重癥感染之困惑(概要)培訓(xùn)課件

1、重癥感染之困惑（概要）重癥感染之困惑（概要）重癥感染：無定義，死亡率高 (輕癥感染允許錯誤)可發(fā)生在所有內(nèi)外科前期處理失敗，患方期待高實際中困難重重：核心：真正病原體的尋找與治療期待多科室合作：個人的見解有限為什么要講2重癥感染之困惑（概要）重癥感染：無定義，死亡率高 (輕癥感染允許錯誤)為什么要微生物與人類比較The Epidemic of Antibiotic-Resistant Infections:A Call to Action for the Medical Community from the Infectious Diseases Society of America. Cli

2、nical Infectious Diseases 2008; 46:15564.不同微生物1數(shù)量重量 噸一代時間存在年數(shù)3重癥感染之困惑（概要）微生物與人類比較The Epidemic of AntibiIDSA 2008年的號召 一個耐藥菌公共政策人類從來沒有真正戰(zhàn)勝耐藥確實可行的辦法：持續(xù)研發(fā)新藥(投入大，越來越少)免疫調(diào)節(jié)疫苗診斷技術(shù)抗生素管理（多種方法，農(nóng)業(yè)，獸藥）國內(nèi)和國際的合作監(jiān)管Nobel prize winner Dr.Joshua LeaderbergThe future of humanity and microbes will likely evolve as epis

3、odes of our wits versus their genes.趕時間能否每次都成功？1.Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship。Clinical Infectious Diseases 2007; 44:15977.4重癥感染之困惑（概要）IDSA 2008年的號召

4、 一個耐藥菌公共政策人類從重癥感染困惑早期充分覆蓋治療1指南和現(xiàn)實沖突244耐藥的困惑期待多科室合作5病原體的分析與鑒定35重癥感染之困惑（概要）重癥感染困惑早期充分覆蓋治療1指南和現(xiàn)實沖突244耐藥的困早期抗生素治療不當增加危重病病死率早期充分覆蓋治療1 Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest. 1999 Feb;115(2):462-74.6重癥感染之困惑（概要）早期充分覆蓋治療1 I

5、nadequate antimicr只有在細菌結(jié)果出來之前使用抗生素才能降低病死率早期充分覆蓋治療2 Luna CM et al.Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest. 1997 Mar;111(3):676-85.7重癥感染之困惑（概要）只有在細菌結(jié)果出來之前使用抗生素才能降低病死率早期充分覆蓋治感染性休克：低血壓到有效抗生素：生存比例Anand Kumar,etc. Duration of hypotension before initiation of

6、 effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock.Crit Care Med,2006,34 (6):1589-1596.早期充分覆蓋治療3 8重癥感染之困惑（概要）感染性休克：低血壓到有效抗生素：生存比例Anand Kuma感染性休克指南：2004-2008-2012年指南強調(diào)了45分鐘-1小時內(nèi)：先血培養(yǎng)，然后靜脈抗生素貴在：“正確的抗生素” 早期充分覆蓋治療49重癥感染之困惑（概要）早期充分覆蓋治療49重癥感染之困惑（概要）病例1，骨科術(shù)后死亡，15

7、次血培養(yǎng)產(chǎn)氣腸桿菌早期很好治，死于晚期感染性休克10重癥感染之困惑（概要）病例1，骨科術(shù)后死亡，15次血培養(yǎng)產(chǎn)氣腸桿菌早期很好治，死于那么，用什么抗生素？指南教會了我們什么？11重癥感染之困惑（概要）11重癥感染之困惑（概要）真菌指南念珠菌指南MRSA指南多重耐藥菌指導(dǎo)意見結(jié)核指南（非結(jié)核分枝桿菌指南）SARS，甲流指南。指南和現(xiàn)實沖突112重癥感染之困惑（概要）真菌指南指南和現(xiàn)實沖突112重癥感染之困惑（概要）重點：在以下方面差別不大：不典型病例大量出現(xiàn)誘因：差不多臨床表現(xiàn)：典型的少了（多種治療的干擾）實驗室檢查：缺乏及時準確，難以跟上臨床影像學(xué)檢查：典型的少了指南和現(xiàn)實沖突2 13重癥感染

8、之困惑（概要）重點：在以下方面差別不大：不典型病例大量出現(xiàn)指南和現(xiàn)實沖突2007年中國ICU真菌指南誘因危重且復(fù)雜侵入性廣譜抗菌藥物常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾病類固醇激素與免疫抑制劑器官移植腫瘤化療/放療、HIV感染等導(dǎo)致患者免疫功能低下生存時間與住ICU的時間延長指南和現(xiàn)實沖突3誘因基本無參考價值別的病原體也如此14重癥感染之困惑（概要）2007年中國ICU真菌指南指南和現(xiàn)實沖突3誘因基本無參所有的vap是經(jīng)驗用藥，確定致病菌困難必須強制使用廣譜甚至聯(lián)合使用降階梯治療得到了廣泛認同所有的（12個）專家對ATS的指南說不，因為每個地方的細菌不一樣，耐藥也不一樣VAP的病原菌多

9、種，根據(jù)醫(yī)院、病房、病人種類International Conference for the Development of Consensus on the Diagnosis and Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia. Chest 2001;120;955-970指南和現(xiàn)實沖突4來自西班牙的討論15重癥感染之困惑（概要）所有的vap是經(jīng)驗用藥，確定致病菌困難Internation病例：女，56歲，急性間質(zhì)性肺炎，呼吸衰竭，原因？機械通氣，ECMO病原體? 符合大部分指南。各專家會診，各種方案！指南和現(xiàn)實沖突5現(xiàn)實病例16重癥感染之困惑（

10、概要）病例：女，56歲，急性間質(zhì)性肺炎，呼吸衰竭，原因？指南和現(xiàn)實重癥感染之困惑(概要)培訓(xùn)課件大型制藥公司的影響力指南的制定贊助會議，導(dǎo)致醫(yī)生的觀念變化舉例：MSSA使用何藥？頭孢唑啉？萬古霉素？斯沃？（宣傳過度，MSSA和MRSA混淆）CAP的MRSA可能？（過度宣傳，誤認為高發(fā)病率）除了呼吸科和急診科，誰會想到非典型病原體？（宣傳不夠，教育不夠，指南泛濫）指南和現(xiàn)實沖突718重癥感染之困惑（概要）指南和現(xiàn)實沖突718重癥感染之困惑（概要）細菌肺炎球菌、流感嗜血桿菌陽性菌：腸球、葡萄、鏈球菌傷寒桿菌腸桿菌非發(fā)酵菌厭氧菌：艱難梭菌支原體、衣原體、軍團菌結(jié)核分枝桿菌/非結(jié)核分支桿菌。病毒流感病

11、毒巨細胞病毒麻疹病毒狂犬病。真菌念珠菌曲霉菌卡氏肺孢子菌。寄生蟲螺旋體。病原體的多樣性和鑒定1 真菌19重癥感染之困惑（概要）細菌肺炎球菌、流感嗜血桿菌病毒流感病毒病原體的多樣性和鑒定難以培養(yǎng)和鑒定肺鏈、流感嗜血：體外死亡很快，4-6小時?？股貧缰гw、衣原體、軍團菌：無法培養(yǎng)病毒：難鑒定霉菌：生長過慢，缺明確證據(jù)，G? GM?卡氏肺孢子菌案例，腎病綜合征肺炎，確診卡肺（一年后醫(yī)院拒絕開展檢查，收費少。我院？）培養(yǎng)出來鑒定：抗酸陽性，非結(jié)核 病原體的多樣性和鑒定2 問題核心：就怕想不到！20重癥感染之困惑（概要）難以培養(yǎng)和鑒定病原體的多樣性和鑒定2 問題核心：就怕想不到人不是發(fā)明抗生素，而

12、是發(fā)現(xiàn)遺傳分析顯示：20億年前細菌產(chǎn)生 內(nèi)酰胺類 和內(nèi)酰胺酶耐藥性產(chǎn)生不依靠抗生素，但是存在選擇壓力限制抗生素目的不是阻止耐藥性，而是阻止耐藥的傳播（直到有辦法）抗生素效用：珍貴的、有限的耐藥的困惑1 The Epidemic of Antibiotic-Resistant Infections:A Call to Action for the Medical Community from the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2008; 46:15564.21重癥感染之困惑（概要）人不

13、是發(fā)明抗生素，而是發(fā)現(xiàn)耐藥的困惑1 The Epide耐藥的困惑2病例：血流感染，8次KPC，病人生存 4替加環(huán)素？22重癥感染之困惑（概要）耐藥的困惑2病例：血流感染，8次KPC，病人生存 4替加尋找病原體：感染科、放射科、藥劑科使用恰當?shù)目股胤桨福焊腥究啤⑺巹┛票苊饪股夭涣挤磻?yīng)：藥劑科開展科研：藥劑科、感染科期待多科室合作1體制困擾 藥劑科：深度不夠 放射科：個人設(shè)想！感染科：積極但缺人23重癥感染之困惑（概要）尋找病原體：感染科、放射科、藥劑科期待多科室合作1體制困男，74歲，腦梗塞，肺炎萬古霉素1.0q12h。腎功能良好，谷濃度61.08，腎衰輸血反應(yīng)后，發(fā)生肝衰竭，死亡，死因？（

14、戊肝？）期待多科室合作2病例1，萬古霉素谷濃度 24重癥感染之困惑（概要）男，74歲，腦梗塞，肺炎期待多科室合作2病例1，萬古霉素男，腎移植后，腹腔感染移植腎摘除，無尿每天血液濾過萬古霉素1.0qd，谷濃度120.58，不良反應(yīng)？（CVVH 0.5 qd -qod）期待多科室合作3病例2，萬古霉素谷濃度 25重癥感染之困惑（概要）男，腎移植后，腹腔感染期待多科室合作3病例2，萬古霉素谷藥學(xué)：老年病人的代謝危重病人體內(nèi)藥代學(xué)變化，影響分布容積期待多科室合作426重癥感染之困惑（概要）藥學(xué)：期待多科室合作426重癥感染之困惑（概要）期待多科室合作5IDSA 2007 抗生素管理指南文獻報道：發(fā)生難

15、辨梭狀芽孢桿菌爆發(fā)后，限制用藥，嚴格控制克林霉素使用，迅速停息了爆發(fā)審批權(quán)問題住院總審批：藥物使用率沒有降低干預(yù)小組審批：全部改善（合理、效果、費用）1.Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship。Clinical Infectious Diseases 2007; 44:15977.27重癥感染之困惑（概要）期待多科室合作5IDSA 2007 抗生素管理指南1.I藥學(xué)：老年病人的代謝危重病人體內(nèi)藥代學(xué)變化，影響分布容積抗生素聯(lián)用減少附加