邊緣系統(tǒng)腦炎2參考課件

1、邊緣系統(tǒng)腦炎 12022/10/9邊緣系統(tǒng)腦炎 病例1 患者，男，34。因“精神行為異常3月，記憶力下降1月”于2007年入院 入院檢查：反應(yīng)遲鈍，目光呆滯，意志減退，記憶力、計算力、定向力均差。輔助檢查：MRI:雙顳葉異常信號，右側(cè)明顯，考慮為腦炎。 CSF：（5-28），壓力90mmH2O，細胞6，蛋 白1.28、糖3.1（血糖5.1） EEG：（5-23） 雙側(cè)顳區(qū)局限性慢活動 （復(fù)查 ） 正常腦電圖 診斷： 邊緣性腦炎 治療：經(jīng)抗病毒、FNS,激素，多巴胺激動劑等 治療，半月后癥狀減輕。記憶力改善。 22022/10/9病例1 患者，男，34。因“精神行為異常3月，記 32022/10

2、/9 3202病例2女，36歲因發(fā)作性四肢抽搐伴意識喪失于20 1 年4 月20 日入院。2 001 年4 月12 日出現(xiàn)煩躁、焦慮, 記憶力明顯減退, 偶有胡言亂語、答非所問, 定向力障礙,4 月19 日開始頻繁發(fā)作四肢抽搐伴意識喪失, 每次持續(xù)2 一5 分鐘。 查體:意識模糊, 問話不答, 查體不合作, 頸略抵抗, 其它神經(jīng)系統(tǒng)體征正常。 既往：20 0 年12 月行胸腺切除術(shù),病理診斷:侵襲性胸腺瘤。 腰穿顱壓正常, 腦脊液檢查:細胞總數(shù)80 x10 6 / L , 白細胞10 x 1 0 6 / L , 生化正常, 單純疤疹病毒及巨細胞病毒抗體( 一), 癌胚抗原( 一), 病理涂片未

3、見瘤細胞 42022/10/9病例2女，36歲因發(fā)作性四肢抽搐伴意識喪失于20 1 年 頭顱M RI 見左穎中回皮質(zhì)及海馬片狀長T 1長T2信號, 邊界欠清楚, 局部腦溝消失 52022/10/9 頭顱M RI 見左穎中回皮質(zhì)及海馬片狀長T 1長T2信號 病例3，男， 歲，在年月因頭部受外力擊打，后首次感頭部不適、悶脹、身冷、手抖，上述癥狀呈發(fā)作性，一次發(fā)作可持續(xù)min或十幾天不發(fā)作。發(fā)病后個月頭顱CT、MRI（圖1A）、腦電圖均未見異,服卡馬西平時好時壞，后出現(xiàn)頭痛，且進行性加重，1年后并有幻覺，記憶力下降，期間一直服用卡馬西平0.3/日，2006年11月因癥狀加劇，復(fù)查腦MRI彌散加權(quán)成像

4、示右側(cè)海馬、島葉、片狀高信號(圖1B)腰穿：顱壓180，腦脊液常規(guī)、生化檢驗均在正常范圍給予阿昔洛韋1.5/，分三次靜脈滴注，地塞米松 mg、脫水、營養(yǎng)支持等對癥治療個月，頭痛緩解62022/10/9 2007 年4 月 復(fù)查頭顱MRI，腦脊液抑制像示右側(cè)顳葉皮層內(nèi)側(cè)、海馬區(qū)仍可見高信號，但病灶面積較2006 年11 月明顯縮小( 圖1C) ，V-EEG 仍能監(jiān)測到雙側(cè)額、顳區(qū)高幅尖慢綜合波，右側(cè)較左側(cè)顯著。2007 年7 月 患兒再次出現(xiàn)發(fā)作性頭部不適，伴咂嘴，從教室向外跑，步態(tài)不穩(wěn)，意識模糊數(shù)分鐘等癥狀，一天可發(fā)作5 6 次，遂將卡馬西平增量為0. 5 g /d，血藥谷濃度為9 g /ml

5、，并加托吡酯100 mg /d，仍不能有效控制發(fā)作。2007 年9 月 復(fù)查頭顱MRI 彌散加權(quán)成像示右側(cè)海馬高信號病灶面積進一步縮小，有海馬萎縮( 圖1D) ，考慮為炎性瘢痕。2007 年11 月 患者再次入院后行右前顳葉及海馬切除術(shù)，標本病檢結(jié)果為炎性改變( 圖2) ，術(shù)后1. 5 年隨訪其生活學習正常，目前尚無臨床不適。 72022/10/92007 年4 月 復(fù)查頭顱MRI，腦脊液抑制像示右側(cè)82022/10/982022/10/392022/10/992022/10/3華西醫(yī)院報道 2008 年12 月2010 年1 月我院收治邊緣性腦炎患者8 例, 其中女3 例, 男5 例, 年齡

6、25 53 歲, 均為感冒或受涼后發(fā)病, 臨床癥狀為精神異常、性格改變,胡言亂語, 其中3 例伴發(fā)抽搐, 意識喪失, 1 例出現(xiàn)聽覺和視覺幻覺。入院后8 例患者均進行腰穿檢查, 腦脊液的常規(guī)檢查均在正常值范圍, 細菌、分支桿菌以及真菌培養(yǎng)無生長。所有患者均在腦炎急性期行MR平掃及增強掃描。根據(jù)神經(jīng)癥狀, 結(jié)合實驗室及MRI征象作出臨床診斷。8 例患者經(jīng)治療后癥狀均有好轉(zhuǎn), 其中2 例患者于出院后8 周進行MR 復(fù)診。 102022/10/9華西醫(yī)院報道 2008 年12 月2010 年1 8 例患者在MRI 圖像上均有陽性發(fā)現(xiàn), 腦實質(zhì)炎變以內(nèi)顳葉為主, 主要集中于邊緣系統(tǒng), 雙側(cè)對稱或不對稱

7、損害。其中同時累積雙側(cè)杏仁核、海馬4 例, 單純累積雙側(cè)海馬2 例, 邊緣系統(tǒng)外結(jié)構(gòu)受累2 例, 受累的邊緣系統(tǒng)外結(jié)構(gòu)包括丘腦和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)。112022/10/9 1120 圖1 典型患者MRI 表現(xiàn) a T 1WI 顯示雙側(cè)局限于雙側(cè)杏仁核、海馬區(qū)域的低信號影像；b T 2WI 顯示雙側(cè)海馬、杏仁核高信號；C FLAIR 序列清楚顯示雙側(cè)局限于雙側(cè)杏仁核、海馬區(qū)域的高信號影像；d 增強后雙側(cè)海馬及杏仁核未見明顯強化；圖2 復(fù)查患者MR 表現(xiàn) 雙側(cè)邊緣系統(tǒng)高信號大部分消失, 但海馬區(qū)域出現(xiàn)了萎縮跡象122022/10/9 圖1 一 邊緣葉腦炎（LE） 邊緣葉腦炎( lmibic encepha

8、litis, LE )選擇性累及邊緣性結(jié)構(gòu)( 海馬、杏仁核、下丘腦、島葉及扣帶回皮質(zhì)等) ，臨床表現(xiàn)為邊緣性結(jié)構(gòu)功能障礙的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾病。 132022/10/9一 邊緣葉腦炎（LE） 邊緣葉腦二 臨床表現(xiàn) 迅速進展的煩躁易激惹、抑郁、睡眠障礙、癲癇、幻覺以及短期記憶障礙。大多數(shù)患者神志恍惚但相對安靜，不斷重復(fù)同樣的問題，有時出現(xiàn)發(fā)作性凝視，精神運動性或顳葉癲癇較全面性發(fā)作常見。其中亞急性起病，在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)進展的短期記憶障礙是LE 的特征性表現(xiàn)，但臨床常被忽視，可能因患者精神嚴重混亂，或被其他癥狀所掩蓋。 142022/10/9二 臨床表現(xiàn) 迅速進展的煩躁易激惹、抑郁、睡眠障礙三 檢查

9、資料 腦脊液( CSF ) 檢查 80% 患者淋巴細胞輕到中度增多, 但白細胞總數(shù)通常不超過100 個/L, 蛋白含量升高( 常 150 mg / dL ) , 糖含量正常, 常有免疫球蛋白( IgG ) 指數(shù)的升高和寡克隆帶的出現(xiàn)。部分患者, CSF可以正常, 或僅出現(xiàn)寡克隆帶而總蛋白正常。 腦電圖 常顯示非特異性彌漫或局部的高幅慢波，偶見雙側(cè)顳頂部癇性活動波。 影像學 在典型LE 病例中,70%80%患者在MRI FLAIR 像或T2 像上顯示顳葉內(nèi)側(cè)有高信號異常病灶, 且常不對稱, 時為單側(cè), 少強化, 但在所有LE 的臨床- 免疫變異型中可有強化。此外, 其他部位尤其腦干也可受累 。

10、152022/10/9三 檢查資料 腦脊液( CSF ) 檢查 四 診斷標準：（一）LE 的主要病理改變是邊緣葉深部灰質(zhì)廣泛性的神經(jīng)元缺失，伴小膠質(zhì)細胞增生及血管周圍淋巴細胞套袖狀浸潤。162022/10/9四 診斷標準：（一）LE 的主要病理改變是邊緣葉深部灰質(zhì)廣泛首發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與腫瘤確診的時間間隔 4 年; 12排除其他病變?nèi)缒[瘤轉(zhuǎn)移、代謝病、卒中等引起的邊緣葉腦病; （二） 或者具備如下臨床特征 排除其他病變?nèi)缒[瘤轉(zhuǎn)移、代謝病、 卒中等引起的邊緣葉腦病;3172022/10/9首發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與腫瘤確診的時間間隔 4 年; 12排除 EEG 有以顳區(qū)為主的癇性放電;MRI 顳葉或邊

11、緣葉在FLAIR 或T2 像有異常的高信號;腦脊液中有炎性表現(xiàn) 4以下3 條中應(yīng)具備其中一條:182022/10/9 EEG 有以顳區(qū)為主的癇性放電;MRI 顳葉或邊緣葉在 自身免疫性感染性非副腫瘤性副腫瘤性192022/10/9 自身免疫性感染性非副腫瘤性副腫瘤性192022/10/30102 在免疫健全的病毒感染性LE 中10% 為單純皰疹病毒1型HSV1）所致。 臨床表現(xiàn) 類似經(jīng)典LE 。 檢查資料 影像學提示邊緣葉受累，確診需CSF 單純皰疹病毒PCR。 及治療 及時應(yīng)用阿昔洛韋可降低死亡率約20% 30% 在免疫受損患者(腫瘤、HIV、器官移植術(shù)后)，就要考慮單純皰疹病毒2型、人類皰

12、疹病毒6（HHV6）和HHV7臨床表現(xiàn) 急性起病的記憶受損、睡眠障礙、間歇性意識模糊、顳葉癲癇發(fā)作，且MRI常顯示明顯的海馬受累。治療 若CSFHHV6 -PCR 陽性，更昔洛韋及/ 或膦甲酸鈉，防止海馬損害。注：HHV7 相關(guān)LE 罕見。其他病毒如水痘帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒則幾乎不會引起顳葉內(nèi)側(cè)MRI 信號改變。 1）感染性LE 病毒感染是最常見的病因，其中以單純皰疹病毒( herpes simplex virus ，HSV ) 感染最多見。202022/10/90102 在免疫受損患者(腫瘤、HIV、器官移植術(shù)后 2）自身免疫性LE 自身免疫性LE 包括副腫瘤性LE 和非副腫瘤性LE。從

13、免疫學角度，自身免疫性LE 的抗體可能針對兩種不同類型的抗原: 細胞膜自身抗體相關(guān)的LE，包括電壓門控鉀離子通道（VGKC）和、n -甲基-d -天冬氨酸受體( NMDAR)抗體相關(guān)的LE為代表此類LE 很少與腫瘤相關(guān)，抗體似乎具有致病性，炎癥浸潤不常見，對免疫治療反應(yīng)良好。 細胞內(nèi)抗原相關(guān)的LE 及經(jīng)典的副腫瘤邊緣系統(tǒng)腦炎（PLE）此類LE 與腫瘤相關(guān)，存在明顯的細胞毒性T細胞浸潤，治療效果較差。 212022/10/9 2）自身免疫性LE 自身免疫性LE 包括副腫瘤2.1非副腫瘤性LE 也被稱為特發(fā)性自身免疫性腦病。針對的抗原主要包括電壓門控鉀離子通道（VGKC）、NMDA受體抗體相關(guān)的L

14、E為代表。自身抗體可侵犯整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)，但主要集中于海馬或小腦。這組疾病可以在血清中檢測到抗海馬或小腦半球細胞膜抗體，部分患者可伴隨腫瘤，但多數(shù)患者沒有腫瘤，在自身免疫治療（注射丙種球蛋白、血漿置換、激素治療）后，患者病情可得到有效緩解。 222022/10/92.1非副腫瘤性LE 也被稱為特發(fā)性自身免疫性腦病。(2.2)副腫瘤性LE 其病變腦組織常有毒性T細胞的侵潤，一般要求臨床癥狀要在發(fā)病的5年內(nèi)找到，多達60%的PLE在腫瘤發(fā)現(xiàn)的3.5個月前出現(xiàn)常見于小細胞肺癌( small cell lung cancer ，SCLC) 及睪丸生殖細胞瘤，也可見于肺癌、睪丸腫瘤、乳腺癌、霍杰金淋巴瘤

15、、畸胎瘤、胸腺瘤、卵巢癌等腫瘤。一些細胞內(nèi)抗原性的副腫瘤標志物如抗Hu、抗Ma、抗CV2等存在支持PLE的存在。同時可聯(lián)合CT和PET，可以顯著提高腫瘤的探測陽性率。 232022/10/9(2.2)副腫瘤性LE 其病變腦組織常有毒性T細胞的 PLE 需與腫瘤腦轉(zhuǎn)移、代謝及中毒性腦病、腫瘤治療的副作用等鑒別; 且PLE 的神經(jīng)癥狀常出 現(xiàn)在腫瘤診斷前，因此診斷困難。2004 年提出PLE 的診斷標準: 呈亞急性( 數(shù)天至12 周內(nèi)) 發(fā)作的癲癇、短期記憶障礙、意識模糊和精神癥狀; 神經(jīng)病理學或影像學( MRI、SPECT、PET ) 證實邊緣葉受累; 排除其他邊緣葉功能障礙病因; 神經(jīng)癥狀出現(xiàn)5 年內(nèi)確診腫瘤或特異性抗體。242022/10/9 242022/10/3六 小結(jié)：臨床上，對于急性或亞急性起病，出現(xiàn)快速進展的短期記憶障礙，精神異常，顳葉癲癇的患者，需要考慮LE 可能，通過EEG、CSF 檢查及腦MRI 等影像學檢查，有助于LE 的診斷。隨著