遠程動態(tài)心電圖在基層醫(yī)療單位臨床應(yīng)用價值課件

1、遠程動態(tài)心電圖在基層醫(yī)療單位臨床應(yīng)用價值遠程動態(tài)心電圖在基層醫(yī)療單位臨床應(yīng)用價值遠程動態(tài)心電圖在基層醫(yī)療單位臨床應(yīng)用價值遠程動態(tài)心電圖在基層醫(yī)療單位臨床應(yīng)用價值遠程動態(tài)心電圖在基層遠程心電系統(tǒng)介紹遠程心電系統(tǒng)主要為：將心電圖設(shè)備網(wǎng)絡(luò)化，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生通過通信網(wǎng)絡(luò)將所采集到的心電信息通過無線或有線（3G、GSM或有線寬帶）的方式，傳輸至遠程心電診斷中心，由遠程心電診斷中心的資深醫(yī)生進行診斷后，再將診斷結(jié)論反饋發(fā)送給當(dāng)?shù)蒯t(yī)生。醫(yī)生可以按照診斷結(jié)論，結(jié)合臨床情況出具治療方案。2遠程心電系統(tǒng)介紹遠程心電系統(tǒng)主要為：將心電圖設(shè)備網(wǎng)絡(luò)化，當(dāng)?shù)剡h程心電在基層的應(yīng)用價值一、早防早治已成為公認(rèn)的有效對策我國現(xiàn)有龐大的

2、心血管疾病人群以及及心血管疾病密切相關(guān)的疾?。X血管病，糖尿病，COPD等）90%的心血管疾病可以預(yù)防控制，由治療為主到預(yù)防為主的的治療觀念正在轉(zhuǎn)變。3遠程心電在基層的應(yīng)用價值一、早防早治已成為公認(rèn)的有效對策3遠程心電在基層的應(yīng)用價值二、基層醫(yī)療機構(gòu)硬件設(shè)施有待提高心血管疾病是一種受多種因素影響的疾病，包括：高血脂、糖尿病、高尿酸血癥、肥胖、吸煙、缺乏運動及家族史等?；鶎訂挝坏尼t(yī)師現(xiàn)有硬件基礎(chǔ)已經(jīng)不能滿足飛速發(fā)展的醫(yī)療需求，目前我國的心電圖檢查設(shè)備憑借其操作簡單，設(shè)備便宜，要求低等優(yōu)勢正在全國鋪開。但是由于心電圖診斷的專業(yè)性很強，普通非專業(yè)醫(yī)生只能針對簡答的心電圖做出診斷（部分醫(yī)生甚至不能做出

3、診斷），心電網(wǎng)絡(luò)的存在大大提升了基層醫(yī)療水平。4遠程心電在基層的應(yīng)用價值二、基層醫(yī)療機構(gòu)硬件設(shè)施有待提高4心電網(wǎng)絡(luò)實施的優(yōu)越性通過動態(tài)心電網(wǎng)絡(luò)的實現(xiàn)，基層衛(wèi)生單位不需要配備專業(yè)的心電圖醫(yī)生，只需要進行簡單的設(shè)備操作和患者信息錄入，讓患者在家門口即可享受專業(yè)的醫(yī)療團隊給及的優(yōu)質(zhì)診斷資源服務(wù)。為心血管疾病的早期發(fā)現(xiàn)及預(yù)防提供了便捷的方式。5心電網(wǎng)絡(luò)實施的優(yōu)越性通過動態(tài)心電網(wǎng)絡(luò)的實現(xiàn)，基層衛(wèi)生單位不需心電網(wǎng)絡(luò)實施的優(yōu)越性一、診斷準(zhǔn)確率、及時率提高由于上級醫(yī)院資深醫(yī)生參及遠程診斷工作，這對傳統(tǒng)診斷的基層衛(wèi)生單位，診斷的準(zhǔn)確性、正確性具有相當(dāng)?shù)奶嵘６?、檢查覆蓋率提高傳統(tǒng)心電圖檢查和診斷必須通過心電圖醫(yī)

4、師來實現(xiàn)?，F(xiàn)今通過將心電圖檢查操作及診斷分離，可以將心電檢查服務(wù)拓展至任何具備普通醫(yī)療資質(zhì)的人員，而不需要依賴心電醫(yī)師，全科醫(yī)生有更多的診斷手段實施家庭病房的管理，提升社區(qū)醫(yī)生及家庭病房的科技含量6心電網(wǎng)絡(luò)實施的優(yōu)越性一、診斷準(zhǔn)確率、及時率提高6心電網(wǎng)絡(luò)實施的優(yōu)越性三、醫(yī)患總體的就醫(yī)費用降低由于遠程心電憑借數(shù)字化技術(shù)，因此心電數(shù)據(jù)和診斷結(jié)論可以直接對接市民健康檔案，從而達到醫(yī)療信息共享，切實減少重復(fù)檢查，降低患者醫(yī)療支出。四、效率提高醫(yī)療機構(gòu)傳統(tǒng)上必須配備心電圖醫(yī)生，但是患者就診數(shù)量差異性大，因此心電圖醫(yī)師資源分配無法均衡，從而導(dǎo)致在大多數(shù)基層衛(wèi)生單位，心電圖檢查成本大于收入。幾種診斷后，其效

5、率比傳統(tǒng)方式可提高7倍以上，隨著規(guī)模擴大，還可能采用計算機輔助診斷等更為新穎的技術(shù)手段，更大幅度地提高效率7心電網(wǎng)絡(luò)實施的優(yōu)越性三、醫(yī)患總體的就醫(yī)費用降低7動態(tài)心電圖的發(fā)展史由美國著名物理學(xué)家Norman J Holter發(fā)明的動態(tài)心電圖是長程、動態(tài)記錄心電圖的一種技術(shù)，其將普通心電圖記錄的心電信息量爆炸性地擴大了2000倍以上。是心電圖學(xué)史上的一座豐碑和一次劃時代的革命。8動態(tài)心電圖的發(fā)展史由美國著名物理學(xué)家Norman J Hol動態(tài)心電圖的發(fā)展史1978年，著名心臟病學(xué)專家、解放軍總醫(yī)院黃大顯教授將動態(tài)心電圖技術(shù)引進我國。隨后國內(nèi)各級醫(yī)院陸續(xù)開展了動態(tài)心電圖的研究及臨床應(yīng)用。90年代初，

6、我國開始自主研發(fā)動態(tài)心電圖記錄儀。目前我國的“12導(dǎo)聯(lián)24h全息動態(tài)心電圖系統(tǒng)”已經(jīng)具有先進水平。9動態(tài)心電圖的發(fā)展史1978年，著名心臟病學(xué)專家、解放軍總醫(yī)院常規(guī)心電圖及動態(tài)心電圖常規(guī)體表心電圖操作簡單，是檢查和診斷心臟疾病的可靠方法。但是一塊巖石不能代表一座礦山的全貌，如果希望觀察長時間的心臟電活動和發(fā)現(xiàn)一過性心臟的異常，則需要動態(tài)心電圖。10常規(guī)心電圖及動態(tài)心電圖常規(guī)體表心電圖操作簡單，是檢查和診斷心動態(tài)心電圖的工作特點動態(tài)心電圖的監(jiān)測系統(tǒng)是用一種隨身攜帶的記錄器連續(xù)監(jiān)測人體在自然生活狀態(tài)下24-72h的心電信息，借助計算機進行回放、處理、分析及打印系統(tǒng)記錄的心電圖，其監(jiān)測特點是： 1心

7、電記錄器隨身攜帶，不受監(jiān)測距離影響，不受體位及活動的限制；2監(jiān)測心電信息量是普通心電圖的近萬倍甚至幾萬倍以上，能夠捕捉短暫心律失常和檢出一過性心肌缺血，可對心律失常和冠心病提供獨特的診斷依據(jù)；3選擇的導(dǎo)聯(lián)必須不影響日常生活的活動和由這種活動所產(chǎn)生的偽差和干擾，導(dǎo)聯(lián)選擇一般均固定在軀體胸部；4回放分析系統(tǒng)主要由計算機系統(tǒng)和心電分析軟件組成，能自動對閃光卡記錄器記錄到的動態(tài)心電活動信息進行分析；分析人員通過人機對話對計算機分析的心電圖資料進行檢查、判定、修改和編輯，打印出異常心電圖圖例以及有關(guān)的數(shù)據(jù)和圖表，做出診斷報告，為臨床提供診斷、治療及研究的客觀依據(jù)。11動態(tài)心電圖的工作特點動態(tài)心電圖的監(jiān)測

8、系統(tǒng)是用一種隨身攜帶的記動態(tài)心電圖的臨床應(yīng)用動態(tài)心電圖提高了心電圖的臨床應(yīng)用價值，使心血管疾病，特別是心律失常的診斷水平大為改觀。以病態(tài)竇房結(jié)綜合征為例，其診斷能力比普通心電圖提高10倍以上，對早搏及其危險度的評價也更加全面和客觀。動態(tài)心電圖揭示了一些心血管疾病的發(fā)病機制，例如揭示了交感性或迷走性風(fēng)暴引發(fā)的猝死，證實了長QT間期、J波及冠脈動脈痙攣等因素在猝死發(fā)生的作用12動態(tài)心電圖的臨床應(yīng)用動態(tài)心電圖提高了心電圖的臨床應(yīng)用價值，使動態(tài)心電圖的臨床應(yīng)用暈厥患者評價心悸患者評價病態(tài)竇房結(jié)綜合征診斷心律失常的定性定量分析抗心律失常藥物療效評價冠心病心肌缺血的診斷及評價心臟起搏器功能評價其他應(yīng)用13

9、動態(tài)心電圖的臨床應(yīng)用暈厥患者評價13暈厥患者評價暈厥是一種由多種原因引起的突然的短暫的意識喪失，意識恢復(fù)后不伴隨神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征、暈厥發(fā)生前，病人可有頭暈、惡心、視物模糊、眩暈、肢體軟弱、出汗等先兆暈厥。病人占整體病人的1%6，其中心臟性暈厥占934。心律失常是導(dǎo)致心源性暈厥的常見原因，而且往往又是可以治療的。引起暈厥的心律失常包括40次/分的心動過緩150次/分（尤其引起血流動力學(xué)改變的室速），心跳停搏3-5秒等。由于暈厥是一個嚴(yán)重的事件，因此，如果在動態(tài)心電圖監(jiān)測過程中發(fā)生暈厥，可以確定是否由心律失常引起。遺憾的是，由于暈厥的發(fā)生頻率較低，單靠2448h的動態(tài)心電圖監(jiān)測僅能使210病人的

10、暈厥得到診斷。14暈厥患者評價暈厥是一種由多種原因引起的突然的短暫的意識喪失，心悸患者評價有些癥狀如心悸、心慌、胸部顫動等可由心律失常引起，特別是早搏和短陣心動過速。有時一些持續(xù)的心律失常如陣發(fā)性心動過速也未能引起注意，同樣病人可能不伴有癥狀。相反有時病人出現(xiàn)這些典型癥狀提示可能有心律失常，但記錄的結(jié)果卻是規(guī)律的竇性節(jié)律。因此，動態(tài)心電圖監(jiān)測對判斷這些癥狀及心律失常的關(guān)系具有重要意義。24h動態(tài)心電圖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)及癥狀相關(guān)的心律失常約10%64%，如果患者有癥狀但未記錄到心律失常，這樣的信息依然有價值。病人的動態(tài)心電圖有助于除外這些癥狀是心律失常所致。15心悸患者評價有些癥狀如心悸、心慌、胸部顫動

11、等可由心律失常引起心悸患者評價除了快速型心律失常外，短暫的心臟傳導(dǎo)阻滯或心動過緩也可引起心悸等癥狀，通過動態(tài)心電圖檢查也可以明確診斷。如QRS波交替性呈左、右束支阻滯圖形，則提示為交替性左、右束支阻滯。少部分患者(尤其是冠心病)的傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)為易變性，即在24小時內(nèi)，由程度較輕的傳導(dǎo)阻滯轉(zhuǎn)變?yōu)槌潭容^重的傳導(dǎo)阻滯，甚至轉(zhuǎn)為完全性房室阻滯。16心悸患者評價除了快速型心律失常外，短暫的心臟傳導(dǎo)阻滯或心動過病態(tài)竇房結(jié)綜合征診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征是指由于竇房結(jié)伴或不伴心房病變而產(chǎn)生心律失常引起心腦供血不足的一系列臨床表現(xiàn)的綜合征，常表現(xiàn)為頭暈、黑朦、暈厥、心悸等癥狀。這些癥狀是由于顯著的竇性心動過緩、竇性

12、停搏、竇房阻滯等緩慢性心律失常以及心房顫動、室上性心動過速等快速心律失常引起。臨床上對典型病竇診斷并不困難，但對于早期和不典型病竇，動態(tài)心電圖是最常用的重要檢查手段。動態(tài)心電圖在病態(tài)竇房結(jié)綜合征的應(yīng)用過程中較阿托品試驗更安全。17病態(tài)竇房結(jié)綜合征診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征是指由于竇房結(jié)伴或不伴心病態(tài)竇房結(jié)綜合征診斷有調(diào)查顯示在51例竇性心動過緩的病人中，動態(tài)心電圖檢出率占39.2%，而常規(guī)心電圖僅診斷出11.7%18病態(tài)竇房結(jié)綜合征診斷有調(diào)查顯示在51例竇性心動過緩的病人中，心律失常的定性定量分析動態(tài)心電圖對心律失?？勺鞒鰷?zhǔn)確的定性定量分析，不僅可確定心律失常的有無、心律失常的種類和數(shù)量，而且可確定

13、心律失常的發(fā)作時間以及及日常生活，自覺癥狀之間的關(guān)系。找到室上速的起始時間對室上速類別的診斷具有極高價值對心律失常類型判斷確定其嚴(yán)重性及危險程度。尤其是對室性早搏的危險分層具有很大的實際意義。19心律失常的定性定量分析動態(tài)心電圖對心律失?？勺鞒鰷?zhǔn)確的定性定抗心律失常藥物療效評價盡管評價抗心律失常藥物療效和不良反應(yīng)的方法有很多中，包括臨床觀察，常規(guī)心電圖，心電監(jiān)護，心室晚電位心電生理等，但最重要的仍然是動態(tài)心電圖。動態(tài)心電圖是評估抗心律失常藥物療效的“金標(biāo)準(zhǔn)”。20抗心律失常藥物療效評價盡管評價抗心律失常藥物療效和不良反應(yīng)的抗心律失常藥物療效評價心電監(jiān)測試驗（ESVEM）標(biāo)準(zhǔn)，即患者治療前后自身

14、對照達到以下標(biāo)準(zhǔn)才能判斷治療有效室性早搏減少70%成對室早減少80%短陣室速減少90%，15次室早形成的室速及運動時5次室早形成的室速完全消失。21抗心律失常藥物療效評價心電監(jiān)測試驗（ESVEM）標(biāo)準(zhǔn)，即患者抗心律失常藥物療效評價此外動態(tài)心電圖對抗心律失常藥物致心律失常作用的評價也具有重要的價值。主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：用藥后平均每小時室早較用藥前增加4倍用藥后平均每小時成對室早或室速發(fā)作較用藥前增加10倍用藥后首次出現(xiàn)1min的室速室性心律失常加劇出現(xiàn)在給藥后1h，加重一分鐘以上22抗心律失常藥物療效評價此外動態(tài)心電圖對抗心律失常藥物致心律失冠心病心肌缺血的診斷及評價動態(tài)心電圖對冠心病的診斷價值接近于

15、冠狀動脈造影，它是一種無負(fù)荷量、非侵入性監(jiān)測技術(shù)，較運動實驗更負(fù)荷生理情況，其敏感性91%，特異性78%，優(yōu)于極量運動試驗；適用于年邁體弱不能接受運動試驗的患者，特別是無癥狀心肌缺血或長期有自覺癥狀但心電圖未發(fā)現(xiàn)異常的患者。23冠心病心肌缺血的診斷及評價動態(tài)心電圖對冠心病的診斷價值接近于冠心病心肌缺血的診斷及評價動態(tài)心電圖記錄的ST段變化和冠心病之間有很好的相關(guān)性，提高了心肌缺血檢出的敏感性。對于有胸痛的患者，46%-73%可檢出ST段和T波的改變。對于沒有心絞痛的臨床表現(xiàn)的無痛型心肌缺血（經(jīng)過冠脈造影證實存在狹窄的患者），經(jīng)過動態(tài)心電圖可以記錄到缺血性ST段和T波改變。對于變異性心絞痛，動態(tài)

16、心電圖可以評估疼痛發(fā)作時ST段改變的嚴(yán)重程度和持續(xù)時間以及兩者之間關(guān)系，同時能確定變異性心絞痛發(fā)作時是否合并室性心律失常，進而對患者預(yù)后進行評估24冠心病心肌缺血的診斷及評價動態(tài)心電圖記錄的ST段變化和冠心病心臟起搏器功能評價起搏器植入后，需要對起搏器的工作狀態(tài)進行定期隨訪，以了解起搏器的功能是否正常，起搏器的設(shè)置是否滿足病人的生理和治療的需要。動態(tài)心電圖具有長時間描記，標(biāo)記起搏通道和自動分析功能，比常規(guī)心電圖能夠更全面的反應(yīng)心臟的起搏功能。25心臟起搏器功能評價起搏器植入后，需要對起搏器的工作狀態(tài)進行定其他應(yīng)用對呼吸暫停綜合征病人進行評估QT間期變異性及離散度分析心率變異性分析26其他應(yīng)用對

17、呼吸暫停綜合征病人進行評估26動態(tài)心電圖在基層應(yīng)用一、適應(yīng)人群有短時癥狀（如心悸，胸悶，黑朦，暈厥，胸部不適，背部，高齡腹痛患者等）不能明確診斷的患者。心律失?；颊叩亩ㄆ陔S訪觀察藥物療效或擬調(diào)整用藥患者起搏器患者的定期隨訪正常人健康查體，如長途旅行，軍檢，公務(wù)員考試查體，入職查體等。27動態(tài)心電圖在基層應(yīng)用一、適應(yīng)人群27二、注意事項1.皮膚處理：胸毛過多應(yīng)剃掉胸毛，皮膚污垢重的患者需要肥皂清潔皮膚，一般患者可用酒精棉球擦拭皮膚，再用細(xì)砂紙擦拭（小心謹(jǐn)慎）。對電極過敏者或胸部放療患者小心處理皮膚。28二、注意事項282.電極處理：避開肌肉，電極盡量貼在胸骨旁、鎖骨外下凹陷、肋骨及肋弓處，如果患

18、者年齡較大擔(dān)心電極脫落可以用醫(yī)用膠帶幫助固定。拆除電極時小心謹(jǐn)慎避免撕破皮膚。292.電極處理：避開肌肉，電極盡量貼在胸骨旁、鎖骨外下凹陷、肋3.提醒患者注意事項：避免上肢劇烈活動，如拖地，上肢力量訓(xùn)練等?；颊邞?yīng)穿寬松衣物，貼身衣物純棉減少靜電干擾。不要接觸磁場大的區(qū)域，磁共振室，電廠等。日記注意填寫有癥狀的時間及癥狀性質(zhì)，有無誘因都情況。心電記錄盒是貴重器械注意保護，不要磕碰，電極線不要用力拉扯。303.提醒患者注意事項：304.基層醫(yī)生注意內(nèi)容做動態(tài)心電圖之前最好做一個常規(guī)心電圖以排除急性疾病提供佩戴者特殊情況一定說明，如心梗病史，先心病，心肌病，起搏器佩戴者應(yīng)提供安裝型號，右位心等情況，方便分析心電數(shù)據(jù)。安裝電極后注意檢查核對電極位置。遇到部分