血管內(nèi)導管相關(guān)性感染預防指南解讀培訓課件

1、 主要內(nèi)容導管相關(guān)性血行感染的預防4血管內(nèi)導管類型1導管相關(guān)性血行感染的概念2導管相關(guān)性血行感染的診斷3 置管及護理5血管內(nèi)導管相關(guān)性感染預防指南解讀10/9/20221 主要內(nèi)容導管相關(guān)性血行感染的預防4血管內(nèi)導管類型1導管導管相關(guān)性感染 隨著醫(yī)學的發(fā)展，對導管技術(shù)的要求提高，單純的外周靜脈導管和單腔中心靜脈導管已不能完全滿足臨床的需要，多種形式的導管應運而生，成為進行血流動力學監(jiān)測、安全輸液及靜脈營養(yǎng)支持的主要途徑。 血管內(nèi)導管相關(guān)性感染預防指南解讀10/9/20222導管相關(guān)性感染 隨著醫(yī)學的發(fā)展，對導管技術(shù)的要導管相關(guān)性感染 導管相關(guān)并發(fā)癥包括機械損傷、感染、血栓形成等。延長了患者住院

2、時間，增加患者的死亡率并且加重醫(yī)療負擔 。血管內(nèi)導管相關(guān)性感染預防指南解讀10/9/20223導管相關(guān)性感染 導管相關(guān)并發(fā)癥包括機械損傷、感股靜脈鎖骨下靜脈頸外靜脈頸內(nèi)靜脈血管內(nèi)導管相關(guān)性感染預防指南解讀10/9/20224股靜脈鎖骨下靜脈頸外靜脈頸內(nèi)靜脈血管內(nèi)導管相關(guān)性感染預防指南 置入血管類型1周圍靜脈導管中心靜脈導管動脈導管2臨時導管短期導管長期導管 留置時間3周圍靜脈導管PICCCVC股靜脈導管頸內(nèi)靜脈導管 穿刺部位血管內(nèi)導管類型血管內(nèi)導管相關(guān)性感染預防指南解讀10/9/20225 置入血管類型1周圍靜脈導管2臨時導管 留置時間血管內(nèi)導管類型根據(jù)導管是否存在皮下隧道分為皮下隧道式導管和

3、非皮下隧道式導管；根據(jù)導管長度分為長導管，中長導管和短導管 .血管內(nèi)導管相關(guān)性感染預防指南解讀10/9/20226血管內(nèi)導管類型根據(jù)導管是否存在皮下隧道分為皮下隧道式導管和非血管內(nèi)導管相關(guān)感染的概念 導管病原菌定植（catheter colonization）：導管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定量或半定量培養(yǎng),確認有微生物生長（15菌落形成單位(CFU)。血管內(nèi)導管相關(guān)性感染預防指南解讀10/9/20227血管內(nèi)導管相關(guān)感染的概念 導管病原菌定植（catheter 出口部位感染1.隧道感染2.皮下囊感染3.導管相關(guān)血行感染4.血管內(nèi)導管相關(guān)感染血管內(nèi)導管相關(guān)性感染預防指南解讀10/9/20228

4、 出口部位感染1.隧道感染2.皮下囊感染3.導管相關(guān)血行血管內(nèi)導管相關(guān)感染 隧道感染：指導管出口部位，沿導管隧道的觸痛、紅斑和/或大于2cm的硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。 出口部位感染：指出口部位2 cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或)觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。導管相關(guān)感染血管內(nèi)導管相關(guān)性感染預防指南解讀10/9/20229血管內(nèi)導管相關(guān)感染 血管內(nèi)導管相關(guān)感染 -皮下囊感染 指完全植入血管內(nèi)裝置皮下囊內(nèi)有感染性積液；常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結(jié)；自發(fā)的破裂或引流，或表面皮膚的壞死?？砂榛虿话橛醒懈腥?。血管內(nèi)導管相關(guān)性感染預防指南解讀

5、10/9/202210血管內(nèi)導管相關(guān)感染 導管相關(guān)血行感染 （catheter related bloodstream nfection CRBSI）i 指留置血管內(nèi)裝置的患者出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽性，同時伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導管外無其他明確的血行感染源。 導管相關(guān)的血行感染僅限于導管感染導致的血行感染，能夠排除其他部位感染，且導管尖端培養(yǎng)與血培養(yǎng)為同一致病菌 血行感染血行感染血管內(nèi)導管相關(guān)性感染預防指南解讀10/9/202211導管相關(guān)血行感染 （cathe331234血行感染血行感染導管相關(guān)血行感染發(fā)生血行感染率較高的分別為切開留置的周圍靜脈導管及帶鋼針的周圍

6、靜脈導管。經(jīng)皮下置入靜脈輸液港及中長周圍靜脈導管的感染率較低。長期留置隧道式帶套囊透析導管發(fā)生感染率最高，周圍靜脈留置針發(fā)生感染率最低 。不僅與導管類型有關(guān)，還與醫(yī)院規(guī)模，位置及導管留置時間有關(guān)。血管內(nèi)導管相關(guān)性感染預防指南解讀10/9/202212331234血行感染血行感染導管相關(guān)血行感染發(fā)生血行感染率 導管相關(guān)血行感染革蘭陽性菌腸球菌金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌血管內(nèi)導管相關(guān)性感染預防指南解讀10/9/202213 導管相關(guān)血行感染革蘭陽性菌腸球菌金黃色表皮葡凝固酶陰性 表皮葡萄球菌感染主要是由于皮膚污染引起，約占導管相關(guān)血行感染（CRBSI）的30%。金黃色葡萄球菌曾是

7、CRBSI最常見的病原菌，目前約占院內(nèi)血行感染的13.4%耐萬古霉素腸球菌（VRE）感染的發(fā)生率也在增加。導管相關(guān)血行感染血管內(nèi)導管相關(guān)性感染預防指南解讀10/9/202214 表皮葡萄球菌感染主要是由于皮膚污染引起，約占導管相關(guān)血導管感染的因素 影響導管感染的因素很多，有時可有幾種因素同時存在，如宿主因素、導管位置及微生物與導管相互作用。導管材料影響微生物的粘附功能。革蘭陽性菌如葡萄球菌對聚氯乙烯、聚乙烯或硅膠導管親和力高 。聚乙烯導管表面不規(guī)則，有利于血小板粘附形成纖維蛋白鞘，從而導致導管相關(guān)血行感染率上升。聚氨基甲酸乙酯導管表面相對光滑，短期使用（2448小時）不會引起炎癥反應。感染因素

8、感染因素血管內(nèi)導管相關(guān)性感染預防指南解讀10/9/202215導管感染的因素 影響導管感染的因素很多，有皮膚表面的細菌在穿刺時或之后，通過皮下致導管皮內(nèi)段至導管尖端的細菌定植，隨后引起局部或全身感染。腔外途徑 腔內(nèi)途徑 腔外途徑導管感染 -微生物引起另一感染灶的微生物通過血行播散到導管，在導管上黏附定植，引起CRBSI。微生物污染導管接頭和內(nèi)腔,導致管腔內(nèi)細菌繁殖，引起感染。血管內(nèi)導管相關(guān)性感染預防指南解讀10/9/202216皮膚表面的細菌在穿刺時或之后，通過皮下致導管皮內(nèi)段至導管尖端導管相關(guān)血行感染的診斷臨床表現(xiàn)： 導管相關(guān)血行感染的臨床表現(xiàn)常包括發(fā)熱、寒顫或置管部位紅腫、硬結(jié)、或有膿液滲

9、出。除此以外，還有醫(yī)院獲得的心內(nèi)膜炎，骨髓炎和其他遷徙性感染癥狀。存在導管相關(guān)感染時，局部炎癥表現(xiàn)卻不常見。 血管內(nèi)導管相關(guān)性感染預防指南解讀10/9/202217導管相關(guān)血行感染的診斷臨床表現(xiàn)：血管內(nèi)導管相關(guān)性感染預防指南實驗室診斷 包括快速診斷、導管培養(yǎng)診斷及血培養(yǎng)診斷。 當懷疑CRBSI而拔除導管時，導管培養(yǎng)是診斷CRBSI的金標準，肉湯定性培養(yǎng)敏感性高但特異性差。半定量（平皿滾動法）或定量（導管攪動或超聲）培養(yǎng)技術(shù)是目前最可靠的診斷方法。 半定量培養(yǎng)結(jié)果15CFU，定量培養(yǎng)結(jié)果1000CFU，同時伴有明顯的局部和全身中毒癥狀，即可診斷CRBSI 血管內(nèi)導管相關(guān)性感染預防指南解讀10/9

10、/202218實驗室診斷血管內(nèi)導管相關(guān)性感染預防指南解讀10/3/2022 Add Your Title導管相關(guān)血行感染的診斷 若置管部位有明顯的炎癥表現(xiàn)，特別是當患者同時伴有發(fā)熱或嚴重全身性感染等臨床表現(xiàn)時，應考慮導管相關(guān)血行感染系由金黃色葡萄球菌或革蘭陰性桿菌引起。在懷疑導管相關(guān)感染時，應獲取導管標本培養(yǎng)和血培養(yǎng)結(jié)果供分析。推薦意見：導管相關(guān)血行感染的臨床表現(xiàn)不典型，診斷需重視臨床表現(xiàn)并結(jié)合實驗室檢查。 在缺少實驗室檢查依據(jù)時，具有血行感染臨床表現(xiàn)的患者，若拔除可疑導管后體溫恢復正常，僅能作為導管相關(guān)血行感染的間接證據(jù)。血管內(nèi)導管相關(guān)性感染預防指南解讀10/9/202219 Add You

11、r Title導管相關(guān)血行感染的診斷 導管相關(guān)血行感染 血培養(yǎng)診斷 傳統(tǒng)觀點認為，CRBSI的診斷依賴于拔除導管或經(jīng)引導絲更換導管后做導管尖端的培養(yǎng)。然而，拔除導管后對導管進行定量培養(yǎng)診斷CRBSI往往是回顧性診斷，并且在懷疑其感染而拔除的導管中，只有1525被證實存在感染 取兩份血樣本進行定量培養(yǎng)，一份來自外周，一份來自中心靜脈導管，若中心靜脈導管血樣本菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍及以上時，可診斷CRBSI。血管內(nèi)導管相關(guān)性感染預防指南解讀10/9/202220 導管相關(guān)血行感染 血培養(yǎng)診斷 傳統(tǒng)觀點 當懷疑導管相關(guān)血行感染又不能拔除導管時，應同時取外周靜脈與中心靜脈導管血進行培養(yǎng)

12、。若定量培養(yǎng)中心靜脈導管血樣本菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍及以上時，或由中心靜脈導管和外周靜脈獲得的血標本，培養(yǎng)陽性結(jié)果時間差超過2小時，可診斷為CRBSI。（推薦級別：D） 導管相關(guān)血行感染 推薦意見當懷疑導管相關(guān)感染而拔除導管時，對導管尖端及皮下段進行定量或半定量法培養(yǎng)，多腔導管需對每個導管腔進行培養(yǎng)。（推薦級別：B）血管內(nèi)導管相關(guān)性感染預防指南解讀10/9/202221當懷疑導管相關(guān)血行感染又不能拔除導管時，應同時取外周靜脈與中確診（具備下述任1項）有1次半定量導管培養(yǎng)陽性(每導管節(jié)段15 CFU)或定量導管培養(yǎng)陽性(每導管節(jié)段1000 CFU)，同時外周靜脈血也培養(yǎng)陽性并與導

13、管節(jié)段為同一微生物；從導管和外周靜脈同時抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計數(shù)比（導管血：外周血）5：1；從中心靜脈導管和外周靜脈同時抽血做定性血培養(yǎng),中心靜脈導管血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時間比外周血培養(yǎng)陽性至少早2小時；外周血和導管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性，并為同一株微生物。血管內(nèi)導管相關(guān)性感染預防指南解讀10/9/202222確診（具備下述任1項）有1次半定量導管培養(yǎng)陽性(每導管節(jié)段診斷標準（臨床診斷） 具有嚴重感染的臨床表現(xiàn)，并導管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽性，但血培養(yǎng)陰性。除了導管無其他感染來源可尋，并在拔除導管48小時內(nèi)未用新的抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn)； 導管極有可能為感染的來源菌血癥或真菌血癥患者，

14、有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)，且至少兩個血培養(yǎng)陽性（其中一個來源于外周血），其結(jié)果為同一株皮膚共生菌但導管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。具備下述任1項血管內(nèi)導管相關(guān)性感染預防指南解讀10/9/202223診斷標準（臨床診斷）導管極有可能為感染的來源菌血癥或真菌血癥預防CRBSI的預防應當首先考慮醫(yī)護人員的教育與培訓。標準化和規(guī)范性的操作，嚴格管理與預防措施體系的建立對降低血管內(nèi)導管感染率至關(guān)重要。 血管內(nèi)導管相關(guān)性感染預防指南解讀10/9/202224預防CRBSI的預防應當首先考慮醫(yī)護人員的教育與培訓。標準化 培訓與管理 專業(yè)隊伍與培訓多種教育模式多學科、多途徑自我

15、教育強化被動式教育實踐指導與考核血管內(nèi)導管相關(guān)性感染預防指南解讀10/9/202225 培訓與管理 專業(yè)隊伍多種教多學科、多途徑自我教育強化監(jiān)測與質(zhì)量管理 質(zhì)量管理應當包括詳細的操作流程、標準化的無菌操作，詳實的記錄，嚴格血管內(nèi)導管應用的管理與監(jiān)測制度，定期考核，對標準執(zhí)行進行評估，以及置管后隨訪等。推薦意見：應持續(xù)對醫(yī)護人員進行導管相關(guān)操作的培訓和質(zhì)量控制。(推薦級別：A) 血管內(nèi)導管相關(guān)性感染預防指南解讀10/9/202226監(jiān)測與質(zhì)量管理 質(zhì)量管理應當包括詳細的操作流程、標準化的無提倡建立以ICU為主，包括感染疾病專家，質(zhì)量監(jiān)控專家在內(nèi)的多元化管理隊伍。建立本地關(guān)于醫(yī)院獲得性血行感染的病

16、因?qū)W和發(fā)生率相關(guān)的數(shù)據(jù)系統(tǒng)。目的在于監(jiān)測與總結(jié)感染危險因素，及時回顧總結(jié)相關(guān)感染危險因素與問題，及時指導臨床，以提供快速改進措施，并降低醫(yī)療成本 監(jiān)測與質(zhì)量管理血管內(nèi)導管相關(guān)性感染預防指南解讀10/9/202227提倡建立以ICU為主，包括感染疾病專家，質(zhì)量監(jiān)控專家在內(nèi)的多穿刺點選擇置管及護理外周靜脈穿刺點選擇：下肢外周靜脈穿刺點發(fā)生感染的危險高于上肢血管，手部發(fā)生靜脈炎危險小于腕部和前臂血管。深靜脈穿刺點選擇：深靜脈穿刺點選擇的安全性研究主要涉及穿刺部位的細菌菌落數(shù)和易感性，穿刺技術(shù)的熟練程度，導管留置時間長短與并發(fā)癥等.血管內(nèi)導管相關(guān)性感染預防指南解讀10/9/202228穿刺點選擇置管及

17、護理外周靜脈穿刺點選擇：下肢外周靜脈穿刺點發(fā)穿刺點選擇置管及護理動脈導管穿刺點選擇：動脈導管留置感染風險小于靜脈。通常留置于橈動脈，肱動脈，足背動脈和股動脈等位點，其中以橈動脈發(fā)生感染幾率最低 。周圍靜脈導管：臨床上往往采取定期更換周圍靜脈導管作為預防靜脈炎和導管相關(guān)感染的一種方法。但是從87年至今，不少研究對美國疾病預防和控制中心（CDC）的推薦提出質(zhì)疑。推薦意見：定期更換周圍靜脈導管并不能作為預防靜脈炎和靜脈導管相關(guān)感染的方法。(推薦級別：D）血管內(nèi)導管相關(guān)性感染預防指南解讀10/9/202229穿刺點選擇置管及護理動脈導管穿刺點選擇：動脈導管留置感染風險置管及護理能快速定位進針的深度與準

18、確性提高提高穿刺速度，減少了穿刺引起的機械損傷并發(fā)癥降低導管相關(guān)感染并發(fā)癥的發(fā)生率提高并發(fā)癥的早期診斷。 近年來，實時二維超聲、多普勒探頭引導置管技術(shù)，和體表定位在ICU與急診得到廣泛應用。 優(yōu)點優(yōu)點血管內(nèi)導管相關(guān)性感染預防指南解讀10/9/202230置管及護理能快速定位 近年來，實時二維超聲、多普勒探頭引 多項研究顯示采用72小時更換周圍靜脈導管的方式，靜脈炎、細菌定植、導管相關(guān)感染等并發(fā)癥并無明顯減少，反而增加了液體外滲的風險，認為重點不是72小時更換，而是每天對導管位點的監(jiān)測。但是當周圍靜脈導管不能正常使用或者出現(xiàn)靜脈炎(皮溫升高，觸痛，皮膚發(fā)紅，觸及靜脈條索)，應當立即拔除。 置管及

19、護理血管內(nèi)導管相關(guān)性感染預防指南解讀10/9/202231 多項研究顯示采用72小時更換周圍靜脈導管的方式，置管及護理 中長周圍靜脈導管：與周圍靜脈導管和中心靜脈導管相比較，中長周圍靜脈導管感染發(fā)生率最低，僅0.2/1000導管日。 中心靜脈導管(包含PICC和用于血液凈化的靜脈導管)：研究顯示導管感染和導管留置時間之間無相關(guān)性，且危險高峰表現(xiàn)為導管置入的前幾日，在2周之內(nèi)導管感染的風險相對較低，再次置管不可避免的增加了穿刺所致的機械損傷 推薦意見：不需要定期更換中心靜脈導管。(推薦級別:B)血管內(nèi)導管相關(guān)性感染預防指南解讀10/9/202232置管及護理 中長周圍靜脈導管：與周圍靜脈導管和中

20、心靜脈導管 但是隨著導管留置時間的延長，導管護理操作增加，導管相關(guān)血行感染發(fā)生仍然有增大的可能，尤其是超過一定的時間段，如導管留置28天，則導管相關(guān)感染的可能超過24，所以當血管內(nèi)導管不再為醫(yī)療所必需時，立即將其拔除，恢復人體正常的生理屏障。血管內(nèi)導管相關(guān)性感染預防指南解讀10/9/202233 但是隨著導管留置時間的延長，導管護理操作增加，用于血液凈化的靜脈導管： 不推薦常規(guī)更換用于血液凈化的靜脈導管。肺動脈導管：肺動脈導管保留通常不超過3天，需要持續(xù)血流動力學監(jiān)測的患者，可達7天。周圍動脈導管：也有研究認為周圍動脈導管應當46天更換位點。 置管及護理推薦意見：盡量選擇導管接頭和管腔最少的中

21、心靜脈導管，權(quán)衡 利弊后，不反對使用多腔導管以滿足臨床治療需要。推薦意見：不常規(guī)推薦抗生素涂層導管。血管內(nèi)導管相關(guān)性感染預防指南解讀10/9/202234用于血液凈化的靜脈導管： 不推薦常規(guī)更換用于血液凈化的靜脈導 “手部消毒”不同于“皂液洗手”的概念已日益明確，選用70（V/V）酒精進行手部消毒，較之皂液洗手明確而顯著地降低了ICU內(nèi)獲得性感染的發(fā)生率。 置管及護理 -手消毒手部消毒：導管穿刺及護理操作者的無菌操作技術(shù)非常重要 。推薦意見：正確的手部消毒是減少導管相關(guān)血行感染的有效措施。(推薦級別：A)血管內(nèi)導管相關(guān)性感染預防指南解讀10/9/202235 “手部消毒”不同于“皂液洗手”的概

22、念已日益明確，選用7置管及護理 -無菌操作 導管穿刺置入和日常維護中盡量采用非接觸無菌技術(shù)！推薦意見：在進行導管相關(guān)操作時，必須嚴格無菌操作！(推薦級別：A)血管內(nèi)導管相關(guān)性感染預防指南解讀10/9/202236置管及護理 - 1穿刺部位（股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈）2345置管及護理 -感染的相關(guān)因素導管（留置針）的種類（塑料金屬）放置方法（切開置管經(jīng)皮穿刺置管）導管腔數(shù)（321）導管留置的時間。血管內(nèi)導管相關(guān)性感染預防指南解讀10/9/202237 1穿刺部位（股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈）2345置管置管及護理 -消毒劑選擇 皮膚消毒劑選擇：置管和護理時的皮膚消毒應選用適當消毒劑。2洗必泰常作

23、為首選，也可選用2碘酊、以及0.5-1聚維酮碘或70酒精進行消毒。 推薦意見： 血管內(nèi)導管置管和局部換藥時的皮膚消毒，宜選擇2%洗必泰或1-2碘酊。(推薦級別：B)血管內(nèi)導管相關(guān)性感染預防指南解讀10/9/202238置管及護理 -消毒劑敷料選擇及更換：穿刺術(shù)野的覆蓋保護一般使用透明、半透性聚安酯敷貼或紗布等材料。敷料潮濕，松動或受到污染時應及時更換。對于成年患者，至少1周更換1次敷料，紗布則需2天更換一次 置管及護理 -敷料更換血管內(nèi)導管相關(guān)性感染預防指南解讀10/9/202239敷料選擇及更換：穿刺術(shù)野的覆蓋保護一般使用透明、半透性聚安酯置管及護理 -其它策略導管穩(wěn)定裝置 靜脈穩(wěn)定裝置（S

24、tatLock）封管：使用持續(xù)的低劑量肝素可能是方便且有效的預防導管相關(guān)血行感染的方法 血管內(nèi)導管相關(guān)性感染預防指南解讀10/9/202240置管及護理 -其它策略治療導管相關(guān)感染的處理 ：當臨床出現(xiàn)可能的導管感染表現(xiàn)時，治療方案主要包括導管本身的處理、全身或局部抗生素使用以及必要的檢查和化驗，治療方案的制定除了參照臨床表現(xiàn)、可能導致感染的病原微生物流行病學資料以外，不同導管的類型也是必須考慮的問題 。血管內(nèi)導管相關(guān)性感染預防指南解讀10/9/202241治療導管相關(guān)感染的處理 ：當臨床出現(xiàn)可能的導管感染表現(xiàn)時，治導管感染的處理 周圍靜脈導管：如果懷疑導管相關(guān)感染，應立即拔除導管，同時留取導管尖端及兩份不同部位的血標本進行培養(yǎng)（最好在應用抗菌藥物之前，其中一份血標本來自經(jīng)皮穿刺）。如果穿刺部位有局部感染表現(xiàn)，應同時留取局部分泌物做病原學培養(yǎng)以及革蘭染色。 是否拔管？更換導管？血管內(nèi)導管相關(guān)性感染預防指南解讀10/9/202242導管感染