RFA聯(lián)合緩釋庫和自體課件

1、RFA聯(lián)合緩釋庫和自體疫苗治療實(shí)體惡性腫瘤的臨床研究1.立題依據(jù)RFA是近十年興起的一種新的腫瘤局部治療方法,具有操作簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、并發(fā)癥少、療程短和安全可掌等優(yōu)點(diǎn)。其缺點(diǎn)是有較高的殘留和復(fù)發(fā)率。據(jù)二軍大東方肝膽醫(yī)院1341例病人/2696個(gè)原發(fā)肝癌,獲得完整隨訪資料1142例/2331個(gè)。分析影響RFA術(shù)后殘留的獨(dú)立因素:1.腫瘤大小:直徑3.0cm術(shù)后殘留為4.0%；3.04.0cm為11.8%；4.05.0cm為21.8%； 5.0cm為45.7%。2.部位：靠近大血管，循環(huán)帶走熱量，無法達(dá)足夠溫度?？扛伍T/膽囊/胃腸道/肝表,擔(dān)心損傷。3.生長方式：浸潤性生長的腫瘤，安全邊緣更難確定。4

2、.術(shù)前TACE:行TACE后RFA殘留明顯降低,故對(duì)腫塊大、部位在肝門、多發(fā)灶者，術(shù)前最好先TACE。1.1抗癌藥緩釋庫由于保法1994年首次報(bào)導(dǎo)。其主要是利用無水酒精產(chǎn)生的腫瘤組織消融后的凝固塊作為抗癌藥物緩釋庫（intratumoral autologous therapeutic coagulum with drug depots，IATCWDD)。藥代動(dòng)力學(xué):緩釋庫法Ara-C在腫瘤內(nèi)仃留的半衰期為160分鐘;而Ara-C水溶液在腫瘤內(nèi)的半衰期僅6分鐘。 腫瘤介入化學(xué)免疫治療學(xué)于保法2014.9笫1版軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社。馬旺扣2008研究注藥射頻大動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明,RFA術(shù)中注入DDP,術(shù)

3、后14d,被消融組織中仍有較高濃度的DDP。腫瘤化療主要是通過細(xì)胞毒藥物對(duì)癌細(xì)胞進(jìn)行殺傷,同時(shí)不可避免地對(duì)正常細(xì)胞(包括淋巴細(xì)胞)產(chǎn)生一定程度的殺傷。長久以來認(rèn)為,化療引起的腫瘤細(xì)胞凋亡無免疫原性,或誘導(dǎo)免疫耐受。因而普遍認(rèn)為化療和免疫治療在功能上是拮抗的。然而近年越來越多的研究顯示,部分化療藥可通過多種機(jī)制增強(qiáng)腫瘤的免疫原性,介導(dǎo)腫瘤的免疫應(yīng)答。如紫杉類、環(huán)磷酰胺、多柔比星、吉西他濱、5FU均能引起腫瘤細(xì)胞免疫原性凋亡/壞死;紫杉類、環(huán)磷酰胺、吉西他濱能減少調(diào)節(jié)性T細(xì)胞對(duì)免疫的抑制而逆轉(zhuǎn)免疫耐受;紫杉類和吉西他濱能促進(jìn)抗原提呈;5FU、吉西他濱、多柔比星能增加殺傷性T細(xì)胞的活性,紫杉類能增加

4、DC活性;順鉑和5FU能上調(diào)Fas表達(dá)。HSPs結(jié)果PRFA后的兔肺VX2腫瘤原發(fā)灶生長緩慢,腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低于對(duì)照組,7天時(shí)VX2腫瘤HSP70表達(dá)較對(duì)照組增加(61.36%9.58%vs22.13%8.92%,P0.05) 兔肺VX2腫瘤經(jīng)皮射頻消融術(shù)前后HSP70表達(dá)的改變 實(shí)用癌癥雜志2003.61.2自體腫瘤疫苗腫瘤疫苗是主動(dòng)免疫的主要內(nèi)容,分為細(xì)胞瘤苗、亞細(xì)胞瘤苗、分子瘤苗和基因瘤苗4種。腫瘤疫苗含腫瘤特異性抗原,可激活患者自身免疫系統(tǒng),誘發(fā)特異性免疫反應(yīng),兼具預(yù)防和治療作用,不良反應(yīng)輕微,是一類極具開發(fā)前景的特異性藥物。熱休克蛋白(HSPs)是細(xì)胞和機(jī)體受到高溫侵襲或生存威脅時(shí)

5、，合成量迅速增加的一類蛋白質(zhì)(如HSP60、70、90等)，它們具有多種功能。Yoshino等研究表明，被HSP70激活的CD4+ T細(xì)胞存在于腫瘤組織內(nèi)，并發(fā)揮抗腫瘤作用。Udono 等的研究亦表明從腫瘤組織獲得的HSP70和小分子肽復(fù)合物具有腫瘤特異免疫原性，產(chǎn)生特異抗腫瘤免疫效應(yīng)。將二者分離，單獨(dú)存在的HSP70無此作用，而小分子肽在兩小時(shí)內(nèi)即大部分降解，含量甚微。因此，利用HSP70結(jié)合肽鏈這一特性獲得特異性免疫原性和免疫抗性。熱休克蛋白-肽復(fù)合物腫瘤疫苗研究已成為一個(gè)熱點(diǎn)。RFA可使腫瘤局部產(chǎn)生大量HSPs,同時(shí),大量腫瘤細(xì)胞凝固性壞死又釋放出足量多肽抗原(包含該腫瘤的多種抗原),如

6、果在RFA治療末,向局部注入適量的疫苗佐劑(如氫氧化鋁),將HSPs和多肽抗原吸附結(jié)合到佐劑上就構(gòu)成自體熱休克蛋白-多肽復(fù)合腫瘤疫苗。在局部乃至全身產(chǎn)生特異性抗腫瘤免疫反應(yīng)，可進(jìn)一步殺滅RFA殘留的腫瘤細(xì)胞和身體其它部位的微轉(zhuǎn)移灶。免疫治療對(duì)癌細(xì)胞數(shù)109的腫瘤有一定療效,在局部充分減瘤基礎(chǔ)上配合應(yīng)用,對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移有重要意義。自體腫瘤疫苗形成及作用示意HSPs DC吞噬 HSPs+抗原 T細(xì)胞 抗原 提呈 增殖 離開LN DC樹突狀細(xì)胞(dendritic cells, DCs)是人體內(nèi)最有效的抗原提呈細(xì)胞，近年來，DC已成為當(dāng)今腫瘤生物治療領(lǐng)域備受關(guān)注的熱點(diǎn)之一，越來越多的證據(jù)表明由DC激

7、活的細(xì)胞免疫,特別是細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(CTL)介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，在機(jī)體抵御惡性腫瘤和傳染性疾病中發(fā)揮著十分重要的作用，而且最近DC疫苗的臨床、III期試驗(yàn)也取得了令人鼓舞的結(jié)果1,2，顯示出DC疫苗在惡性腫瘤治療中的巨大前景。DC疫苗的制備有腫瘤抗原多肽或蛋白直接刺激DC，采用腫瘤組織蛋白提取物刺激DC，抗原及細(xì)胞因子基因轉(zhuǎn)染DC等方式。其中抗原基因轉(zhuǎn)染DC或細(xì)胞因子基因轉(zhuǎn)染DC，可以使抗原分子及細(xì)胞因子在DC內(nèi)長期穩(wěn)定表達(dá)，因而具有更好的刺激效果。由于DC具有強(qiáng)大的外來抗原識(shí)別、攝取和遞呈的能力，能激活機(jī)體抗腫瘤的細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞反應(yīng)和刺激B淋巴細(xì)胞使其產(chǎn)生特異性抗體，因此，DC在機(jī)體抗腫

8、瘤免疫中起著必不可少的作用。 然而DC在體內(nèi)的含量甚微，且大量的研究表明，腫瘤細(xì)胞通過干擾DC的正常分化、成熟，或通過一些可溶性因子導(dǎo)致DC表面的MHC、MHC類分子或共刺激分子的表達(dá)及功能受抑制，使其不能正常識(shí)別和提呈腫瘤抗原，從而不能激發(fā)有效的機(jī)體抗腫瘤免疫方應(yīng)，腫瘤因而可以“逃避”機(jī)體的免疫機(jī)制得以生長。實(shí)體瘤內(nèi)DC量少功差,將體外培養(yǎng)DC注入瘤體可增量增質(zhì)促抗原提呈HSPs和多肽抗原致敏DC的方法?國內(nèi)外研究水平(緩釋庫)臨床瘤內(nèi)注射化療藥物最早是Bateman在1955年提出的，但需每周注射，177例乳癌66%有陽性反應(yīng)，但需反復(fù)多次注射。在過去10年研究越來越多，一是應(yīng)用多聚物凝膠

9、作為藥物載體延長藥物在腫瘤內(nèi)滯留時(shí)間，最近順鉑/腎上腺素(凝膠物治療肝癌的期臨床研究,29例中CR6例,10例患者在治療后10個(gè)月沒有復(fù)發(fā)。德國法蘭克福大學(xué)Vogl等報(bào)告，順鉑4mg/ml及腎上腺素0.1mg/ml（最大注射劑量1mg）瘤內(nèi)注射治肝惡性腫瘤，13例原發(fā)性肝癌（平均注3.1次）從注射前平均體積29.2ml降至14.5ml；17例結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移（平均注5.1次）從平均體積77.4ml降至68.3ml。治療后6個(gè)月局部控制率分別為71%和38%,總累積生存時(shí)間分別為14.11個(gè)月和14.48個(gè)月。1994年于保法采用抗癌藥+乙醇飽和液腫瘤內(nèi)注射,使抗癌藥較長時(shí)間保留在乙醇化學(xué)消融的腫瘤

10、壞死組織內(nèi)。藥物動(dòng)力學(xué)證明,Ara-C在壞死瘤灶半衰期為160分鐘,而Ara-C水溶液瘤內(nèi)注射半衰期僅6分鐘。751例(期89%),總有效率58.32%,1年生存率61%。馬旺扣2008研究注藥射頻大動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明,RFA術(shù)中注入DDP,術(shù)后14d,被消融組織中仍有較高濃度的DDP。國內(nèi)外研究水平(腫瘤疫苗)目前研究較多的疫苗包括蛋白/多肽/DC/DNA。但蛋白疫苗免疫原性弱,DNA疾苗經(jīng)臨床試驗(yàn)效果不理想,DC疫苗制備復(fù)雜,需個(gè)性化處理,不利普及。目前大多數(shù)腫瘤疫苗處在/期臨床試驗(yàn)階段,一些疫苗在臨床試驗(yàn)中已顯示能誘發(fā)免疫應(yīng)答和幾乎無不良反應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)。由于取得腫瘤組織制成自體腫瘤疫苗有條件、時(shí)間、成本等限制,不利普及。1998年,于保法采用在化學(xué)消融/抗癌藥緩釋庫療法基礎(chǔ)上,進(jìn)一步向瘤內(nèi)注入疫苗佐劑或半抗原。十多年來,經(jīng)大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)加入半抗原可提高腫瘤細(xì)胞免疫原性和有效誘導(dǎo)或激活機(jī)體的腫瘤免疫反應(yīng)。在645例中晚期腫瘤患者中臨床應(yīng)用,證實(shí)聯(lián)合自