重癥急性胰腺炎消化內科課件

1、重癥急性胰腺炎的治療重癥急性胰腺炎消化內科1重癥急性胰腺炎的治療重癥急性胰腺炎消化內科1一 急性胰腺炎分類 輕型急性胰腺炎 重癥急性胰腺炎 急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有。APACHE評分8分。Bahhazar CT分級系統(tǒng)級 重癥急性胰腺炎消化內科2一 急性胰腺炎分類 輕型急性胰腺炎 重癥急性胰腺炎消化內二重癥急性胰腺炎分類 無臟器功能障礙者為 I級;有臟器功能障礙者為級 ; 其中72 h內經(jīng)充分的液體復蘇，仍出現(xiàn) 臟哭功能障礙的級重癥急性胰腺炎患者屬于暴發(fā)性急性胰腺炎。 特點: (1) 發(fā)展迅猛，呈進行性發(fā)生肺、循環(huán)及腎等多器官功能障礙；

2、(2)早期出現(xiàn)難以糾正的低氧血癥； (3)腹腔室隔綜合征(ACS)發(fā)生率高； (4)后期胰腺感染等并發(fā)癥發(fā)生率高； (5)胰腺損害CT評分高； (6)為SAP中的特重型，預后差，早期死亡率高。 重癥急性胰腺炎消化內科3二重癥急性胰腺炎分類 無臟器功能障礙者為 I級;重癥急性胰腺三 重癥急性胰腺炎治療急性反應期的處理; 局部并發(fā)癥的治療重癥急性胰腺炎消化內科4三 重癥急性胰腺炎治療急性反應期的處理; 重癥急性胰腺炎消化四急性反應期的處理病因的治療膽源性急性胰腺炎：首先要行肝膽或（推薦）鑒別有無膽道梗阻病變凡伴有膽道梗阻者，一定要及時解除梗阻（24h 72h內） ，首選取石及鼻膽管引流(ENBD)

3、 對于非手術治療不能奏效而又懷疑有膽道梗阻者可以做ERCP以明確膽道病因，同時置管引流。 重癥急性胰腺炎消化內科5四急性反應期的處理病因的治療重癥急性胰腺炎消化內科5高血脂性急性胰腺炎：近年來明顯增多，因此人院時一定要詢問高血脂、脂肪肝和家族性高血脂病史，以及是否應用可能升高血脂的藥物，需要早期監(jiān)測血脂。這類患者要限用脂肪乳劑，藥物治療可以采用小劑量低分子肝素和胰島素，主要是增加脂蛋白酶的活性，加速乳糜微粒的降解；快速降脂技術有血脂吸附和血漿置換。 酒精性急性胰腺炎：強調減少胰液分泌 、胃酸分泌、改善十二指腸酸化狀態(tài)；強調緩解 Oddi括約肌痙攣，改善胰液的引流狀態(tài)。 其他病因： 對于其他能發(fā)

4、現(xiàn)的病因，也要及時針對病因治療。 如高鈣性急性胰腺炎大多與甲狀旁腺功能亢進有關，需要作降鈣治療和相應的甲狀旁腺手術。 重癥急性胰腺炎消化內科6高血脂性急性胰腺炎：重癥急性胰腺炎消化內科6液體復蘇、維持水電解質平衡 由于胰周及腹膜后大量滲造成血容量丟失和血液濃縮，以往認為需大量補液(5ml/kg/h), 隨著對腹腔間隔室綜合征(ACS)認識的深入,現(xiàn)在強調可控制性液體復蘇 1 膠、晶比值：1:2, 減少組間隙液體潴留 2 動態(tài)監(jiān)測 CVP或 PWCP及HCT作指導進行擴容,擴容速率控制：血液 動力學紊亂逐漸糾正; 3 擴容達標：2項或以上指標 -HR20mmHg)導致多器官功能衰竭（包括心血管、

5、呼吸、腎和神經(jīng)系統(tǒng)損害）。病情復雜兇險，處理棘手，死亡率高達66.7 1 機制:炎癥介質大量釋放，第三間隙液體潴留，腸道功能障礙：機械性和麻痹性梗阻，液體復蘇; 2 病理作用: 胃腸道-粘膜缺血：脹氣和細菌移位;呼吸功能-高通氣阻力，肺順應性下降，肺泡萎陷和血管外肺積水，低氧血癥及高碳酸血癥 ;心輸出量降低;腎功能-腎臟灌注壓降低，少尿，無尿;肝臟：肝動脈、門靜脈和肝靜脈血流量均下降而導致肝功能異常;腦灌注壓：降低。 促炎細胞因子：釋放增加，作為MOF二次打擊加重因素 3 膀胱內壓力：排空膀胱，經(jīng)導尿管注入50毫升無菌生理鹽水，測量尿管內液平面至恥骨聯(lián)合的垂直距離。 4干預時機及策略：一旦出現(xiàn)

6、腹腔高壓，即應當開始干預; 疏通腸道 負水平衡 血液濾過 外科干預 5分級: 輕度10-20mmHg.可以代償，無須手術。 中度21-35mmHg.采取非手術治療，應考慮外科干預。 重度35mmHg. 外科干預重癥急性胰腺炎消化內科19腹腔間隔室綜合征的處理重癥急性胰腺炎消化內科19急性呼吸窘迫綜合癥的治療1 臨床表現(xiàn): 呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫、頑固性低氧血癥，X線顯示雙肺彌漫性浸潤影，后期常并發(fā)多器官功能衰竭。ALI時動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）300mmHg；ARDS時PaO2/FiO2200mmHg2 常規(guī)治療: 適當補液 每日入量應限于2000ml以內。膠體液的補充一般限

7、于血漿低蛋白者。在補充膠體液之后半小時或1小時，應使用利尿劑以促使液體排出。 腎上腺皮質激素 早期大量短程應用。甲強龍80-160mg/d;地塞米松60-80mg/d，共3-5天3 機械通氣:最為重要的支持治療手段,常用壓力控制一同步間歇指令通氣（PC-SIMV）, 目前采用通氣新策略 1)肺保護策略:a棄用傳統(tǒng)的超生理大潮氣量（10-15ml/kg），應用小潮氣量（5-8ml/kg）， 容許高碳酸血癥；b 加用適當?shù)腜EEP保持肺泡的開放，讓萎陷的肺泡復原, 具體：先給3-5cmH2O PEEP，并逐步增加，直到PaO260mmHg、SO290%時的PEEP水平。 )延長吸氣時間策略：其方法

8、可以是吸氣時間或吸氣暫停時間延長，也可以增加呼吸氣時比直至反比通氣（常規(guī)通氣的吸呼氣時比通常為1:2-1:4 ） 重癥急性胰腺炎消化內科20急性呼吸窘迫綜合癥的治療重癥急性胰腺炎消化內科20胰性腦病的治療是AP常見的并發(fā)癥之一，文獻報道發(fā)病率為735發(fā)病機制 腦組織出現(xiàn)脫髓鞘改變；局部組織耗氧量增加，氧自由基產(chǎn)生，最終導致腦細胞損傷死亡；細菌和真菌感染；營養(yǎng)缺乏（脂溶性VitA 和VitE 直接影響神經(jīng)代謝）臨床表現(xiàn) 呈多樣性，主要表現(xiàn)為精神神經(jīng)異常，定向障礙，精神混亂，伴有幻覺，妄想，躁狂等癥狀。藥物治療胰酶抑制劑：加貝酯、5-氟脲嘧啶、生長抑素抗炎癥介質: 皮質激素、短期血液透析、TNF拮

9、抗劑、白細胞介素( IL-1) 拮抗劑、血小板激活因子受體拮抗劑。維生素B1補充：大劑量維生素B1100300mg/d可用于維生素缺乏引起的PE，特別是長期禁食。神經(jīng)營養(yǎng)藥及促進細胞代謝藥： 腦活素、胞二磷膽堿、肌苷、輔酶A、能量合劑等對興奮型PE者，以鎮(zhèn)靜為主，首選安定，如出現(xiàn)狂燥性精神病癥狀者可加用安坦，氯丙嗪等，抑制型PE者，積極提高膠體滲透壓，降低顱內壓為主，如白蛋白、新鮮血漿、甘露醇等，糾正低氧血癥。重癥急性胰腺炎消化內科21胰性腦病的治療重癥急性胰腺炎消化內科21重癥急性胰腺炎外科治療手術治療適應征：無法排除其他威脅生命的急腹癥，如消化道穿孔等膽源性胰腺炎合并膽道梗阻或化膿性膽管炎

10、，應盡早引流膽道，以去除病因，減緩病情發(fā)展。對膽囊結石而膽道梗阻不明顯者，應當在胰腺炎控制以后，做膽囊切除術，以免再發(fā)胰腺壞死組織感染、胰腺膿腫形成或假性胰腺囊腫感染是手術的絕對指征非手術治療過程中出現(xiàn)出血、穿孔、消化道梗阻等并發(fā)癥暴發(fā)性急性胰腺炎應早期行腹腔和腹膜后引流術。手術時機：早期手術是指發(fā)病后2周內者，而2周后手術為延期手術。目前多數(shù)支持延期手術，理由如下：2周內屬于炎癥反應期，病人全身狀況不穩(wěn)定，手術耐受性差；壞死與非壞死的胰腺組織，由于時間短、病理變化的界限尚未明確的分出，無法阻斷胰腺的自身消化和壞死的病程，術后殘余胰腺繼續(xù)壞死手術過程就增加了壞死的胰腺組織繼發(fā)感染的可能 在急性

11、期，治療重點放在糾正全身生理紊亂上，對病人進行大力支持療法，抗感染、TPN、防治心肺并發(fā)癥，糾正水、電解質平衡及酸、堿平衡，以度過全身反應的劇烈期。 重癥急性胰腺炎消化內科22重癥急性胰腺炎外科治療重癥急性胰腺炎消化內科22五局部并發(fā)癥的治療原則 急性液體積聚：多會自行吸收，無需手術，也不必穿刺，使用中藥皮硝外敷可加速吸收，500 g皮硝裝在棉布袋內作腹部大面積外敷，每天更換兩次。胰腺及胰周組織壞死：壞死感染 ，需作壞死組織清除術加局部灌洗引流；對無菌壞死原則上不作手術治療，但是癥狀明顯，加強治療無效者應作手術處理；對于包裹性壞死感染，需要做壞死組織清除術加局部灌洗引流。急性胰腺假性囊腫：囊腫長徑 6 cm，無癥狀，不作處理，隨防觀察；若出現(xiàn)癥狀、或體積增大或繼發(fā)感染則需要手術引流或穿刺引流，如果穿刺引流不暢，則改行手術引流；囊腫大于6 cm，經(jīng)過3個月仍不吸收者，作內引流術，術前可行 ERCP檢查，明確假性囊腫與主胰管的關系。對于因癥狀出現(xiàn)或體積增大，不能觀察到3個月的患者，作手術治療重癥急性胰腺炎消化內科23五局部并發(fā)癥的治療原則 急性液體積聚：重癥急性胰腺炎消化內急性胰腺假性囊腫：囊腫長徑 6 cm，無癥狀，不作處理，隨防觀察；若出現(xiàn)癥狀、或體積增大或繼發(fā)感染則需要手術引流或穿刺引流，如果穿刺引流不暢，則改行手術引流；囊腫大