上消化道出血2

1、上消化道出血一、臨床表現(xiàn)注意點(diǎn)1、老年患者以突發(fā)頭暈和心悸入院 2、出血量小于400ml，可無(wú)臨床表現(xiàn)；出血量大于1000ml即出現(xiàn)休克等周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。3、腸源性氮質(zhì)血癥：血紅蛋白腸道吸收分 腎前性氮質(zhì)血癥：周圍循環(huán)衰竭 腎性氮質(zhì)血癥：持久的休克致急性腎衰。一、臨床表現(xiàn)注意點(diǎn)4、血象：血紅蛋白降低3-4小時(shí)開始出現(xiàn)，24-72 小時(shí)達(dá)最大限度，白細(xì)胞2-5小時(shí)可升高達(dá)10-20*109/L，止血后2-3天恢復(fù)正常，體溫：38.5以下 5、急性出血：常正細(xì)胞正色素性貧血，慢性失血常為小細(xì)胞低色素性貧血二、出血停止的判斷癥狀好轉(zhuǎn)、脈搏血壓恢復(fù)正常并穩(wěn)定、尿量足，大于30ml/h黑便不能作為準(zhǔn)確

2、判斷出血停止的指標(biāo)大量出血者，可考慮留置并沖洗胃管，對(duì)判斷是否有活動(dòng)性出血有幫助，并利于胃鏡檢查前胃內(nèi)血凝塊的清除，應(yīng)作為常規(guī)措施。三、活動(dòng)性出血的判斷1、持續(xù)反復(fù)的嘔血與黑便，胃管抽出血性液體，腸鳴音活躍。2、周圍循環(huán)衰竭經(jīng)快速液體復(fù)蘇后未明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)又惡化。3、RBC、HB持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)升高。4、血BUN在充足補(bǔ)液及排尿量足夠的情況下持續(xù)或再次升高。5、胃管抽出物中有較多新鮮血。 四、不明原因消化道出血（OGIB） 檢查時(shí)機(jī)胃鏡可在一次出血后4-6h做，強(qiáng)調(diào)早期，爭(zhēng)取出血24h內(nèi)進(jìn)行，有循環(huán)衰竭征象者，迅速輸血補(bǔ)充，HB在7g以上。結(jié)腸鏡應(yīng)在顯性出血停止近期、出血間歇期

3、、或出血少量時(shí)進(jìn)行膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡最好在出血停止2周內(nèi)或少量出血時(shí)進(jìn)行血管造影在活動(dòng)性大出血時(shí)進(jìn)行多次胃鏡和結(jié)腸鏡檢查未果者多為小腸出血，可酌情選擇小腸造影、膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡等檢查五、診斷注意事項(xiàng)1、排除消化道以外的出血： 口鼻咽部 呼吸道 藥物和食物2、判斷上或下消化道出血：粗略3、不明原因消化道出血： 活動(dòng)性出血-選擇性腹腔動(dòng)脈造影或放射 性核素 慢性隱性出血或少量出血-膠囊內(nèi)鏡或小 腸鏡 出血不止、病情危急者-手術(shù)及術(shù)中內(nèi)鏡 檢查1.中華內(nèi)科雜志編委會(huì)，中華內(nèi)科雜志，2009. 48(10): 891-4.表3 急性上消化道出血患者的Blatchford評(píng)分項(xiàng)目檢測(cè)結(jié)果評(píng)分收縮壓(mmH

4、g)100109909990123血尿素氮 (mmol/L)6.57.98.09.910.024.925.02346血紅蛋白 (g/L) 男性 女性12012910011910010011910013616其他表現(xiàn)脈搏100次/min黑便暈厥肝臟疾病心力衰竭11222內(nèi)鏡前Blatchford評(píng)分(GBS)可用于預(yù)測(cè)患者是否需要行內(nèi)鏡治療2018年4月亞太工作組共識(shí)建議使用GBS來(lái)預(yù)測(cè)NVUGIB患者的臨床結(jié)果。得分為0 - 1的患者很少需要任何臨床干預(yù)，因此可以安全出院，隨后可以選擇內(nèi)窺鏡檢查。相比之下，高分(比如10 - 12分)與頻繁的介入需求相關(guān)，比如輸血和治療性內(nèi)窺鏡檢查。證據(jù)等級(jí)被

5、評(píng)為高。將GBS 6是止血的關(guān)鍵1抑制胃蛋白酶原轉(zhuǎn)化為胃蛋白酶穩(wěn)定已形成的血痂血小板凝集率增加止血pH升高胃內(nèi)pH對(duì)凝血機(jī)制的影響聲明9 : 作為內(nèi)鏡治療的輔助，大劑量口服質(zhì) 子泵抑制劑可用于防止再出血靜脈注射大劑量質(zhì)子泵抑制劑( PPIs )已經(jīng)成為治療上消化道出血的標(biāo)準(zhǔn)做法。強(qiáng)調(diào)必須將其作為內(nèi)窺鏡治療的輔助手段。只有在內(nèi)窺鏡止血后，才可以推薦大劑量口服PPI來(lái)防止再次出血。高劑量口服PPI的定義是至少80毫克埃索美拉唑(或同等劑量的其他PPI )。高口服劑量應(yīng)維持至少3天，這是再次出血的最高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期。如果患者的病情保持穩(wěn)定，標(biāo)準(zhǔn)劑量的口服PPI可以在之后恢復(fù)。陳述10 :當(dāng)與氯吡格雷同時(shí)使

6、用時(shí)，沒(méi)有特別偏好特定質(zhì)子泵抑制劑更多的數(shù)據(jù)表明，同時(shí)使用PPI和氯吡格雷會(huì)增加高心血管風(fēng)險(xiǎn)患者發(fā)生主要不良心血管事件( MACE )的風(fēng)險(xiǎn)。工作組建議在需要胃腸保護(hù)以對(duì)抗雙重抗血小板治療的患者中使用PPI，而不偏好特定類型。 聲明12 :在接受抗血小板藥物治療的高血栓風(fēng)險(xiǎn)患者中，一旦止血成功，這些藥物應(yīng)立即恢復(fù)使用預(yù)防心腦血管疾病血栓栓塞事件的保護(hù)作用被認(rèn)為比增加胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)更重要如果內(nèi)窺鏡檢查顯示有清潔潰瘍，可以考慮在第一天恢復(fù)這些藥物。在接受內(nèi)鏡治療出血的患者中，抗血小板藥物可以在治療后72小時(shí)恢復(fù)使用也就是說(shuō)，超過(guò)了復(fù)發(fā)出血的最高風(fēng)險(xiǎn)期。 2、止血藥物： 凝血功能受損者-維生素K1

7、， 去甲腎上腺素溶液經(jīng)胃管注入-止血效果短暫 其他循證醫(yī)學(xué)分析未能證實(shí)確切效果，包括生長(zhǎng)抑素類，故均不推薦。（五）介入治療 可經(jīng)血管導(dǎo)管滴注血管加壓素或去甲腎上腺素止血，必要時(shí)明膠海綿栓塞。(六) 手術(shù)治療 診斷無(wú)法明確，出血不止內(nèi)鏡難以控制。(七) 原發(fā)病治療老年上消化道出血應(yīng)注意的問(wèn)題1、最常見的為消化性潰瘍（尤其NASIDs、急性胃黏膜病變、胃癌，有時(shí)兩種以上原因。2、休克出現(xiàn)快，需盡快建立靜脈通道補(bǔ)足血容量。3、病情穩(wěn)定后，盡早內(nèi)鏡檢查，病情病因并止血4、慎重手術(shù)。5、重視伴發(fā)病的治療抗血小板藥與消化道出血1、服用阿司匹林的心臟栓塞高?；颊?，止血成功后 3-5天可恢復(fù)使用。2、潰瘍出血

8、高風(fēng)險(xiǎn)患者，推薦低劑量阿司匹林聯(lián)用PPI，不推薦單用氯吡格雷。3、雙抗患者，預(yù)防性使用PPI。4、關(guān)節(jié)炎長(zhǎng)期服用NSIAD的患者，推薦同時(shí)服用PPI2018年4月亞太工作組共識(shí)聲明12 :在接受抗血小板藥物治療的高血栓風(fēng)險(xiǎn)患者中，一旦止血成功，這些藥物應(yīng)立即恢復(fù)使用(接受協(xié)議: 100 %，證據(jù)水平:高)預(yù)防心腦血管疾病血栓栓塞事件的保護(hù)作用被認(rèn)為比增加胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)更重要。如果內(nèi)窺鏡檢查顯示有清潔潰瘍，可以考慮在第一天恢復(fù)這些藥物。在接受內(nèi)鏡治療出血的患者中，抗血小板藥物可以在治療后72小時(shí)恢復(fù)使用也就是說(shuō)，超過(guò)了復(fù)發(fā)出血的最高風(fēng)險(xiǎn)期。即在UGIB受到控制時(shí)盡早恢復(fù)抗血小板藥物。2018年

9、4月亞太工作組共識(shí)聲明13 :在接受雙重抗血小板藥物的患者中，在上消化道出血的情況下，至少應(yīng)該恢復(fù)一種抗血小板藥物(接受協(xié)議: 94.4 %，證據(jù)水平:低)ASA停藥后，需要7 - 9天才能恢復(fù)全部血小板功能，而噻吩并吡啶類藥物(如氯吡格雷或普拉格雷)恢復(fù)血小板功能的最短時(shí)間為5 - 7天。不建議停用兩種抗血小板藥物，因?yàn)閮煞N藥物停用后冠狀動(dòng)脈支架血栓形成的平均時(shí)間可短至7天，而僅停用氯吡格雷的時(shí)間為122天。 在平衡停用抗血小板藥物的風(fēng)險(xiǎn)和益處的同時(shí)，ASGE建議PCI后應(yīng)避免停用所有抗血小板治療，此外，當(dāng)僅使用一種抗血小板藥物時(shí)，阿司匹林應(yīng)繼續(xù)使用，因?yàn)樗c導(dǎo)致再次出血的風(fēng)險(xiǎn)較低。 另一方

10、面，對(duì)于血栓形成的高風(fēng)險(xiǎn)患者，如那些使用藥物洗脫冠狀動(dòng)脈支架的患者，氯吡格雷的停用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)5天。 在胃腸道出血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低的患者中，抗血小板藥物根本不應(yīng)該停止使用。工作組認(rèn)為這一陳述主要基于抗血小板藥物的藥理學(xué)特征。 抗凝藥與消化道出血低危高凝患者出現(xiàn)消化道出血時(shí)可完全停用抗凝藥并進(jìn)行相關(guān)的胃鏡操作出血停止后恢復(fù)抗凝藥的使用原則1抗凝藥與消化道出血高危高凝患者出現(xiàn)消化道出血時(shí)首先減少抗凝藥用量至INR處于1.5-2.5時(shí)進(jìn)行相關(guān)的胃鏡操作出血停止后恢復(fù)抗凝藥的使用出血如不止則需完全停止抗凝藥的使用并針對(duì)出血進(jìn)行治療原則22018年4月亞太工作組共識(shí)在急性NVUGIB中，DOAC或華法林應(yīng)該被

11、拒絕以促進(jìn)止血。 一旦止血成功，就盡早恢復(fù)華法林，特別是在血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高的患者中。對(duì)于DOAC，在停藥后1 - 2天內(nèi)，這種效果會(huì)消失。因此，一旦出血得到控制，DOAC可以提前恢復(fù)(在1 - 2天內(nèi))， 抗凝治療在幾小時(shí)內(nèi)迅速完成，因此可能會(huì)增加再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。如果血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高的患者顯示早期抗凝治療，用肝素或依諾肝素橋接法是有用的。 歷史岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用自讀教材填要點(diǎn) 一、鐵路，更多的鐵路 1地位 鐵路是 建設(shè)的重點(diǎn)，便于國(guó)計(jì)民生，成為國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的動(dòng)脈。 2出現(xiàn) 1881年，中國(guó)自建的第一條鐵路唐山 至胥各莊鐵路建成通車。 1888年，宮廷專用鐵路落成。交

12、通運(yùn)輸開平 3發(fā)展 (1)原因： 甲午戰(zhàn)爭(zhēng)以后列強(qiáng)激烈爭(zhēng)奪在華鐵路的 。 修路成為中國(guó)人 的強(qiáng)烈愿望。 (2)成果：1909年 建成通車；民國(guó)以后，各條商路修筑權(quán)收歸國(guó)有。 4制約因素 政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)凋敝，鐵路建設(shè)始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路 二、水運(yùn)與航空 1水運(yùn) (1)1872年, 正式成立，標(biāo)志著中國(guó)新式航運(yùn)業(yè)的誕生。 (2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運(yùn)公司近百家，幾乎都是在列強(qiáng)排擠中艱難求生。 2航空 (1)起步：1918年，附設(shè)在福建馬尾造船廠的海軍飛機(jī)工程處開始研制 。 (2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設(shè)“ ”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快

13、發(fā)展。輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處 三、從驛傳到郵政 1郵政 (1)初辦郵政： 1896年成立“大清郵政局”，此后又設(shè) ，郵傳正式脫離海關(guān)。 (2)進(jìn)一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國(guó)首次參加 。郵傳部萬(wàn)國(guó)郵聯(lián)大會(huì) 2電訊 (1)開端：1877年，福建巡撫在 架設(shè)第一條電報(bào)線，成為中國(guó)自辦電報(bào)的開端。 (2)特點(diǎn)：進(jìn)程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀(jì)30年代情況才發(fā)生變化。 3交通通訊變化的影響 (1)新式交通促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的通訊手段和 ， 轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。 (2)交通近代化使中國(guó)同世界的聯(lián)系大大增強(qiáng)，使異地傳輸更為便捷。 (3)促進(jìn)了中國(guó)的經(jīng)濟(jì)

14、與社會(huì)發(fā)展，也使人們的生活 。臺(tái)灣出行方式多姿多彩合作探究提認(rèn)知 電視劇闖關(guān)東講述了濟(jì)南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。 依據(jù)材料概括晚清中國(guó)交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。 提示：特點(diǎn)：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨(dú)輪車， 近代的小火輪、火車同時(shí)使用)。 原因：近代西方列強(qiáng)的侵略加劇了中國(guó)的貧困，阻礙社會(huì)發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國(guó)民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動(dòng)。串點(diǎn)成面握全局 一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響 1原因 (1)先進(jìn)的中國(guó)人為救國(guó)救民，積極興辦近代

15、交通業(yè)，促進(jìn)中國(guó)社會(huì)發(fā)展。 (2)列強(qiáng)侵華的需要。為擴(kuò)大在華利益，加強(qiáng)控制、鎮(zhèn)壓中國(guó)人民的反抗，控制和操縱中國(guó)交通建設(shè)。 (3)工業(yè)革命的成果傳入中國(guó)，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。 2特點(diǎn) (1)近代中國(guó)交通業(yè)逐漸開始近代化的進(jìn)程，鐵路、水運(yùn)和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。 (2)近代中國(guó)交通業(yè)受到西方列強(qiáng)的控制和操縱。 (3)地域之間的發(fā)展不平衡。 3影響 (1)積極影響：促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念；加強(qiáng)了中國(guó)與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。 (2)消極影響：有利于西方列強(qiáng)的政治侵略和經(jīng)濟(jì)掠奪。1李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10

16、年盈和，成為長(zhǎng)江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢(shì)”。這說(shuō)明該企業(yè)的創(chuàng)辦()A打破了外商對(duì)中國(guó)航運(yùn)業(yè)的壟斷B阻止了外國(guó)對(duì)中國(guó)的經(jīng)濟(jì)侵略C標(biāo)志著中國(guó)近代化的起步D使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家解析：李鴻章是地主階級(jí)的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)標(biāo)志著中國(guó)近代化的開端，但不是具體以某個(gè)企業(yè)的創(chuàng)辦為標(biāo)志；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項(xiàng)表述都有錯(cuò)誤。答案：A 二、近代以來(lái)交通、通訊工具的進(jìn)步對(duì)人們社會(huì)生活的影響 (1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動(dòng)各地經(jīng)濟(jì)文化交流和發(fā)展，而且也促進(jìn)信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活

17、的節(jié)奏，對(duì)人們的社會(huì)生活產(chǎn)生了深刻影響。 (2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡(jiǎn)便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會(huì)生活。2清朝黃遵憲曾作詩(shī)曰：“鐘聲一及時(shí)，頃刻不少留。雖有萬(wàn)鈞柁，動(dòng)如繞指柔?！边@是在描寫 ()A電話 B汽車C電報(bào) D火車解析：從“萬(wàn)鈞柁”“動(dòng)如繞指柔”可推斷為火車。答案：D典題例析 例1上海世博會(huì)曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀(jì)七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 () A江南制造總局的汽車 B洋人發(fā)明的火車 C輪船招商局的輪船 D福州船政局的軍艦 解析由材料信息“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江

18、居民到上?！笨膳袛嘧钣锌赡苁禽喆猩叹值妮喆?。 答案C題組沖關(guān)1中國(guó)近代史上首次打破列強(qiáng)壟斷局面的交通行業(yè)是 ()A公路運(yùn)輸 B鐵路運(yùn)輸C輪船運(yùn)輸 D航空運(yùn)輸解析：根據(jù)所學(xué)1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務(wù)運(yùn)動(dòng)中由軍工企業(yè)轉(zhuǎn)向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉(zhuǎn)向官督商辦的第一個(gè)企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國(guó)航運(yùn)業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護(hù)了中國(guó)的權(quán)利。據(jù)此本題選C項(xiàng)。答案：C2. 右圖是1909年民呼日?qǐng)?bào)上登載的一幅漫畫，其要表達(dá)的主題是( )A帝國(guó)主義掠奪中國(guó)鐵路權(quán)益B西方國(guó)家學(xué)習(xí)中國(guó)文化C西方列強(qiáng)掀起瓜分中國(guó)狂潮D西方八國(guó)組成聯(lián)軍侵略中國(guó)解析：從圖片中可以了解到各國(guó)舉的燈籠是火車形狀，20世紀(jì)初

19、的這一幅漫畫正反映了帝國(guó)主義掠奪中國(guó)鐵路權(quán)益。B項(xiàng)說(shuō)法錯(cuò)誤，C項(xiàng)不能反映漫畫的主題，D項(xiàng)時(shí)間上不一致。答案：A典題例析 例2(2010福建高考)上海是近代中國(guó)茶葉的一個(gè)外銷中心。1884年，福建茶葉市場(chǎng)出現(xiàn)了茶葉收購(gòu)價(jià)格與上海出口價(jià)格同步變動(dòng)的現(xiàn)象。與這一現(xiàn)象直接相關(guān)的近代事業(yè)是 () A電報(bào)業(yè) B大眾報(bào)業(yè) C鐵路交通業(yè) D輪船航運(yùn)業(yè) 解析材料主要反映了信息交流的快捷，故選A。 答案A題組沖關(guān)3假如某愛(ài)國(guó)實(shí)業(yè)家在20世紀(jì)初需要了解全國(guó)各地商業(yè)信息，可采用的最快捷的方式是 ()A乘坐飛機(jī)赴各地了解 B通過(guò)無(wú)線電報(bào)輸送訊息C通過(guò)互聯(lián)網(wǎng) D乘坐火車赴各地了解解析：本題考查中國(guó)近代物質(zhì)生活的變遷。注意題干信息“20世紀(jì)初”“最快捷的方式”，因此應(yīng)選B，火車速度遠(yuǎn)不及電報(bào)快。20世紀(jì)30年代民航飛機(jī)才在中國(guó)出現(xiàn)，互聯(lián)網(wǎng)出現(xiàn)在20世紀(jì)90年代。答案：B4下列不屬于通訊工具變遷和電訊事業(yè)發(fā)