抗心絞痛藥課件

1、 抗心絞痛藥 Antianginal Drugs第二十八章 第一節(jié) 心絞痛概述心絞痛（angina pectoris）是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┑某Ｒ姲Y狀，由心肌急劇的，暫時性缺血和缺氧所引起。Oxygen Supply = Oxygen DemandCoronaryBlood FlowOxygen SupplyOxygen DemandSystolic BPLV VolumeContractilityHeart RateLV Wall TensionArrhythmiasIschemiaLV DysfunctionChest Pain無氧代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸、組胺、k+等聚積，刺激

2、神經(jīng)末梢 分類： 勞累性心絞痛 (angina of effort) 穩(wěn)定型（stable angina pectoris） 初發(fā)型（recent onset angina pectoris） 惡化型（accelerated angina pectoris） 自發(fā)性心絞痛 (安靜狀態(tài))臥位型（ angina decubitus）（休息或熟睡時發(fā)生)變異型（Prinzmetals variant angina pectoris） （冠脈痙攣所誘發(fā)）中間綜合征（acute coronary insufficiency） (急性冠狀動脈功能不全）梗死后心絞痛（postinfarction angin

3、a pectoris） 混合性心絞痛 初發(fā)型、 惡化型、自發(fā)性心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛 硝酸酯類及亞硝酸酯類 受體阻斷藥 鈣拮抗藥 其它抗心絞痛藥 抗 心 絞 痛 藥物的種類第二節(jié) 硝酸酯類 本類藥物多數(shù)是硝酸酯，個別是亞硝酸酯，其中硝酸甘油最為常用，另有硝酸異山梨酯（消心痛）、戊四硝酯等。 2CH2CHONO2ONO2ONO2Nitroglycerin 硝酸甘油CH【藥動學(xué)】口服易吸收,但肝臟首過效應(yīng)強，F(xiàn) 8%; 舌下含服吸收迅速，1-2 min起效，維持 20-30 min,T1/2 3 min;皮膚給藥。硝酸甘油（nitroglycerin,NTG）【藥理作用】 基本作用是松弛平滑肌,血管

4、平滑肌最顯著，尤其對靜脈和冠脈作用明顯。1. 降低心肌耗氧量靜脈擴張 回心血量 前負荷 心室容積 心室壁張力 心肌耗氧量動脈擴張 心臟射血阻力 心肌耗氧量抗心絞痛原理2.擴張冠脈較大輸送血管，促進側(cè)枝血管開放 3. 降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜血供心內(nèi)膜下血流易受心室壁肌張力及室內(nèi)壓力的影響。擴張靜脈，減少回心血量，降低心室內(nèi)壓；擴張動脈，降低心臟射血阻力，從而降低左室內(nèi)壓和室壁張力，有利于血液從心外膜流向心內(nèi)膜缺血區(qū)。心外膜心肌 *心內(nèi)膜心室腔壓力張力張力壓力4. 保護缺血的心肌細胞，減輕缺血損傷促進NO、PGI2、降鈣素基因相關(guān)肽的生成和釋放，保護心肌；增強缺血心肌的電穩(wěn)定性，提高室顫閾，消

5、除折返，改善房室傳導(dǎo)，減少并發(fā)癥。 作用機制Ca2+ MLCK- MLCKP血管平滑肌舒張cGMP依賴的PKEC中鳥苷酸環(huán)化酶（GC） cGMP R-ONO2 + RSH RSNO NO 【臨床應(yīng)用】防治各種類型的心絞痛急性心肌梗塞：減少耗氧量、 縮小梗塞面積心衰 降低心臟前后負荷急性呼吸衰竭及肺動脈高壓【不良反應(yīng)】血管舒張所繼發(fā)的短時面頰部皮膚發(fā)紅；搏動性頭痛, 心悸體位性低血壓,暈厥及加重心絞痛發(fā)作超劑量：高鐵血紅蛋白癥耐受性:連續(xù)用藥產(chǎn)生耐受 SH耗竭反復(fù)用藥致血管平滑肌細胞內(nèi)膜巰基耗竭。血管張力下降以后，反射性興奮交感神經(jīng)。預(yù)防措施： 采用最小劑量及間歇給藥方法 補充含巰基的藥物、聯(lián)合

6、用藥 “舌下含服取坐位，既能預(yù)防也應(yīng)急。劑量過大有征兆，頭痛心悸血壓低。三片無效有問題，急性心梗要考慮。隨身攜帶防不測，藥物失效及時替” 硝酸異山梨酯和單硝酸異山梨酯作用及機制與硝酸甘油相似。作用較弱，起效較慢，維持時間較長。經(jīng)肝代謝后可得兩個活性代謝產(chǎn)物，仍具藥理活性。劑量范圍個體差異較大，不良反應(yīng)較多。主要口服用于心絞痛的預(yù)防及心梗后心衰的長期治療。1.降低心肌耗氧 心收縮力減弱 心率減慢 耗氧增加 射血時間延長【抗心絞痛作用】第三節(jié)、腎上腺素受體阻斷藥（-）1-R硝酸甘油血壓下降心室容積增大耗氧下降2. 改善心肌缺血區(qū)供血冠脈血管受體阻斷后，受體相對占優(yōu)勢，使非缺血區(qū)血管收縮，阻力增高，

7、而對缺血區(qū)由腺苷等代謝物引起的血管擴張無對抗作用，因此，迫使血液從非缺血區(qū)流向已代償性擴張的缺血區(qū)。受體阻斷藥減慢心率，心舒張期相對延長，有利用血液從心外膜區(qū)流向易缺血的心內(nèi)膜區(qū).促進氧合血紅蛋白結(jié)合氧的解離，增加組織供氧。3. 改善心肌代謝抑制脂肪分解酶的活性，減少心肌游離脂肪酸含量；改善心肌缺血區(qū)對葡萄糖的攝取和利用，改善糖代謝，減少耗氧；受體阻斷藥如普萘洛爾、吲哚洛爾、噻馬洛爾及選擇性1受體阻斷藥如阿替洛爾、美托洛爾、醋丁洛爾等均可用于心絞痛，能使多數(shù)患者心絞痛發(fā)作次數(shù)減少、硝酸甘油用量減少。最常用的是普萘洛爾（心得安）。【臨床應(yīng)用】 （1） 勞累型心絞痛對兼患高血壓或心律失常者更為適用

8、。 （2）自發(fā)型心絞痛。但不宜用于自發(fā)型心絞痛中的變異型心絞痛，因冠脈上的受體被阻斷后，受體占優(yōu)勢，易致冠狀動脈收縮。 2.對心肌梗塞也有效，能縮小梗塞范圍。 久用停藥應(yīng)逐漸減量合用普萘洛爾和硝酸甘油可相互取長補短兩藥對耗氧量的降低具有協(xié)同作用普萘洛爾可取消硝酸甘油所引起的反射性心率加快硝酸甘油可縮小普萘洛爾所擴大的心室容積 可減少不良反應(yīng)的發(fā)生，用量減少?！舅幬铩?verapamil, nifedipine diltiazem. 第四節(jié) 鈣拮抗藥【抗心絞痛作用】 1.降低心肌耗氧量：抑制心肌收縮，減 慢心率；擴張外周血管，減輕心臟后負荷 2.舒張冠脈：擴張輸送血管及小阻力血管； 增加側(cè)枝循環(huán) 3.保護缺血心肌細胞：防止鈣超載 4.抑制血小板積聚 缺血、缺氧ATP耗竭胞內(nèi)鈣超載激活鈣依賴性E 心肌膜結(jié)構(gòu)改變 細胞損傷鈣拮抗藥（-）鈣拮抗藥保護心肌【臨床應(yīng)用】 主要用于各種心絞痛（變異型） 有以下特點： 變異性心絞痛療效是最佳適應(yīng)癥， 適用于心肌缺血伴有外周血管痙攣性疾病 更適合心肌缺血伴有支氣管哮喘 硝苯地平 變異型心絞痛最有效，對穩(wěn)定型心絞痛也有效與受體阻斷藥合用療效好，尤其是合并高血壓和心率過快 維拉帕米 對穩(wěn)