血液透析SOP2021完整版課件

血液透析SOP血液透析SOP1優(yōu)選血液透析SOP優(yōu)選血液透析SOP2彌散對流溶質(zhì)和水去除原理彌散對流溶質(zhì)和水去除原理3內(nèi)容血液透析患者治療前準備血液透析適應(yīng)證及禁忌證血管通路的建立〔見血管通路〕抗凝方法的選擇及實施透析處方確定及調(diào)整血液透析操作維持透析患者的管理及監(jiān)測血液透析并發(fā)癥及處理透析室水源、電源故障的處理

內(nèi)容血液透析患者治療前準備4內(nèi)容血液透析患者治療前準備治療適應(yīng)證及禁忌證血管通路的建立〔見血管通路〕抗凝方法的選擇及實施透析處方確定及調(diào)整血液透析操作維持透析患者的管理及監(jiān)測血液透析并發(fā)癥及處理透析室水源、電源故障處理的SOP

內(nèi)容血液透析患者治療前準備5血液透析患者治療前準備加強?？齐S訪CKD4期患者均應(yīng)轉(zhuǎn)至腎臟?？齐S訪透析前早期轉(zhuǎn)診至腎科顯著降低透析早期死亡率提高長期預(yù)后縮短住院時間，降低治療費用eGFR評估建議每3月一次血液透析患者治療前準備加強?？齐S訪6血液透析患者治療前準備積極處理并發(fā)癥和合并癥貧血建議血Hb<100g/L開場EPO治療維持Hb110-120g/L，不超過130g/L骨鹽代謝障礙建議維持血鈣2.1-2.4mmol/L血磷0.9-1.5mmol/L血iPTH70-110pg/ml血壓建議控制血壓<130/80mmHg其它糾正脂、糖代謝異常和高尿酸血癥等血液透析患者治療前準備積極處理并發(fā)癥和合并癥7加強患者教育，為透析治療做好心理準備透析知識教育eGFR<20ml/min/1.73m2或預(yù)計6月內(nèi)承受HD時開場糾正不良習(xí)慣戒煙、戒酒及飲食調(diào)控等系統(tǒng)檢查及評估，建立病歷檔案，決定透析模式及血管通路方式血液透析患者治療前準備加強患者教育，為透析治療做好心理準備血液透析患者治療前準備8擇期建立血管通路上肢血管保護教育，為建立血管通路創(chuàng)造條件eGFR<30ml/min/1.73m2

內(nèi)瘺血管透前3-6m或eGFR<15-20ml/min/1.73m2建立人造血管通路HD前至少3周建立血液透析患者治療前準備擇期建立血管通路血液透析患者治療前準備9eGFR<15ml/min/1.73m2時，更密切隨訪身體全面評估每2-4周1次病癥、體征、腎功能、血電解質(zhì)〔血鉀、血鈣、血磷等〕及酸堿平衡〔血HCO3-、或CO2CP、動脈血氣等〕、Hb等檢測肝炎病毒、HIV和梅毒血清學(xué)等指標進展凝血功能評估簽署知情同意書血液透析患者治療前準備eGFR<15ml/min/1.73m2時，更密切隨訪血液10內(nèi)容血液透析患者治療前準備治療適應(yīng)證及禁忌證血管通路的建立〔見血管通路〕抗凝方法的選擇及實施透析處方確定及調(diào)整血液透析操作維持透析患者的管理及監(jiān)測血液透析并發(fā)癥及處理透析室水源、電源故障處理的SOP內(nèi)容血液透析患者治療前準備11適應(yīng)證終末期腎病一般指征eGFR<10ml/min/1.73m2糖尿病腎病eGFR<15ml/min/1.73m2提前開場HD嚴重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者容量過多，包括急性肺水腫、頑固性高血壓高鉀血癥，代謝性酸中毒，高磷血癥貧血、體重明顯下降和營養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等適應(yīng)證終末期腎病12適應(yīng)證急性腎損傷藥物或毒物中毒嚴重水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂其它：如嚴重高熱、低體溫等適應(yīng)證急性腎損傷13禁忌證

無絕對禁忌證下列情況應(yīng)慎用

-顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高

-藥物難以糾正的嚴重休克

-嚴重心肌病變，并有難治性心衰

-活動性出血

-精神障礙不能配合血液透析治療禁忌證無絕對禁忌證14內(nèi)容血液透析患者治療前準備治療適應(yīng)證及禁忌證血管通路的建立〔見血管通路〕抗凝方法的選擇及實施透析處方確定及調(diào)整血液透析操作維持透析患者的管理及監(jiān)測血液透析并發(fā)癥及處理透析室水源、電源故障處理的SOP內(nèi)容血液透析患者治療前準備15透析處方確定及調(diào)整誘導(dǎo)透析期透前應(yīng)有肝炎病毒、HIV和梅毒指標

透前應(yīng)有凝血功能指標治療處方時間首次2-3h，后逐次增加時間血流量常150-200ml/min，視情況調(diào)整透析器選擇相對小面積透析器透析液流速常500ml/min，必要時調(diào)整透析液成分常規(guī)設(shè)定值，除非需要調(diào)整透析液溫度常36.5oC

透析處方確定及調(diào)整誘導(dǎo)透析期16超濾總量不超過2L/次速度每次不超過10-15ml/h/kg〔或0.35ml·Kg-1·min-1〕透析頻率開場第一周3-5次/周，后過渡到2-3次/周超濾總量17維持透析期抗凝劑應(yīng)用超濾量及超濾速度設(shè)定

干體重每2周評估一次設(shè)定超濾量根據(jù)干體重、透析間期體重增長確定設(shè)定超濾速度根據(jù)超濾量及時間確定要求<10-15ml/h/kg(或0.35ml·Kg-1·min-1)維持透析期18治療時間每周2次5.0～5.5h/次每周3次4.0～4.5h/次每周總時間10小時以上治療時間19血液透析SOP2021完整版課件20內(nèi)容血液透析患者治療前準備治療適應(yīng)證及禁忌證血管通路的建立〔見血管通路〕抗凝方法的選擇及實施透析處方確定及調(diào)整血液透析操作維持透析患者的管理及監(jiān)測血液透析并發(fā)癥及處理透析室水源、電源故障處理的SOP內(nèi)容血液透析患者治療前準備21血液透析操作過程物品準備開機自檢安裝管路及透析器密閉式管路預(yù)沖建立體外循環(huán)血液透析密閉式回血血液透析操作過程物品準備開機自檢安裝管路及透析器密閉式管路預(yù)22體外循環(huán)建立查對姓名、床號設(shè)置血泵流速50-100ml/min連接動脈端連接靜脈端血管通路準備打開血泵開始透析治療記錄透析機參數(shù)測量生命體征體外循環(huán)建立查對姓名、床號設(shè)置血泵流速連接動脈端連接靜脈端血23內(nèi)容血液透析患者治療前準備治療適應(yīng)證及禁忌證血管通路的建立〔見血管通路〕抗凝方法的選擇及實施透析處方確定及調(diào)整血液透析操作維持透析患者的管理及監(jiān)測血液透析并發(fā)癥及處理透析室水源、電源故障處理的SOP內(nèi)容血液透析患者治療前準備24透析患者管理及監(jiān)測建立透析病歷檔案透析間期管理加強教育，糾正不良生活習(xí)慣飲食控制要求患者自己記錄每日尿量、體重、血壓指導(dǎo)患者維護和監(jiān)測血管通路透析患者管理及監(jiān)測建立透析病歷檔案25定期評估并發(fā)癥和合并癥指標推薦頻率血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)（包括血鉀、鈣、磷、HCO3-或CO2CP等）每月1次血糖、血脂等代謝指標每1~3個月（有條件者）鐵狀態(tài)評估3個月1次血iPTH水平3個月1次營養(yǎng)及炎癥狀態(tài)評估3個月1次Kt/V和URR評估3個月1次傳染病學(xué)指標(包括乙肝、丙肝、HIV和梅毒血清學(xué)指標)

必須檢查開始透析6月，每3個月1次維持透析>6月，每6個月1次心血管結(jié)構(gòu)和功能6~12個月1次定期評估并發(fā)癥和合并癥指標推薦頻率血常規(guī)、肝腎功能、血26內(nèi)容血液透析患者治療前準備治療適應(yīng)證及禁忌證血管通路的建立〔見血管通路〕抗凝方法的選擇及實施透析處方確定及調(diào)整血液透析操作維持透析患者的管理及監(jiān)測血液透析并發(fā)癥及處理透析室水源、電源故障處理的SOP內(nèi)容血液透析患者治療前準備27并發(fā)癥及處理透析中低血壓肌肉痙攣惡心、嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚搔癢失衡綜合癥透析器反響心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血并發(fā)癥及處理透析中低血壓透析器反響28透析低血壓透析中收縮壓下降>20mmHg或平均動脈壓降低10mmHg以上，并有低血壓病癥發(fā)生率25~60%緊急處理采取頭低位停頓超濾補充生理鹽水、或甘露醇、或白蛋白溶液改變治療模式透析低血壓透析中收縮壓下降>20mmHg或平均動脈壓降低1029IDH原因——容量因素透析中血容量快速或過度減少透析間期體重增長過大設(shè)定的干體重過低透析機超濾故障透析液鈉濃度過低等IDH原因——容量因素透析中血容量快速或過度減少30心肌收縮功能障礙心肌肥厚心梗等心臟舒張功能障礙心率過快過慢心律失常心包填塞IDH原因——心輸出量下降心肌收縮功能障礙IDH原因——心輸出量下降31IDH原因——血管阻力血管舒縮功能障礙透析液溫度較高透前應(yīng)用降壓藥物透析中進食中、重度貧血自主神經(jīng)功能障礙〔如糖尿病神經(jīng)病變患者〕醋酸鹽透析等IDH原因——血管阻力血管舒縮功能障礙32透析中低血壓（透析中SBP降低>20mmHg，或MAP降低10mmHg并有低血壓癥狀）緊急處理采取頭低位停止超濾明確病因容量因素？血管收縮障礙？心臟因素？其它：空氣栓塞、溶血、過敏等

預(yù)防及對因處理逐步恢復(fù)超濾見下頁IDH處理示意圖補充生理鹽水100ml，或20%甘露醇或白蛋白溶液

好轉(zhuǎn)無好轉(zhuǎn)無好轉(zhuǎn)透析中低血壓緊急處理明確病因預(yù)防及逐步恢復(fù)超濾見下頁IDH處33預(yù)防及對因處理容量因素控制透析間期體重增長<5%重新評估干體重適當延長每次透析時間血管因素調(diào)整降壓藥劑量和給藥時間透析中禁食低溫透析梯度鈉濃度透析心臟因素積極治療原發(fā)病其它因素透析中進行容量監(jiān)測及控制√超濾控制血透機√透析中容量監(jiān)測無好轉(zhuǎn)改變透析方式單純超濾序貫透析血液濾過腹膜透析IDH處理示意圖預(yù)防及對因處理容量因素血管因素心臟因素其它因素無好轉(zhuǎn)改變透析34IDH溶液復(fù)蘇NS100-250ml靜注血壓好轉(zhuǎn)觀察5min無反應(yīng)恢復(fù)超濾，速度為原1/2血壓穩(wěn)定再增加超濾速度1/2觀察20-30min血壓穩(wěn)定，繼續(xù)治療再次液體復(fù)蘇好轉(zhuǎn)恢復(fù)超濾至原1/2終止HD，尋找原因血壓下降無好轉(zhuǎn)持續(xù)無好轉(zhuǎn)觀察20-30min血壓降低IDH溶液復(fù)蘇NS100-250ml靜注血壓好轉(zhuǎn)觀察5m35預(yù)防應(yīng)用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機進展透析容量相關(guān)因素者控制透析間期體重增長不超過5%重新評估干體重適當延長每次透析時間如每次透析延長30min減慢超濾速度預(yù)防應(yīng)用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機進展透析36血管功能障礙低血壓者調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時間防止透析中進食低溫透析或梯度鈉透析液透析采用碳酸氫鹽透析液透析血管功能障礙低血壓者37心臟因素者積極治療原發(fā)病、糾正可能誘因應(yīng)用容量監(jiān)測裝置進展血容量監(jiān)測防止超濾速度過快<0.35ml·Kg-1·min-1改變透析模式單純超濾序貫透析血液濾過腹膜透析心臟因素者38顯著降低透析早期死亡率透析完畢時不用空氣回血緊急處理明確病因預(yù)防再發(fā)維持透析患者的管理及監(jiān)測如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟呼吸支持eGFR<15ml/min/1.透析室水源、電源故障處理的SOP-顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、血液透析患者治療前準備透析室水源、電源故障處理的SOP透析液流速常500ml/min，必要時調(diào)整血液透析并發(fā)癥及處理血液透析患者治療前準備可以應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素，如地塞米松透析器選擇相對小面積透析器透析前應(yīng)仔細檢查透析器體外循環(huán)凝血---預(yù)防IDH原因——容量因素血液透析室工程保障SOP肌肉痙攣多出現(xiàn)在每次透析的中后期發(fā)生率5%~25%尋找誘因處理關(guān)鍵透析低血壓低血容量超濾速度過快應(yīng)用低鈉透析液治療等顯著降低透析早期死亡率肌肉痙攣多出現(xiàn)在每次透析的中后期39治療快速輸注生理鹽水、高滲葡萄糖或甘露醇外力擠壓按摩預(yù)防防止透析低血壓發(fā)生控制透析間期體重增長<5%適當提高透析液鈉濃度積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥加強肌肉鍛煉肌肉痙攣治療肌肉痙攣40惡心和嘔吐發(fā)生率5~15%尋找病因透析低血壓透析失衡綜合征透析器反響糖尿病導(dǎo)致的胃輕癱透析液受污染或成分異常〔如高鈉、高鈣〕等惡心和嘔吐發(fā)生率5~15%41處理對低血壓者采取緊急處理對癥處理，如止吐劑加強觀察及護理，防止發(fā)生誤吸事件預(yù)防預(yù)防針對誘因采取措施是關(guān)鍵惡心和嘔吐處理惡心和嘔吐42頭

痛發(fā)生率5~10%尋找病因透析失衡綜合征嚴重高血壓腦血管意外治療對因干預(yù)止痛治療僅限無腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)病變者預(yù)防針對誘因采取措施是關(guān)鍵頭痛發(fā)生率5~10%43胸痛和背痛發(fā)生率2~5%尋找病因包括心肌缺血、溶血、空氣栓塞、心包炎、胸膜炎等，也有局部原因不明治療 根據(jù)病因進展處理預(yù)防 針對誘因采取措施是關(guān)鍵胸痛和背痛發(fā)生率2~5%44皮膚搔癢常見病因不完全清楚尿毒癥本身透析器反響鈣磷代謝紊亂合并肝病等治療 對癥處理，包括應(yīng)用抗組胺藥物、外用含鎮(zhèn)痛劑的皮膚潤滑油等皮膚搔癢常見45預(yù)防控制患者血清鈣、磷和iPTH防止應(yīng)用引起瘙癢藥物使用生物相容性好的透析器和管路防止應(yīng)用皮膚刺激大清潔劑應(yīng)用保濕護膚品等皮膚搔癢預(yù)防皮膚搔癢46失衡綜合癥---治療多發(fā)生于透析中或透析后早期表現(xiàn)輕者頭痛、惡心、嘔吐及躁動重者抽搐、意識障礙甚至昏迷病因溶質(zhì)快速去除是主因危險因素首次透析透前Scr和BUN很高高效透析等失衡綜合癥---治療多發(fā)生于透析中或透析后早期47輕癥者減慢血流速度肌肉痙攣者輸注高張鹽水或高滲葡萄糖無緩解，終止透析重癥者立即終止透析鑒別診斷，排除腦血管意外輸注甘露醇透析失衡綜合征引起的昏迷一般于24小時內(nèi)好轉(zhuǎn)失衡綜合癥輕癥者重癥者失衡綜合癥48首次透析者要求尿素下降30%-40%方法減慢血流速度縮短透析時間〔2-3小時內(nèi)〕應(yīng)用小面積透析器維持透析者規(guī)律和充分透析增加透析頻率縮短每次透析時間采用序貫鈉濃度透析失衡綜合癥---預(yù)防首次透析者維持透析者失衡綜合癥---預(yù)防49透析器反響又名“首次使用綜合征〞，但也見于透析器復(fù)用者分型A型B型透析器反響又名“首次使用綜合征〞，但也見于透析器復(fù)用者50A型透析器反響常發(fā)生于透析開場后5min內(nèi)，少數(shù)遲至30min發(fā)病率<5/10000例次表現(xiàn)皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等診療程序緊急處理尋找原因預(yù)防再發(fā)A型透析器反響常發(fā)生于透析開場后5min內(nèi)，少數(shù)遲至30mi51緊急處理立即停頓透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液應(yīng)用抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素或腎上腺素藥物如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟呼吸支持尋找原因可能的致病因素包括透析膜材料管路和透析器的消毒劑〔如環(huán)氧乙烷〕透析器復(fù)用的消毒液透析液受污染肝素過敏等緊急處理52高危人群過敏病史高嗜酸細胞血癥ACEI應(yīng)用者〔聚砜膜〕預(yù)防透前充分沖洗透析器和管路選用蒸汽或射線消毒透析器和管路進展透析器復(fù)用高危人群可于透前應(yīng)用抗組胺藥物，并停用ACEI高危人群53B型透析器反響常出現(xiàn)于透析開場后20～60min發(fā)病率3~5/100透析例次表現(xiàn)常較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛診療程序明確病因處理預(yù)防病因排除心臟等器質(zhì)性疾病與應(yīng)用新的或生物相容性差的透析器有關(guān)B型透析器反響常出現(xiàn)于透析開場后20～60min54處理鼻導(dǎo)管吸氧對癥處理即可常不需終止透析預(yù)防采用透析器復(fù)用選擇生物相容性好的透析器處理55心律失常診療程序明確心律失常類型找到并糾正誘發(fā)因素血電解質(zhì)紊亂酸堿失衡心臟器質(zhì)性疾病合理應(yīng)用抗心律失常藥物及電復(fù)律必要時在有經(jīng)歷的心臟科醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用安裝起搏器重度心動過緩及潛在致命性心律失常者心律失常診療程序56溶

血表現(xiàn)胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏寒等

診療程序緊急處理明確病因預(yù)防再發(fā)緊急處理

重者終止透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液

糾正貧血溶血表現(xiàn)胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、緊急處57嚴密監(jiān)測血路管壓力防止過低鈉濃度透析高溫透析嚴格監(jiān)測透析用水和透析液嚴格消毒操作防止透析液污染溶

血---預(yù)防嚴密監(jiān)測血路管壓力溶血---預(yù)防58空氣栓塞---緊急處理一旦出現(xiàn)，應(yīng)緊急搶救立即夾閉靜脈血路管，停頓血泵采取左側(cè)臥位，頭和胸部低、腳高位心肺支持-吸純氧，采用面罩或氣管插管如空氣量較多，有條件者可予右心房或右心室穿刺抽氣明確病因管路連接松開、脫落管路或透析器破損開裂空氣栓塞---緊急處理一旦出現(xiàn)，應(yīng)緊急搶救明確病因59上機前嚴格檢查管路和透析器有無破損做好內(nèi)瘺針或深靜脈插管的固定，透析管路之間、管路與透析器之間的連接透析過程中密切觀察和護理透析完畢時不用空氣回血注意透析機空氣報警裝置的維護空氣栓塞---預(yù)防上機前嚴格檢查管路和透析器有無破損空氣栓塞---預(yù)防60發(fā)熱

多于透析開場后1~2h出現(xiàn)，也可出現(xiàn)在透析完畢后尋找原因透析管路和透析器復(fù)用不標準透析液受污染透析時無菌操作不嚴急性溶血高溫透析發(fā)熱多于透析開場后1~2h出現(xiàn)，也可出現(xiàn)在透析完畢后61高熱者對癥處理降溫調(diào)低透析液溫度血培養(yǎng)抗生素治療非感染引起者可以應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素，如地塞米松發(fā)熱---處理

高熱者發(fā)熱---處理62嚴格標準操作使用一次性透析器和透析管路透析前應(yīng)充分沖洗透析管路和透析器加強透析用水及透析液監(jiān)測，防止使用受污染的透析液發(fā)熱---預(yù)防

嚴格標準操作發(fā)熱---預(yù)防63透析器破膜

需緊急處理并發(fā)癥立即夾閉透析管路動脈端和靜脈端，丟棄體外循環(huán)中血液更換新的透析器和透析管路進展透析嚴密監(jiān)測病人生命體征、病癥和體征情況發(fā)熱、溶血等應(yīng)采取相應(yīng)處理措施透析器破膜需緊急處理并發(fā)癥64原因透析器材料和構(gòu)造、質(zhì)量凝血或大量超濾導(dǎo)致壓力過高透析器復(fù)用或儲存不當預(yù)防透析前應(yīng)仔細檢查透析器透析中嚴密監(jiān)測跨膜壓等壓力參數(shù)透析器復(fù)用時應(yīng)嚴格進展破膜試驗透析器破膜原因透析器破膜65體外循環(huán)凝血---原因抗凝劑用法用量不當血流速度過慢血球壓積過高超濾率過高透析中輸血、血制品或脂肪乳劑透析通路再循環(huán)過大使用管路中補液壺引起血液暴露于空氣、壺內(nèi)產(chǎn)生血液泡沫或血液發(fā)生湍流〕體外循環(huán)凝血---原因抗凝劑用法用量不當66輕度凝血追加抗凝劑用量調(diào)高血流速度重度凝血常需立即回血

體外循環(huán)凝血---處理輕度凝血體外循環(huán)凝血---處理67透前全面評估患者凝血狀態(tài)、合理選擇和應(yīng)用抗凝劑加強透析中凝血狀況的監(jiān)測防止透析中輸注血液、血制品和脂肪乳定期監(jiān)測血管通路血流量，防止透析中再循環(huán)過大防止采用低血流速度透析體外循環(huán)凝血---預(yù)防透前全面評估患者凝血狀態(tài)、合理選擇和應(yīng)用體外循環(huán)凝血---預(yù)68內(nèi)容血液透析患者治療前準備治療適應(yīng)證及禁忌證血管通路的建立〔見血管通路〕抗凝方法的選擇及實施透析處方確定及調(diào)整血液透析操作維持透析患者的管理及監(jiān)測血液透析并發(fā)癥及處理透析室水源、電源故障處理的SOP內(nèi)容血液透析患者治療前準備69血液透析室工程保障SOP工程保障透析室正常運轉(zhuǎn)的必要條件水源電源血液透析室工程保障SOP工程保障透析室正常運轉(zhuǎn)的必要條件水701.在透析中電源突然中斷，須用手搖血泵，

防止凝血

2.要將靜脈壺下端的管路從保險夾中拉出來，再

用手搖血泵，需精神集中防止空氣進入血管路

3.如果是透析機故障，應(yīng)回血結(jié)束透析。如果

是短時停電不必忙于回血，因透析機內(nèi)有蓄

電池可運行20-30min血液透析室電源中斷的處理1.在透析中電源突然中斷，須用手搖血泵，

防止凝血71血液透析室電源中斷的預(yù)防電源中斷預(yù)防血透室應(yīng)雙路供電定期對透析機進行檢修維護。血液透析室電源中斷的預(yù)防電源中斷血透室應(yīng)定期對透析機進行檢修72血液透析SOP2021完整版課件73血液透析SOP血液透析SOP74優(yōu)選血液透析SOP優(yōu)選血液透析SOP75彌散對流溶質(zhì)和水去除原理彌散對流溶質(zhì)和水去除原理76內(nèi)容血液透析患者治療前準備血液透析適應(yīng)證及禁忌證血管通路的建立〔見血管通路〕抗凝方法的選擇及實施透析處方確定及調(diào)整血液透析操作維持透析患者的管理及監(jiān)測血液透析并發(fā)癥及處理透析室水源、電源故障的處理

內(nèi)容血液透析患者治療前準備77內(nèi)容血液透析患者治療前準備治療適應(yīng)證及禁忌證血管通路的建立〔見血管通路〕抗凝方法的選擇及實施透析處方確定及調(diào)整血液透析操作維持透析患者的管理及監(jiān)測血液透析并發(fā)癥及處理透析室水源、電源故障處理的SOP

內(nèi)容血液透析患者治療前準備78血液透析患者治療前準備加強?？齐S訪CKD4期患者均應(yīng)轉(zhuǎn)至腎臟專科隨訪透析前早期轉(zhuǎn)診至腎科顯著降低透析早期死亡率提高長期預(yù)后縮短住院時間，降低治療費用eGFR評估建議每3月一次血液透析患者治療前準備加強?？齐S訪79血液透析患者治療前準備積極處理并發(fā)癥和合并癥貧血建議血Hb<100g/L開場EPO治療維持Hb110-120g/L，不超過130g/L骨鹽代謝障礙建議維持血鈣2.1-2.4mmol/L血磷0.9-1.5mmol/L血iPTH70-110pg/ml血壓建議控制血壓<130/80mmHg其它糾正脂、糖代謝異常和高尿酸血癥等血液透析患者治療前準備積極處理并發(fā)癥和合并癥80加強患者教育，為透析治療做好心理準備透析知識教育eGFR<20ml/min/1.73m2或預(yù)計6月內(nèi)承受HD時開場糾正不良習(xí)慣戒煙、戒酒及飲食調(diào)控等系統(tǒng)檢查及評估，建立病歷檔案，決定透析模式及血管通路方式血液透析患者治療前準備加強患者教育，為透析治療做好心理準備血液透析患者治療前準備81擇期建立血管通路上肢血管保護教育，為建立血管通路創(chuàng)造條件eGFR<30ml/min/1.73m2

內(nèi)瘺血管透前3-6m或eGFR<15-20ml/min/1.73m2建立人造血管通路HD前至少3周建立血液透析患者治療前準備擇期建立血管通路血液透析患者治療前準備82eGFR<15ml/min/1.73m2時，更密切隨訪身體全面評估每2-4周1次病癥、體征、腎功能、血電解質(zhì)〔血鉀、血鈣、血磷等〕及酸堿平衡〔血HCO3-、或CO2CP、動脈血氣等〕、Hb等檢測肝炎病毒、HIV和梅毒血清學(xué)等指標進展凝血功能評估簽署知情同意書血液透析患者治療前準備eGFR<15ml/min/1.73m2時，更密切隨訪血液83內(nèi)容血液透析患者治療前準備治療適應(yīng)證及禁忌證血管通路的建立〔見血管通路〕抗凝方法的選擇及實施透析處方確定及調(diào)整血液透析操作維持透析患者的管理及監(jiān)測血液透析并發(fā)癥及處理透析室水源、電源故障處理的SOP內(nèi)容血液透析患者治療前準備84適應(yīng)證終末期腎病一般指征eGFR<10ml/min/1.73m2糖尿病腎病eGFR<15ml/min/1.73m2提前開場HD嚴重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者容量過多，包括急性肺水腫、頑固性高血壓高鉀血癥，代謝性酸中毒，高磷血癥貧血、體重明顯下降和營養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等適應(yīng)證終末期腎病85適應(yīng)證急性腎損傷藥物或毒物中毒嚴重水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂其它：如嚴重高熱、低體溫等適應(yīng)證急性腎損傷86禁忌證

無絕對禁忌證下列情況應(yīng)慎用

-顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高

-藥物難以糾正的嚴重休克

-嚴重心肌病變，并有難治性心衰

-活動性出血

-精神障礙不能配合血液透析治療禁忌證無絕對禁忌證87內(nèi)容血液透析患者治療前準備治療適應(yīng)證及禁忌證血管通路的建立〔見血管通路〕抗凝方法的選擇及實施透析處方確定及調(diào)整血液透析操作維持透析患者的管理及監(jiān)測血液透析并發(fā)癥及處理透析室水源、電源故障處理的SOP內(nèi)容血液透析患者治療前準備88透析處方確定及調(diào)整誘導(dǎo)透析期透前應(yīng)有肝炎病毒、HIV和梅毒指標

透前應(yīng)有凝血功能指標治療處方時間首次2-3h，后逐次增加時間血流量常150-200ml/min，視情況調(diào)整透析器選擇相對小面積透析器透析液流速常500ml/min，必要時調(diào)整透析液成分常規(guī)設(shè)定值，除非需要調(diào)整透析液溫度常36.5oC

透析處方確定及調(diào)整誘導(dǎo)透析期89超濾總量不超過2L/次速度每次不超過10-15ml/h/kg〔或0.35ml·Kg-1·min-1〕透析頻率開場第一周3-5次/周，后過渡到2-3次/周超濾總量90維持透析期抗凝劑應(yīng)用超濾量及超濾速度設(shè)定

干體重每2周評估一次設(shè)定超濾量根據(jù)干體重、透析間期體重增長確定設(shè)定超濾速度根據(jù)超濾量及時間確定要求<10-15ml/h/kg(或0.35ml·Kg-1·min-1)維持透析期91治療時間每周2次5.0～5.5h/次每周3次4.0～4.5h/次每周總時間10小時以上治療時間92血液透析SOP2021完整版課件93內(nèi)容血液透析患者治療前準備治療適應(yīng)證及禁忌證血管通路的建立〔見血管通路〕抗凝方法的選擇及實施透析處方確定及調(diào)整血液透析操作維持透析患者的管理及監(jiān)測血液透析并發(fā)癥及處理透析室水源、電源故障處理的SOP內(nèi)容血液透析患者治療前準備94血液透析操作過程物品準備開機自檢安裝管路及透析器密閉式管路預(yù)沖建立體外循環(huán)血液透析密閉式回血血液透析操作過程物品準備開機自檢安裝管路及透析器密閉式管路預(yù)95體外循環(huán)建立查對姓名、床號設(shè)置血泵流速50-100ml/min連接動脈端連接靜脈端血管通路準備打開血泵開始透析治療記錄透析機參數(shù)測量生命體征體外循環(huán)建立查對姓名、床號設(shè)置血泵流速連接動脈端連接靜脈端血96內(nèi)容血液透析患者治療前準備治療適應(yīng)證及禁忌證血管通路的建立〔見血管通路〕抗凝方法的選擇及實施透析處方確定及調(diào)整血液透析操作維持透析患者的管理及監(jiān)測血液透析并發(fā)癥及處理透析室水源、電源故障處理的SOP內(nèi)容血液透析患者治療前準備97透析患者管理及監(jiān)測建立透析病歷檔案透析間期管理加強教育，糾正不良生活習(xí)慣飲食控制要求患者自己記錄每日尿量、體重、血壓指導(dǎo)患者維護和監(jiān)測血管通路透析患者管理及監(jiān)測建立透析病歷檔案98定期評估并發(fā)癥和合并癥指標推薦頻率血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)（包括血鉀、鈣、磷、HCO3-或CO2CP等）每月1次血糖、血脂等代謝指標每1~3個月（有條件者）鐵狀態(tài)評估3個月1次血iPTH水平3個月1次營養(yǎng)及炎癥狀態(tài)評估3個月1次Kt/V和URR評估3個月1次傳染病學(xué)指標(包括乙肝、丙肝、HIV和梅毒血清學(xué)指標)

必須檢查開始透析6月，每3個月1次維持透析>6月，每6個月1次心血管結(jié)構(gòu)和功能6~12個月1次定期評估并發(fā)癥和合并癥指標推薦頻率血常規(guī)、肝腎功能、血99內(nèi)容血液透析患者治療前準備治療適應(yīng)證及禁忌證血管通路的建立〔見血管通路〕抗凝方法的選擇及實施透析處方確定及調(diào)整血液透析操作維持透析患者的管理及監(jiān)測血液透析并發(fā)癥及處理透析室水源、電源故障處理的SOP內(nèi)容血液透析患者治療前準備100并發(fā)癥及處理透析中低血壓肌肉痙攣惡心、嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚搔癢失衡綜合癥透析器反響心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血并發(fā)癥及處理透析中低血壓透析器反響101透析低血壓透析中收縮壓下降>20mmHg或平均動脈壓降低10mmHg以上，并有低血壓病癥發(fā)生率25~60%緊急處理采取頭低位停頓超濾補充生理鹽水、或甘露醇、或白蛋白溶液改變治療模式透析低血壓透析中收縮壓下降>20mmHg或平均動脈壓降低10102IDH原因——容量因素透析中血容量快速或過度減少透析間期體重增長過大設(shè)定的干體重過低透析機超濾故障透析液鈉濃度過低等IDH原因——容量因素透析中血容量快速或過度減少103心肌收縮功能障礙心肌肥厚心梗等心臟舒張功能障礙心率過快過慢心律失常心包填塞IDH原因——心輸出量下降心肌收縮功能障礙IDH原因——心輸出量下降104IDH原因——血管阻力血管舒縮功能障礙透析液溫度較高透前應(yīng)用降壓藥物透析中進食中、重度貧血自主神經(jīng)功能障礙〔如糖尿病神經(jīng)病變患者〕醋酸鹽透析等IDH原因——血管阻力血管舒縮功能障礙105透析中低血壓（透析中SBP降低>20mmHg，或MAP降低10mmHg并有低血壓癥狀）緊急處理采取頭低位停止超濾明確病因容量因素？血管收縮障礙？心臟因素？其它：空氣栓塞、溶血、過敏等

預(yù)防及對因處理逐步恢復(fù)超濾見下頁IDH處理示意圖補充生理鹽水100ml，或20%甘露醇或白蛋白溶液

好轉(zhuǎn)無好轉(zhuǎn)無好轉(zhuǎn)透析中低血壓緊急處理明確病因預(yù)防及逐步恢復(fù)超濾見下頁IDH處106預(yù)防及對因處理容量因素控制透析間期體重增長<5%重新評估干體重適當延長每次透析時間血管因素調(diào)整降壓藥劑量和給藥時間透析中禁食低溫透析梯度鈉濃度透析心臟因素積極治療原發(fā)病其它因素透析中進行容量監(jiān)測及控制√超濾控制血透機√透析中容量監(jiān)測無好轉(zhuǎn)改變透析方式單純超濾序貫透析血液濾過腹膜透析IDH處理示意圖預(yù)防及對因處理容量因素血管因素心臟因素其它因素無好轉(zhuǎn)改變透析107IDH溶液復(fù)蘇NS100-250ml靜注血壓好轉(zhuǎn)觀察5min無反應(yīng)恢復(fù)超濾，速度為原1/2血壓穩(wěn)定再增加超濾速度1/2觀察20-30min血壓穩(wěn)定，繼續(xù)治療再次液體復(fù)蘇好轉(zhuǎn)恢復(fù)超濾至原1/2終止HD，尋找原因血壓下降無好轉(zhuǎn)持續(xù)無好轉(zhuǎn)觀察20-30min血壓降低IDH溶液復(fù)蘇NS100-250ml靜注血壓好轉(zhuǎn)觀察5m108預(yù)防應(yīng)用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機進展透析容量相關(guān)因素者控制透析間期體重增長不超過5%重新評估干體重適當延長每次透析時間如每次透析延長30min減慢超濾速度預(yù)防應(yīng)用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機進展透析109血管功能障礙低血壓者調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時間防止透析中進食低溫透析或梯度鈉透析液透析采用碳酸氫鹽透析液透析血管功能障礙低血壓者110心臟因素者積極治療原發(fā)病、糾正可能誘因應(yīng)用容量監(jiān)測裝置進展血容量監(jiān)測防止超濾速度過快<0.35ml·Kg-1·min-1改變透析模式單純超濾序貫透析血液濾過腹膜透析心臟因素者111顯著降低透析早期死亡率透析完畢時不用空氣回血緊急處理明確病因預(yù)防再發(fā)維持透析患者的管理及監(jiān)測如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟呼吸支持eGFR<15ml/min/1.透析室水源、電源故障處理的SOP-顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、血液透析患者治療前準備透析室水源、電源故障處理的SOP透析液流速常500ml/min，必要時調(diào)整血液透析并發(fā)癥及處理血液透析患者治療前準備可以應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素，如地塞米松透析器選擇相對小面積透析器透析前應(yīng)仔細檢查透析器體外循環(huán)凝血---預(yù)防IDH原因——容量因素血液透析室工程保障SOP肌肉痙攣多出現(xiàn)在每次透析的中后期發(fā)生率5%~25%尋找誘因處理關(guān)鍵透析低血壓低血容量超濾速度過快應(yīng)用低鈉透析液治療等顯著降低透析早期死亡率肌肉痙攣多出現(xiàn)在每次透析的中后期112治療快速輸注生理鹽水、高滲葡萄糖或甘露醇外力擠壓按摩預(yù)防防止透析低血壓發(fā)生控制透析間期體重增長<5%適當提高透析液鈉濃度積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥加強肌肉鍛煉肌肉痙攣治療肌肉痙攣113惡心和嘔吐發(fā)生率5~15%尋找病因透析低血壓透析失衡綜合征透析器反響糖尿病導(dǎo)致的胃輕癱透析液受污染或成分異?！踩绺哜c、高鈣〕等惡心和嘔吐發(fā)生率5~15%114處理對低血壓者采取緊急處理對癥處理，如止吐劑加強觀察及護理，防止發(fā)生誤吸事件預(yù)防預(yù)防針對誘因采取措施是關(guān)鍵惡心和嘔吐處理惡心和嘔吐115頭

痛發(fā)生率5~10%尋找病因透析失衡綜合征嚴重高血壓腦血管意外治療對因干預(yù)止痛治療僅限無腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)病變者預(yù)防針對誘因采取措施是關(guān)鍵頭痛發(fā)生率5~10%116胸痛和背痛發(fā)生率2~5%尋找病因包括心肌缺血、溶血、空氣栓塞、心包炎、胸膜炎等，也有局部原因不明治療 根據(jù)病因進展處理預(yù)防 針對誘因采取措施是關(guān)鍵胸痛和背痛發(fā)生率2~5%117皮膚搔癢常見病因不完全清楚尿毒癥本身透析器反響鈣磷代謝紊亂合并肝病等治療 對癥處理，包括應(yīng)用抗組胺藥物、外用含鎮(zhèn)痛劑的皮膚潤滑油等皮膚搔癢常見118預(yù)防控制患者血清鈣、磷和iPTH防止應(yīng)用引起瘙癢藥物使用生物相容性好的透析器和管路防止應(yīng)用皮膚刺激大清潔劑應(yīng)用保濕護膚品等皮膚搔癢預(yù)防皮膚搔癢119失衡綜合癥---治療多發(fā)生于透析中或透析后早期表現(xiàn)輕者頭痛、惡心、嘔吐及躁動重者抽搐、意識障礙甚至昏迷病因溶質(zhì)快速去除是主因危險因素首次透析透前Scr和BUN很高高效透析等失衡綜合癥---治療多發(fā)生于透析中或透析后早期120輕癥者減慢血流速度肌肉痙攣者輸注高張鹽水或高滲葡萄糖無緩解，終止透析重癥者立即終止透析鑒別診斷，排除腦血管意外輸注甘露醇透析失衡綜合征引起的昏迷一般于24小時內(nèi)好轉(zhuǎn)失衡綜合癥輕癥者重癥者失衡綜合癥121首次透析者要求尿素下降30%-40%方法減慢血流速度縮短透析時間〔2-3小時內(nèi)〕應(yīng)用小面積透析器維持透析者規(guī)律和充分透析增加透析頻率縮短每次透析時間采用序貫鈉濃度透析失衡綜合癥---預(yù)防首次透析者維持透析者失衡綜合癥---預(yù)防122透析器反響又名“首次使用綜合征〞，但也見于透析器復(fù)用者分型A型B型透析器反響又名“首次使用綜合征〞，但也見于透析器復(fù)用者123A型透析器反響常發(fā)生于透析開場后5min內(nèi)，少數(shù)遲至30min發(fā)病率<5/10000例次表現(xiàn)皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等診療程序緊急處理尋找原因預(yù)防再發(fā)A型透析器反響常發(fā)生于透析開場后5min內(nèi)，少數(shù)遲至30mi124緊急處理立即停頓透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液應(yīng)用抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素或腎上腺素藥物如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟呼吸支持尋找原因可能的致病因素包括透析膜材料管路和透析器的消毒劑〔如環(huán)氧乙烷〕透析器復(fù)用的消毒液透析液受污染肝素過敏等緊急處理125高危人群過敏病史高嗜酸細胞血癥ACEI應(yīng)用者〔聚砜膜〕預(yù)防透前充分沖洗透析器和管路選用蒸汽或射線消毒透析器和管路進展透析器復(fù)用高危人群可于透前應(yīng)用抗組胺藥物，并停用ACEI高危人群126B型透析器反響常出現(xiàn)于透析開場后20～60min發(fā)病率3~5/100透析例次表現(xiàn)常較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛診療程序明確病因處理預(yù)防病因排除心臟等器質(zhì)性疾病與應(yīng)用新的或生物相容性差的透析器有關(guān)B型透析器反響常出現(xiàn)于透析開場后20～60min127處理鼻導(dǎo)管吸氧對癥處理即可常不需終止透析預(yù)防采用透析器復(fù)用選擇生物相容性好的透析器處理128心律失常診療程序明確心律失常類型找到并糾正誘發(fā)因素血電解質(zhì)紊亂酸堿失衡心臟器質(zhì)性疾病合理應(yīng)用抗心律失常藥物及電復(fù)律必要時在有經(jīng)歷的心臟科醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用安裝起搏器重度心動過緩及潛在致命性心律失常者心律失常診療程序129溶

血表現(xiàn)胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏寒等

診療程序緊急處理明確病因預(yù)防再發(fā)緊急處理

重者終止透析，夾閉血路管，丟