含碘造影劑不良反應(yīng)以及其防范

1、關(guān)于含碘造影劑不良反應(yīng)及其防范第1頁，共41頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)26分，星期四2022/10/92主要內(nèi)容概述含碘對比劑的不良反應(yīng)含碘對比劑ADR的處理原則含碘對比劑溢出與處理含碘對比劑不良反應(yīng)的防范第2頁，共41頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)26分，星期四2022/10/93概 述第3頁，共41頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)26分，星期四2022/10/94對比劑的作用增加正常與異常組織間的差異使血管和軟組織清晰成影探查人體器官的異常形態(tài)和功能損害鑒定一些早期的、小的病變 診斷急需治療的惡性病變 第4頁，共41頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)26分，星期四2022/10/95

2、理想對比劑的理化性能有較高的吸收X線性能容易合成，在體外、體內(nèi)均高度穩(wěn)定完全溶于水、溶液粘度低生物學(xué)上惰性即不與生物大分子發(fā)生作用第5頁，共41頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)26分，星期四2022/10/96對比劑的分類根據(jù)苯環(huán)的個數(shù)分為單體和雙聚體根據(jù)在溶液中電離出離子與否分為離子型或非離子型根據(jù)滲透壓分為高滲、相對低滲、等滲第6頁，共41頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)26分，星期四2022/10/97含碘對比劑的不良反應(yīng)第7頁，共41頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)26分，星期四2022/10/98特異質(zhì)反應(yīng)的臨床表現(xiàn)（質(zhì)變型）蕁麻診喉血管性水腫 支氣管痙攣嚴(yán)重血壓下降突然死亡等第8頁

3、，共41頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)26分，星期四2022/10/99發(fā)生機(jī)制細(xì)胞釋放介質(zhì)剌激肥大細(xì)胞釋放組胺抗原抗體反應(yīng)作為半抗原與血清中蛋白結(jié)合成完整抗原第9頁，共41頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)26分，星期四2022/10/910發(fā)生機(jī)制激活系統(tǒng)致血細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)、功能改變，并致組胺、5羥色胺、緩激態(tài)、血小板激活因子等介質(zhì)釋放膽堿能作用通過抑制乙酰膽堿活性產(chǎn)生膽堿能樣作用第10頁，共41頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)26分，星期四2022/10/911物理化學(xué)反應(yīng) A型ADR（量變型異常）是由于藥物的藥理作用過強(qiáng)所致可以預(yù)測通常與劑量有關(guān)發(fā)生率高，但死亡率低與滲透壓、化學(xué)毒

4、性有關(guān)，給藥速度等有關(guān) 第11頁，共41頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)26分，星期四2022/10/912物理化學(xué)反應(yīng)的機(jī)制與表現(xiàn) 滲透壓引起發(fā)熱、潮紅、疼痛等血管損傷紅細(xì)胞損傷高血容量腎毒性心臟毒性 第12頁，共41頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)26分，星期四2022/10/913物理化學(xué)反應(yīng)的機(jī)制與臨床表現(xiàn)黏度分子大、濃度高、溫度低黏度大 易形成微小血管阻塞、引起局部缺血、缺氧化學(xué)毒性 與機(jī)體蛋白、生物膜等生物大分子起作用有關(guān)親脂性基團(tuán)更易與生物分子作用 引起神經(jīng)毒性等第13頁，共41頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)26分，星期四2022/10/914物理化學(xué)反應(yīng)的機(jī)制與表現(xiàn)其它穩(wěn)定劑

5、枸櫞酸鈉、依地酸鈉螯合血液中的鈣離子，致低血鈣，引起或加重心功能紊亂第14頁，共41頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)26分，星期四2022/10/915滲透壓對紅細(xì)胞及血管的影響 血容量過多、血管擴(kuò)張、紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變、血管內(nèi)皮滲透性改變不適、溫?zé)岣?、發(fā)冷、疼痛1. Peppers M. Semin Radiol Technol. 1995;3:164-172Figure adapted with permission from Fischer HW. Radiology. 1968;91:66-73.第15頁，共41頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)26分，星期四2022/10/916滲透壓對

6、人紅細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的影響Nash et. al.Am. J. Hematology ; 2001 Lametschwandtner A et al, Data on file 1994, Nycomed Amersham紅細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞 等滲對比劑) 生理鹽水(與血漿等滲) 離子型高滲對比劑(2000mOsm/kg H2O) 非離子型低滲對比劑(844mOsm/kg H2O)第16頁，共41頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)26分，星期四2022/10/917速發(fā)反應(yīng)(小于1小時)一般表現(xiàn)為過敏癥狀I(lǐng)型變態(tài)反應(yīng)-IgE 絕大多數(shù)對比劑反應(yīng)為“假變態(tài)”反應(yīng)類過敏反應(yīng)或過敏樣反應(yīng)通過其他機(jī)制激活了

7、免疫反應(yīng)之故臨床癥狀和對癥治療處理與真性過敏反應(yīng)相同 第17頁，共41頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)26分，星期四2022/10/918遲發(fā)反應(yīng) (1小時至7天) 發(fā)生機(jī)制 由“T細(xì)胞所介導(dǎo)的遲發(fā)超敏反應(yīng)IV型變態(tài)反應(yīng)” 一般在接觸抗原24小時出現(xiàn)反應(yīng) 大多數(shù)（50%）對比劑遲發(fā)反應(yīng)臨床都表現(xiàn)為皮疹 程度都為輕至中度，自限性過程第18頁，共41頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)26分，星期四2022/10/919含碘對比劑ADR的處理原則第19頁，共41頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)26分，星期四2022/10/920惡心嘔吐一般為自限性可能是更嚴(yán)重的反應(yīng)的先兆15-20%的致死性反應(yīng)首先表

8、現(xiàn)為惡心和嘔吐 密切觀察全身癥狀 保持靜脈通路 減慢或停止注射對比劑 重癥或持續(xù)時間長的病例可用止吐藥第20頁，共41頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)26分，星期四2022/10/921皮膚反應(yīng)一般不需要治療密切觀察患者是否有其他全身癥狀保持靜脈通路如果反應(yīng)比較廣泛、令人煩惱、或者嚴(yán)重，可考慮用抗組胺藥物或者肌肉注射腎上腺素 (1:1000, 0.1-0.3ml)第21頁，共41頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)26分，星期四2022/10/922支氣管痙攣 面罩吸氧(6-10L/分) 吸入支氣管擴(kuò)張藥2-受體激動劑定量氣霧劑,深吸2-3次 如果用上法后痙攣不能緩解，則肌肉注射腎上腺素(1:10

9、00, 0.1-0.3ml)第22頁，共41頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)26分，星期四2022/10/923喉水腫吸入2-激動劑的效果不好， -2-激動劑實(shí)際上可能使水腫惡化仔細(xì)檢查，與支氣管痙攣相鑒別極端重要 面罩吸氧(6-10L/分) 肌肉注射腎上腺素 (1:1000, 0.5ml)第23頁，共41頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)26分，星期四2022/10/924低血壓單純低血壓抬高下肢面罩吸氧(6-10L/分)靜脈補(bǔ)液 (快速，生理鹽水和乳酸林格氏液,可能需要多達(dá) 3000ml) 如果上述措施無效 肌肉注射腎上腺素（1:1000，0.5ml）第24頁，共41頁，2022年，5月20

10、日，7點(diǎn)26分，星期四2022/10/925迷走神經(jīng)反應(yīng)明顯的心動過緩(60/min)加上低血壓 (收縮壓 120 mol/L, eGFR 70歲糖尿病前72小時中用過對比劑充血性心衰肝硬化腎病綜合癥Gleeson TG, Bulugahapitiya S. AJR Am J Roentgenol 2004;183:1673-1689.外周血管疾病用利尿劑，特別是呋塞米腎毒性藥物高血壓高尿酸血癥或高膽固醇血癥多發(fā)性骨髓瘤第36頁，共41頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)26分，星期四2022/10/937限量：最大推薦對比劑用量 (MRCD)MRCD = 5 (ml) X 患者體重 (kg) /

11、 血清肌酐 (mg/dL) 總量300-400mlAm J Cardiol. 2002; 90:1068-1073*肌酐值換算: 1mg/dl = 88.4mol/l 避免短時間內(nèi)多次使用對比劑避免使用甘露醇和利尿劑特別是泮利尿劑 (速尿)第37頁，共41頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)26分，星期四2022/10/938水化擴(kuò)容利尿水化可降低對比劑腎病的發(fā)生是維一被循證證實(shí)的有效預(yù)防措施方法給藥前6-12h至給藥后12-24h，每小時補(bǔ)液100ml第38頁，共41頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)26分，星期四2022/10/939對比劑的選擇高?；颊叻请x子型等滲對比劑（a類證據(jù)）非離子型低滲對比劑（b類證據(jù)）最大限度降低這些患者發(fā)生CIN的風(fēng)險第39頁，共41頁，202