重癥急性胰腺炎消化內(nèi)科課件

1、重癥急性胰腺炎的治療重癥急性胰腺炎消化內(nèi)科1重癥急性胰腺炎的治療重癥急性胰腺炎消化內(nèi)科1一 急性胰腺炎分類 輕型急性胰腺炎 重癥急性胰腺炎 急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有。APACHE評(píng)分8分。Bahhazar CT分級(jí)系統(tǒng)級(jí) 重癥急性胰腺炎消化內(nèi)科2一 急性胰腺炎分類 輕型急性胰腺炎 重癥急性胰腺炎消化內(nèi)二重癥急性胰腺炎分類 無臟器功能障礙者為 I級(jí);有臟器功能障礙者為級(jí) ; 其中72 h內(nèi)經(jīng)充分的液體復(fù)蘇，仍出現(xiàn) 臟哭功能障礙的級(jí)重癥急性胰腺炎患者屬于暴發(fā)性急性胰腺炎。 特點(diǎn): (1) 發(fā)展迅猛，呈進(jìn)行性發(fā)生肺、循環(huán)及腎等多器官功能障礙；

2、(2)早期出現(xiàn)難以糾正的低氧血癥； (3)腹腔室隔綜合征(ACS)發(fā)生率高； (4)后期胰腺感染等并發(fā)癥發(fā)生率高； (5)胰腺損害CT評(píng)分高； (6)為SAP中的特重型，預(yù)后差，早期死亡率高。 重癥急性胰腺炎消化內(nèi)科3二重癥急性胰腺炎分類 無臟器功能障礙者為 I級(jí);重癥急性胰腺三 重癥急性胰腺炎治療急性反應(yīng)期的處理; 局部并發(fā)癥的治療重癥急性胰腺炎消化內(nèi)科4三 重癥急性胰腺炎治療急性反應(yīng)期的處理; 重癥急性胰腺炎消化四急性反應(yīng)期的處理病因的治療膽源性急性胰腺炎：首先要行肝膽或（推薦）鑒別有無膽道梗阻病變凡伴有膽道梗阻者，一定要及時(shí)解除梗阻（24h 72h內(nèi)） ，首選取石及鼻膽管引流(ENBD)

3、 對(duì)于非手術(shù)治療不能奏效而又懷疑有膽道梗阻者可以做ERCP以明確膽道病因，同時(shí)置管引流。 重癥急性胰腺炎消化內(nèi)科5四急性反應(yīng)期的處理病因的治療重癥急性胰腺炎消化內(nèi)科5高血脂性急性胰腺炎：近年來明顯增多，因此人院時(shí)一定要詢問高血脂、脂肪肝和家族性高血脂病史，以及是否應(yīng)用可能升高血脂的藥物，需要早期監(jiān)測(cè)血脂。這類患者要限用脂肪乳劑，藥物治療可以采用小劑量低分子肝素和胰島素，主要是增加脂蛋白酶的活性，加速乳糜微粒的降解；快速降脂技術(shù)有血脂吸附和血漿置換。 酒精性急性胰腺炎：強(qiáng)調(diào)減少胰液分泌 、胃酸分泌、改善十二指腸酸化狀態(tài)；強(qiáng)調(diào)緩解 Oddi括約肌痙攣，改善胰液的引流狀態(tài)。 其他病因： 對(duì)于其他能發(fā)

4、現(xiàn)的病因，也要及時(shí)針對(duì)病因治療。 如高鈣性急性胰腺炎大多與甲狀旁腺功能亢進(jìn)有關(guān)，需要作降鈣治療和相應(yīng)的甲狀旁腺手術(shù)。 重癥急性胰腺炎消化內(nèi)科6高血脂性急性胰腺炎：重癥急性胰腺炎消化內(nèi)科6液體復(fù)蘇、維持水電解質(zhì)平衡 由于胰周及腹膜后大量滲造成血容量丟失和血液濃縮，以往認(rèn)為需大量補(bǔ)液(5ml/kg/h), 隨著對(duì)腹腔間隔室綜合征(ACS)認(rèn)識(shí)的深入,現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)可控制性液體復(fù)蘇 1 膠、晶比值：1:2, 減少組間隙液體潴留 2 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) CVP或 PWCP及HCT作指導(dǎo)進(jìn)行擴(kuò)容,擴(kuò)容速率控制：血液 動(dòng)力學(xué)紊亂逐漸糾正; 3 擴(kuò)容達(dá)標(biāo)：2項(xiàng)或以上指標(biāo) -HR20mmHg)導(dǎo)致多器官功能衰竭（包括心血管、

5、呼吸、腎和神經(jīng)系統(tǒng)損害）。病情復(fù)雜兇險(xiǎn)，處理棘手，死亡率高達(dá)66.7 1 機(jī)制:炎癥介質(zhì)大量釋放，第三間隙液體潴留，腸道功能障礙：機(jī)械性和麻痹性梗阻，液體復(fù)蘇; 2 病理作用: 胃腸道-粘膜缺血：脹氣和細(xì)菌移位;呼吸功能-高通氣阻力，肺順應(yīng)性下降，肺泡萎陷和血管外肺積水，低氧血癥及高碳酸血癥 ;心輸出量降低;腎功能-腎臟灌注壓降低，少尿，無尿;肝臟：肝動(dòng)脈、門靜脈和肝靜脈血流量均下降而導(dǎo)致肝功能異常;腦灌注壓：降低。 促炎細(xì)胞因子：釋放增加，作為MOF二次打擊加重因素 3 膀胱內(nèi)壓力：排空膀胱，經(jīng)導(dǎo)尿管注入50毫升無菌生理鹽水，測(cè)量尿管內(nèi)液平面至恥骨聯(lián)合的垂直距離。 4干預(yù)時(shí)機(jī)及策略：一旦出現(xiàn)

6、腹腔高壓，即應(yīng)當(dāng)開始干預(yù); 疏通腸道 負(fù)水平衡 血液濾過 外科干預(yù) 5分級(jí): 輕度10-20mmHg.可以代償，無須手術(shù)。 中度21-35mmHg.采取非手術(shù)治療，應(yīng)考慮外科干預(yù)。 重度35mmHg. 外科干預(yù)重癥急性胰腺炎消化內(nèi)科19腹腔間隔室綜合征的處理重癥急性胰腺炎消化內(nèi)科19急性呼吸窘迫綜合癥的治療1 臨床表現(xiàn): 呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫、頑固性低氧血癥，X線顯示雙肺彌漫性浸潤影，后期常并發(fā)多器官功能衰竭。ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）300mmHg；ARDS時(shí)PaO2/FiO2200mmHg2 常規(guī)治療: 適當(dāng)補(bǔ)液 每日入量應(yīng)限于2000ml以內(nèi)。膠體液的補(bǔ)充一般限

7、于血漿低蛋白者。在補(bǔ)充膠體液之后半小時(shí)或1小時(shí)，應(yīng)使用利尿劑以促使液體排出。 腎上腺皮質(zhì)激素 早期大量短程應(yīng)用。甲強(qiáng)龍80-160mg/d;地塞米松60-80mg/d，共3-5天3 機(jī)械通氣:最為重要的支持治療手段,常用壓力控制一同步間歇指令通氣（PC-SIMV）, 目前采用通氣新策略 1)肺保護(hù)策略:a棄用傳統(tǒng)的超生理大潮氣量（10-15ml/kg），應(yīng)用小潮氣量（5-8ml/kg）， 容許高碳酸血癥；b 加用適當(dāng)?shù)腜EEP保持肺泡的開放，讓萎陷的肺泡復(fù)原, 具體：先給3-5cmH2O PEEP，并逐步增加，直到PaO260mmHg、SO290%時(shí)的PEEP水平。 )延長吸氣時(shí)間策略：其方法

8、可以是吸氣時(shí)間或吸氣暫停時(shí)間延長，也可以增加呼吸氣時(shí)比直至反比通氣（常規(guī)通氣的吸呼氣時(shí)比通常為1:2-1:4 ） 重癥急性胰腺炎消化內(nèi)科20急性呼吸窘迫綜合癥的治療重癥急性胰腺炎消化內(nèi)科20胰性腦病的治療是AP常見的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率為735發(fā)病機(jī)制 腦組織出現(xiàn)脫髓鞘改變；局部組織耗氧量增加，氧自由基產(chǎn)生，最終導(dǎo)致腦細(xì)胞損傷死亡；細(xì)菌和真菌感染；營養(yǎng)缺乏（脂溶性VitA 和VitE 直接影響神經(jīng)代謝）臨床表現(xiàn) 呈多樣性，主要表現(xiàn)為精神神經(jīng)異常，定向障礙，精神混亂，伴有幻覺，妄想，躁狂等癥狀。藥物治療胰酶抑制劑：加貝酯、5-氟脲嘧啶、生長抑素抗炎癥介質(zhì): 皮質(zhì)激素、短期血液透析、TNF拮

9、抗劑、白細(xì)胞介素( IL-1) 拮抗劑、血小板激活因子受體拮抗劑。維生素B1補(bǔ)充：大劑量維生素B1100300mg/d可用于維生素缺乏引起的PE，特別是長期禁食。神經(jīng)營養(yǎng)藥及促進(jìn)細(xì)胞代謝藥： 腦活素、胞二磷膽堿、肌苷、輔酶A、能量合劑等對(duì)興奮型PE者，以鎮(zhèn)靜為主，首選安定，如出現(xiàn)狂燥性精神病癥狀者可加用安坦，氯丙嗪等，抑制型PE者，積極提高膠體滲透壓，降低顱內(nèi)壓為主，如白蛋白、新鮮血漿、甘露醇等，糾正低氧血癥。重癥急性胰腺炎消化內(nèi)科21胰性腦病的治療重癥急性胰腺炎消化內(nèi)科21重癥急性胰腺炎外科治療手術(shù)治療適應(yīng)征：無法排除其他威脅生命的急腹癥，如消化道穿孔等膽源性胰腺炎合并膽道梗阻或化膿性膽管炎

10、，應(yīng)盡早引流膽道，以去除病因，減緩病情發(fā)展。對(duì)膽囊結(jié)石而膽道梗阻不明顯者，應(yīng)當(dāng)在胰腺炎控制以后，做膽囊切除術(shù)，以免再發(fā)胰腺壞死組織感染、胰腺膿腫形成或假性胰腺囊腫感染是手術(shù)的絕對(duì)指征非手術(shù)治療過程中出現(xiàn)出血、穿孔、消化道梗阻等并發(fā)癥暴發(fā)性急性胰腺炎應(yīng)早期行腹腔和腹膜后引流術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī)：早期手術(shù)是指發(fā)病后2周內(nèi)者，而2周后手術(shù)為延期手術(shù)。目前多數(shù)支持延期手術(shù)，理由如下：2周內(nèi)屬于炎癥反應(yīng)期，病人全身狀況不穩(wěn)定，手術(shù)耐受性差；壞死與非壞死的胰腺組織，由于時(shí)間短、病理變化的界限尚未明確的分出，無法阻斷胰腺的自身消化和壞死的病程，術(shù)后殘余胰腺繼續(xù)壞死手術(shù)過程就增加了壞死的胰腺組織繼發(fā)感染的可能 在急性

11、期，治療重點(diǎn)放在糾正全身生理紊亂上，對(duì)病人進(jìn)行大力支持療法，抗感染、TPN、防治心肺并發(fā)癥，糾正水、電解質(zhì)平衡及酸、堿平衡，以度過全身反應(yīng)的劇烈期。 重癥急性胰腺炎消化內(nèi)科22重癥急性胰腺炎外科治療重癥急性胰腺炎消化內(nèi)科22五局部并發(fā)癥的治療原則 急性液體積聚：多會(huì)自行吸收，無需手術(shù)，也不必穿刺，使用中藥皮硝外敷可加速吸收，500 g皮硝裝在棉布袋內(nèi)作腹部大面積外敷，每天更換兩次。胰腺及胰周組織壞死：壞死感染 ，需作壞死組織清除術(shù)加局部灌洗引流；對(duì)無菌壞死原則上不作手術(shù)治療，但是癥狀明顯，加強(qiáng)治療無效者應(yīng)作手術(shù)處理；對(duì)于包裹性壞死感染，需要做壞死組織清除術(shù)加局部灌洗引流。急性胰腺假性囊腫：囊腫長徑 6 cm，無癥狀，不作處理，隨防觀察；若出現(xiàn)癥狀、或體積增大或繼發(fā)感染則需要手術(shù)引流或穿刺引流，如果穿刺引流不暢，則改行手術(shù)引流；囊腫大于6 cm，經(jīng)過3個(gè)月仍不吸收者，作內(nèi)引流術(shù)，術(shù)前可行 ERCP檢查，明確假性囊腫與主胰管的關(guān)系。對(duì)于因癥狀出現(xiàn)或體積增大，不能觀察到3個(gè)月的患者，作手術(shù)治療重癥急性胰腺炎消化內(nèi)科23五局部并發(fā)癥的治療原則 急性液體積聚：重癥急性胰腺炎消化內(nèi)急性胰腺假性囊腫：囊腫長徑 6 cm，無癥狀，不作處理，隨防觀察；若出現(xiàn)癥狀、或體積增大或繼發(fā)感染則需要手術(shù)引流或穿刺引流，如果穿刺引流不暢，則改行手術(shù)引流；囊腫大