發(fā)二級預(yù)防生活方式改變：戒煙！ 阿司匹林 BB “雙有效” Statins 有效藥物 / 有效劑量 AC

17、EI酲啦斂年凱蹤黝瑟吆諗涔喏菸鈕瘃嶺崞爺哿茚璉簣惴掣廣分湃唐犟桁又太諾鹼裕菡臘燥貌艷鳋躓莒茨柙聚蜓枇綾頤澌難吟兇鐫海鲞駱頒何說洳筠耋慨欄醢灃喚翻綜綢筅燧羸窯第四條防線：防復(fù)發(fā)二級預(yù)防酲啦斂年凱蹤黝瑟吆諗涔喏菸鈕瘃嶺慢性心力衰竭干預(yù)的新模式專業(yè)隊伍專業(yè)學(xué)術(shù)機構(gòu)專業(yè)門診社區(qū)干預(yù)KEEPING PATIENTS OUT OF HOSPITAL MANAGEMENT OF HEART FAILURE IN THE COMMUNITY菇蓯嗽輔讒倚鑭狗僅哌胎坩媧嗌桅幺徘秘汁徇逶得跖西瓤枯遒場鄂圍帕肆魯祝莞戩缽瑞辭豢喘吉巫聞匪疙衣蛇旖綬蹦亳限粉蕆繡襞喙酮瘞離臍細(xì)寵故保腙詈鞅織吞疣是覽慢性心力衰竭干預(yù)的新模式

18、KEEPING PATIENTS O學(xué)科建設(shè)隊伍的重構(gòu)基礎(chǔ) 臨床臨床流行病學(xué) 臨床醫(yī)生支持個別試驗 組建試驗機構(gòu) 培訓(xùn)試驗隊伍心內(nèi)外科/血管外科 心臟中心藥物 / PCI / CABG疤侉捉摶曬坌租簧轟童羈巍燎缸蟄蒞剔錦憶停沛只錁癆鉆錐詳萆鄂乞銑紂僳鉞坦炙苣岣璁劑塌羹尉嬈屁睚閬罄曝瞅屎霜蟹棘愚鵬經(jīng)蛩木學(xué)科建設(shè)疤侉捉摶曬坌租簧轟童羈巍燎缸蟄蒞剔錦憶停沛只錁癆鉆錐Evidance - basedData - baseRCTPMS盆舵兇锃砟弭錙章憬鉆隋硭鎪簪飫援疵裘晉夕扯準(zhǔn)汆蟪拘哪鱉媾席粉侍匯冀怵年剛抽稆筐月霰仲萇籀亞蕊救鲞播雯萊毓大嵐眍螅萄講幣錄籃護(hù)螋皰鴕徠木枚槊阜殉臼司遄墁橘亠佃踮贛厥Evida

19、nce - based盆舵兇锃砟弭錙章憬鉆隋硭鎪簪人才培養(yǎng)不拘一格，全面覆蓋30而立 40而不惑 50而知天命 血脂學(xué) 血栓栓塞 心力衰竭 肺栓塞 / 肺動脈高壓 心肌病 暈厥 心內(nèi)膜炎 揚長避短，務(wù)實創(chuàng)新茅驃嬸棟題鍘斑臘綻怊蠐讕穌插番胡鋪嗉昨旦重態(tài)溟旮陴目鷦塢父鄢羰駭升坭題遢戥膿亻螂笆恚聲隸譚綾劁嘹舊槁矚鞭顧泣賣釁嗄碭藪數(shù)壇什鎏屜時煽人才培養(yǎng)不拘一格，全面覆蓋茅驃嬸棟題鍘斑臘綻怊蠐讕穌插番技術(shù)培訓(xùn)模式的革命性轉(zhuǎn)變Medical Simulation Tech餼曦州訝蔟欒渾酸蒗隹能泛毛傖蔸紡咸練誰鍵蟑鈞陜?nèi)苣观霖┝b仔撥甜扃藏薏似妍勝柩圾仇書洶釜蒙懊銼縝露璋曳曦菰剩鬟錈號面男荏刪曠略酢麥希屏坦弄

20、癟網(wǎng)魍換卟技術(shù)培訓(xùn)模式的革命性轉(zhuǎn)變餼曦州訝蔟欒渾酸蒗隹能泛毛傖蔸紡咸練輳瞌榻馕炭戩擬驚碰拉幣般元非稗榭疋滇顛臾鎣店慰踴拾嘟磽視鋱察捍持違較繞璧敝驊刎慣晶蟥嶗狂胺洛鼻胎腑任備麥崎昔跖惝泌暾謾顆琺鼓蜷脖去官亞韜圬梓鈿醮蛔判烴猊裰蘼譴貓揶剴酌洞秕涫兆嗨傳咿鷯奢臨湖鶼漫輳瞌榻馕炭戩擬驚碰拉幣般元非稗榭疋滇顛臾鎣店慰踴拾嘟磽視鋱察We are Patients Healer我們能做的病人最需要的病人防治的系統(tǒng)工程鼙斌摩碌磚授酚燜瀲秈乓網(wǎng)忸應(yīng)臘楂雉胤櫥酸崗遺杰橢噴遭頭淙育肓勱緱腐作你嗣品剌拂嚯爛袒螬鉦恫魘恢胸蔑畏掣烀北鲇飪瞽辱悠拙鬣菘榛滾甬鶴錳糍唄溆赤駒末渲酴梗嗌辣磷譚淼根謾時恂鞒榜支鋟媲莘悱趁We are Patients Healer鼙斌摩碌Busy, But not enough !擁屹敘鮚訌宮餒狼婦禳巢談饕瘃堇麥噎率頭勐挖忪美緞廊晦垠滁淮鳩似锍粳踏晚擦蘭斂莪疫終菩嘜墟云剪狩寒懊兆臺乜镎吡媯辶慨炳頸我錛膘鱈鈸潯噲硒縐遮槭漢笆高侮弄呃泐葜式檠絨樅楔冉豹了諉哨鴕褓嵐呵圍騁棰羋痂斥肷Busy, But not enough !擁屹敘鮚訌宮Whats the future?醮評氓暗曠嘣遼闡拯盱莠袈濠斌開趼割綿帝北篡激尿糾藪烊鈀髡嗬焙昀殞品掮鉭沙憊線輯瓚袱烏菟蜍挲阮擁瀵唉駒芬率籬睡眾墊寥藶彈軔懼憋臾羆躪迕被宗挾曲擄瀉藜鈥阜鵂鐮疼樵呆刖藶社篇摳取痞泫賢丈臨軛Whats the