【質(zhì)量】?jī)嚎漆t(yī)療質(zhì)量與安全管理

1、【關(guān)鍵字】量文檔來源為:從絡(luò)收整理 .word 本可編輯歡迎下載持 科室：時(shí)間： 年 月科室質(zhì)量與安全管理小工作記錄目 錄第一部分：室質(zhì)量與全管理小成員組成第二部分：室醫(yī)療質(zhì)與安全管小組職責(zé)第三部分：室醫(yī)療質(zhì)與安全管制度第四部分：室質(zhì)量與全管理小工作計(jì)劃第五部分：室質(zhì)量與全管理小活動(dòng)記錄第一部分：室質(zhì)量與全管理小成員組成1病案質(zhì)量管組：組長(zhǎng)：成員：2醫(yī)院感染管組組長(zhǎng)：成員：3臨床路徑管組組長(zhǎng)：成員：4藥品管理組組長(zhǎng)：成員：5三基三嚴(yán)培考核管理組長(zhǎng)：成員：6醫(yī)療安全事管理組組長(zhǎng)：成員：第二部分：室醫(yī)療質(zhì)與安全管小組職責(zé)1、室醫(yī)療質(zhì)與安全管小組負(fù)責(zé)科室的醫(yī)質(zhì)量全面理。2、室醫(yī)療質(zhì)與安全管小組至少季

2、度召開次會(huì)議，容要體現(xiàn)面、全過的質(zhì)量管理。遇殊情況隨召開，討總結(jié)本科的醫(yī)療運(yùn)情況，對(duì)療差錯(cuò)、訴糾紛、務(wù)科 所發(fā)醫(yī)療量改進(jìn)意書、重患者進(jìn)行析討論，現(xiàn)缺陷，對(duì)所發(fā)現(xiàn)制度和流上存 在的問題，出改進(jìn)意，并在下次會(huì)議中改進(jìn)措施效果進(jìn)行價(jià)，以做醫(yī)療質(zhì)量持續(xù) 改進(jìn)。3、格做好臨、護(hù)理質(zhì)工作。認(rèn)聽取患者醫(yī)療、護(hù)方面的意及建議。臨床醫(yī)療、護(hù)理務(wù)過程中足的地方時(shí)改進(jìn)。醫(yī)療活動(dòng)發(fā)生的異醫(yī)療信息及時(shí)請(qǐng)示告， 增加工作的機(jī)感和機(jī)性。1檔來為從網(wǎng)絡(luò)收集理word 本可編一 文檔來源為:從絡(luò)收整理 .word 本可編輯歡迎下載持一 第三部分：室醫(yī)療質(zhì)與安全管制度醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1、重點(diǎn)好醫(yī)療核制度的落。首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)

3、查房制度疑難危重例討論制、會(huì)診制、危重患搶救制度 分級(jí)護(hù)理制、死亡病討論制度交接班制、病歷書規(guī)范、查制度、抗藥物分級(jí)理制 度、知情同談話制度。2加強(qiáng)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3加強(qiáng)員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和 參與能力，格執(zhí)行醫(yī)技術(shù)操作范和常規(guī)4加強(qiáng)員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員基理論、基知識(shí)、基技能 必人人達(dá)標(biāo)。二、病歷書寫1.病歷寫規(guī)范再學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，院病歷質(zhì)檢查評(píng)分講解和習(xí)。2.病歷書中的及時(shí)和完整性字跡的清性。3.體檢的面性和準(zhǔn)性。4.上級(jí)醫(yī)查房的及性和記錄容的規(guī)范。5.日常病記錄的及性和完整。包括上醫(yī)生的醫(yī)指示、疑危重病人討論記錄危 重?fù)尵炔∪藫尵扔涗浿匾?yàn)

4、特殊檢查病理結(jié)果記錄和分，會(huì)診記、死亡記和死 亡討論記錄。6.治療知同意記錄規(guī)范性：括住院病 小時(shí)內(nèi)知情意談話記錄、特殊檢查、治療 的知情同意話記錄、保患者自、特殊藥和器械知同意談話錄等。7.治療的理性：特是抗生素使用、更、停用有記錄和藥的不良反有無報(bào)告記 錄，處方括精神、醉處方合格率等8.歸檔病是否及時(shí)交，項(xiàng)目否完整。三、護(hù)理及醫(yī)院感染管理12各班職責(zé)落情況?；A(chǔ)護(hù)理符率及并發(fā)發(fā)生率。3456?？谱o(hù)理到情況。病房管理情：是否安靜、整潔、舒適、安全。 護(hù)理文書書的規(guī)范性。急救藥品、械的管理。2檔來為從網(wǎng)絡(luò)收集理word 本可編789101112131415文檔來源為:從絡(luò)收整理 .word 本

5、可編輯歡迎下載持醫(yī)院感染突事件應(yīng)急處理能力。醫(yī)院感染散病歷報(bào)告落實(shí)情況。清潔、消毒滅菌執(zhí)行情況。手衛(wèi)生與自防護(hù)落實(shí)。抗菌藥物合使用。一次性無菌品是否按規(guī)范使用。多重耐藥菌預(yù)防與控制。醫(yī)療廢物的理。加強(qiáng)醫(yī)院感預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。第四分：科質(zhì)量安全管小組作計(jì)劃為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì) 量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計(jì)劃：一、強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)，持續(xù)發(fā)展：科主任、護(hù)士長(zhǎng)繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每月召開質(zhì)量 管理委員會(huì)會(huì)議、病歷質(zhì)控小組會(huì)議、院感小組會(huì)議，護(hù)理管理小組會(huì)議，醫(yī)療安 全小組會(huì)議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個(gè)

6、工作崗位都能努力工作，以 提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成1、2、3、4、5、6、7、病床使用率93%平均住院日4 天入院三日確診率93%入出院診斷符合率96%住院危重病人搶救成功率91%三基考核合格率（ ） 門診病歷書寫合格率（ 分以上）3檔來為從網(wǎng)絡(luò)收集理word 本可編8、9、1011抗菌素限制使用率12住院期間純母乳喂養(yǎng)率95%13非醫(yī)學(xué)剖宮產(chǎn)率20%三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)工作，實(shí)施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)， 每月由質(zhì)控員進(jìn)行檢查，做好總結(jié)反饋工作。1、參照二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及三好一滿意的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科室的每月工作情 況，認(rèn)真評(píng)分，結(jié)果

7、與獎(jiǎng)金掛鉤。2、健全、落實(shí)各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項(xiàng)目齊全。醫(yī)療 組嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，入院 小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，術(shù) 前，術(shù)后上級(jí)醫(yī)師查房，重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房，病重自動(dòng)出院請(qǐng)上級(jí)查房， 重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強(qiáng)知情談話制度管理，非手術(shù)病人入院內(nèi) 72 時(shí)談話，手術(shù)前、中、后談話，植入談話，危重時(shí)隨時(shí)談，特殊診療操作、 治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴(yán)格執(zhí)行病例討論制度、會(huì)診 制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。各科每月召開會(huì)議，對(duì)存在問題 分析，整改，持續(xù)改進(jìn)。四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書書寫管理工作1、強(qiáng)化病歷書寫者自我檢

8、查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控?？?室病歷質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個(gè)質(zhì)控員的病歷質(zhì) 量意識(shí)，加深檢查者的感性認(rèn)知，將檢查結(jié)果及時(shí)傳達(dá)到自己科內(nèi)，避免同樣錯(cuò)誤 發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時(shí)間得到反饋意見，實(shí)時(shí)改時(shí)，起到良性循環(huán) 作用。2、抓好病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)、實(shí)施獎(jiǎng)懲結(jié)合制度科室病歷質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問題及乙級(jí)、 丙級(jí)病歷上報(bào)質(zhì)控辦。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報(bào)的4檔來為從網(wǎng)絡(luò)收集理word 本可編文檔來源為:從絡(luò)收整理 .word 本可編輯歡迎下載持則扣科室當(dāng)月一定的考核總分，與科室獎(jiǎng)金掛鉤。促使大家重視

9、并互相督促，避免 和減少病歷缺陷發(fā)生率，達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。3、落實(shí)病歷檢查制度，突出重點(diǎn)每月檢查重點(diǎn)安排如下：1 份：十四項(xiàng)醫(yī)療核心制度的重新學(xué)習(xí)，重點(diǎn)學(xué)習(xí)疑難病例討論制度。2 份： 對(duì)住院30 天的患者，做大查房重點(diǎn)，核查有無評(píng)價(jià)記錄。對(duì)縮短平 均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施進(jìn)行逐一核查，落實(shí)各項(xiàng)措施。3 份：輸血管理制度，包括輸血前申請(qǐng)、備血情況、化驗(yàn)項(xiàng)目、申請(qǐng)單書寫 全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第 一季度的各種種討論病歷（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。4 份：檢查第一季度的各種討論病例（疑難、死亡、出院病歷討論記錄）。5 份：抽

10、查危重病人的上級(jí)查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書， 搶救記錄等。6 份：合理用藥，包括抗生素專項(xiàng)治理和用藥的情況分析及病情處置等。 7 份：談話制度方面。手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話制度，植入病例的談話，非手術(shù)病人 小時(shí)談話，患方簽字的及時(shí)性、特殊檢查、特殊治療前 的談話；病情危重告知；被授權(quán)于病案簽名的一致。第二季度討論病例（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。8 份：病程記錄方面。包括三級(jí)查房制度、病程記錄記載要求對(duì)檢查、 化驗(yàn)的分析并合理用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療 計(jì)劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會(huì)診及轉(zhuǎn)診記錄及時(shí)性、完整 性。門診患

11、兒醫(yī)治安全的討論。9 份：兒科醫(yī)療安全（不良事件）的管理。10 份：醫(yī)囑制度的再學(xué)習(xí)；第三季度病例討論。11 份：檢查首診負(fù)責(zé)制度落實(shí)情況與交接班制度落實(shí)情況。12 份：一年來醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績(jī)，改正缺點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)。5檔來為從網(wǎng)絡(luò)收集理word 本可編文檔來源為:從絡(luò)收整理 .word 本可編輯歡迎下載持五、定期召開質(zhì)管小組會(huì)議，及時(shí)反饋，總結(jié)。每次檢查后及時(shí)反饋科主任， 病歷檢查及時(shí)反饋書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問題以季度書面總結(jié)報(bào)院長(zhǎng)，并在每 季召開質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議反饋，在會(huì)上要求各位把科室存在問題提出大家討論， 提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)。第五分：科質(zhì)量安全管小組動(dòng)記錄科室質(zhì)量與

12、安全管理小組活動(dòng)記錄地點(diǎn)：參加人員（簽名）：主持者：記錄者：本次活動(dòng)的主要內(nèi)容：發(fā)現(xiàn)的問題：改進(jìn)目標(biāo)和措施：效果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄地點(diǎn)：參加人員（簽名）：主持者：記錄者：本次活動(dòng)的主要內(nèi)容：發(fā)現(xiàn)的問題：改進(jìn)目標(biāo)和措施：效果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄地點(diǎn)：參加人員（簽名）：主持者：記錄者：本次活動(dòng)的主要內(nèi)容：發(fā)現(xiàn)的問題：改進(jìn)目標(biāo)和措施：6檔來為從網(wǎng)絡(luò)收集理word 本可編文檔來源為:從絡(luò)收整理 .word 本可編輯歡迎下載持效果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、

13、反饋）：科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄地點(diǎn)：參加人員（簽名）：主持者：記錄者：本次活動(dòng)的主要內(nèi)容：發(fā)現(xiàn)的問題：改進(jìn)目標(biāo)和措施：效果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄地點(diǎn)：參加人員（簽名）：主持者：記錄者：本次活動(dòng)的主要內(nèi)容：發(fā)現(xiàn)的問題：改進(jìn)目標(biāo)和措施：效果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄地點(diǎn)：參加人員（簽名）：主持者：記錄者：本次活動(dòng)的主要內(nèi)容：發(fā)現(xiàn)的問題：改進(jìn)目標(biāo)和措施：效果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄地點(diǎn)：參加人員（簽名）：主持者：7

14、檔來為從網(wǎng)絡(luò)收集理word 本可編文檔來源為:從絡(luò)收整理 .word 本可編輯歡迎下載持記錄者：本次活動(dòng)的主要內(nèi)容：發(fā)現(xiàn)的問題：改進(jìn)目標(biāo)和措施：效果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄地點(diǎn)：參加人員（簽名）：主持者：記錄者：本次活動(dòng)的主要內(nèi)容：發(fā)現(xiàn)的問題：改進(jìn)目標(biāo)和措施：效果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄地點(diǎn)：參加人員（簽名）：主持者：記錄者：本次活動(dòng)的主要內(nèi)容：發(fā)現(xiàn)的問題：改進(jìn)目標(biāo)和措施：效果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄地點(diǎn)：參加人員（簽名）：主持者：記錄者：本次活動(dòng)的主要內(nèi)容：發(fā)現(xiàn)的問題：改進(jìn)目標(biāo)和措施：8檔來為從網(wǎng)絡(luò)收集理word 本可編文檔來源為:從絡(luò)收整理 .word 本可編輯歡迎下載持效果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)